SURAT KESEDIAAN MENJADI CI LAPANGAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………

TTL :…………………………………

Alamat :…………………………………

Jabatan :…………………………………

Instansi Kerja :…………………………………

Dengan ini menyatakan, BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA sebagai CI Lapangan pada Praktek Klinik
Keperawatan Dasar mahasiswa semester IV Program Studi S1 Keperawatan STIKES Mitra Adiguna
Palembang Tahun Akademik 2020/2021.

Palembang,……………..20

Yang menyatakan