ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny.K DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI IGD RSU EMANUEL KLAMPOK

BANJARNEGARA

Nama Mahasiswa : Elsa Dian Widyati

NIM : P1337420217039

Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2020

Tanda Tangan :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. K
b. Umur : 63 tahun
c. Jenis kelamin : Wanita
d. Alamat : Mandiraja
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. J
b. Umur : 65 tahun
c. Alamat : Mandiraja
d. Hub. Denga Pasien : kakak pasien
3. Pengkajian Primer
a. Airway : Tidak ada sumbatan
b. Breathing :
- RR : 20x/menit
- Irama pernapasan tidak teratur
- Bunyi napas vesikuler
 - Menggunakan otot bantu napas
c. Circulation
- TD : 230/111 mmHg.
- HR : 62/menit.
- Akral dingin
4. Keluhan utama
Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba pingsan
5. Keluhan Tambahan
Keluarga pasien mengatakan pasien beberapa hari yang lalu mengeluh pusing.
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pukul 11.15 dengan kondisi lemah dan tidak sadarkan diri
7. Riwayat Alergi Obat
Tidak memiliki alergi obat
8. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 16 Februari 2020
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 12.1 L 14 – 18 g/dL
Leukosit 6.33 4.8 – 10.8 ribu/mm3
Eritrosit 3.83 L 4.7 – 6.1 juta/mm3
Hematokrit 35.5 L 42 – 52 %
MCV 87.2 79.0 – 99.0 fl
MCH 29.5 27.0 – 31.0 pg
MCHC 33.4 33.0 – 37.0 g/dl
RDW 41.2 35 – 47 fl
Trombosit 287 150 – 450 ribu ribu/mm3
9.0 – 13.0
PDW 9.1 15.0 – 25.0 fl
P-LCR 15.0 7.2 – 11.1 %
MPV 8.8 50 – 70 fl
Neutrofil Segmen 69.4 2–4 %
% 0L 0–1 %
Eosinofil% 3.3 25 – 40 %
Basofil% 0.6 2–8 %
Limfosit% 23.6 %
Monosit% 3.1 82 – 115
KIMIA KLINIK 0.8 – 1.3 mg/dl
Glukosa Sewaktu 187 H 70-140 mg/dl
Creatinin Darah 0.76

- Pemeriksaan CT Scan
Hasil CT scan kepala : Abnormal
Mengalami perdarahan sebanyak 8,00 cc
Terdapat di tekanan intrakranial kiri
- Pemeriksaan EKG
 Normal sinus rhythm
Right bundle branch block
Twave abnormality, consider lateral ischemia
Abnormal EKG
9. Terapi
- Inf. Nacl 0,9 % 20 tpm
- Inj. Citicholin 2 x 500 mg
- Inj. Furosemid 1 x 1 amp
- Inj. Sedacum 1 x 1 amp
- Inj. Manitol 4 x 125 mg
- Inj. Clonidine 3 x 1 amp
- Inj. Amplodipine 1 x 10 mg

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : keluarga mengatakan pasien hipertensi Risiko
tiba-tiba pingsan Ketidakefektifan
DO : Pasien mengalami penurunan Perfusi Jaringan
kesadaran perifer
GCS : 5 (Apatis) E2 M2 V1
TD : 230/111 mmHg.
N : 62x/menit.
RR : 20x/menit.
S : 36,5ᵒC
DS : - Penurunan kesadaran Resiko aspirasi
DO : Pasien tampak tak sadarkan diri
dan susah bernapas
RR : 20x/menit
Nasal kanul 8lt
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipertensi
2. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Neurologi (1400) :
diharapkan suplai aliran darah ke otak lancar, 1. Monitor tingkat kesadaran
sesuai dengan kriteria hasil : 2. Monitor TTV : suhu, tekanan
Perfusi Jaringan Serebral (0406) : darah, denyut nadi, dan respirasi
Indikator Skala 3. Monitor respon terhadap obat
Awal Tujuan 4. Hindari kegiatan yang
Tekanan darah sistolik 2 4
Tekanan darah 2 4 menyebabkan tekanan
diastolik intrakranial.
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
Monitor Tekanan Intrakranial
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
(TIK) (2590) :
normal
1. Jelaskan pada pasien
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
tindakan yang akan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
dilakukan.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
2. Bantu pasien untuk
berkemih
Indikator Skala
Awal Tujuan 3. Kolaborasi dengan dokter
Kognisi terganggu 2 4 dalam pemberian obat
Penurunan tingkat 2 4
kesadaran 4. Monitor TTV
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
 5. Tidak terganggu
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Pernapasan (3350)
diharapkan tidak terjadi aspirasi, sesuai 1. Kaji keadaan umum dan TTV
dengan kriteria hasil : pasien
Status Pernapasan : Ventilasi (1004) : 2. Monitor kecepatan, irama,
Indikator Skala kedalaman dan kesulitan
Awal Tujuan bernafas
Frekuensi pernapasan 3 4
Irama pernapasan 3 4 3. Monitor suara nafas tambahan
Kepatenan jalan napas 3 4 4. Berikan bantuan terapi nafas
Keterangan :
jika diperlukan (misalnya
1. Sangat menyimpang dari rentang
nebulizer)
normal.
2. Banyak menyimpak dari rentang Terapi oksigen (3320)
normal. 1.    Bersihkan jalan nafas dari
3. Cukup menyimpang dari rentang sekret
normal. 2.    Pertahankan jalan nafas tetap
4. Sedikit menyimpang dari rentang efektif
normal. 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
5. Tidak menyimpang dari rentang 4.    Monitor aliran oksigen, kanul
normal. oksigen dan sistem humidifier
5.    Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian
oksigen
6.    Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi
7.    Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
E. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal Waktu Dx Implementasi Respon Paraf

Minggu, 16 - Pasien tidak
Februari sadar
2020 1. Memonitor TTV - TD : 230/111
2. Memonitor kesadaran mmHg.
11.16 I, II 3. Melakukan pemasangan - N : 62x/menit.
nasal kanul 8lt - RR : 20x/menit.
4. Mengukur GDS - S : 36,5ᵒC
- GCS 5 E2 M2 V1
- GDS : 140mg/dl
- Pasien tidak
kooperatif
1. Melakukan pendekatan
- Keluarga pasien
yang tenang dan keluarga
11.25 I, II tampak paham
untuk menenani pasien
- Irama nafas
2. Memonitor pernapasan
tidak teratur
- R : 20x/menit
- Pasien masih
1. Menjelaskan kepada
belum sadar
pasien serta keluarga
- Keluarga pasrah
mengenai program yang
dengan keadan
akan dilakukan yaitu CT
pasien
11.40 I Scan dan foto thorax
- TD : 246/115
2. Mengukur TTV
mmHg
3. Kolaborasi dengan dokter
- N : 60x/menit
pemberian Furosemid 1
- R : 18x/menit
ampul
- SpO2 : 99%
- Pasien masih
belum sadar
- Keadaan apatis
1. Kolaborasi pemberian GCS 5 E2 M2 V1
injeksi sedacum 1 x 1
- Keluarga
ampul
11.50 I, II tampak cemas
2. Mengukur TTV
- TD : 238/120
3. Mengukur keadaan umum
mmHg
4. Memasang NGT
- N : 65x/menit
- R : 20x/menit

12.00 I, II 1. Berkolaborasi pemberian - Pasien masih

obat : Inj. Clonidine 3 x 1 belum sadarkan
amp diri
2. Mengukur TTV - TD :
3. Memasang ET 219/123mmHg
- N : 68x/menit
 - R : 20 x/menit
- SpO2 : 99%
- Pasien masih
belum sadar
- TD : 187/98
- Mengukur kesadaran
mmHg
- Kolaborasi pemberian
12.10 I, II - N : 74x/menit
obat amlodipine 1x10mg
- R : 18x/menit
- Mengukur TTV
- Kesadaran
apatis
GCS 5 E2 M2 V1
- Pasien masih
belum sadar
- Tidak ada suara
- Monitor suara napas napas tambahan
12.20 I, II tambahan - TD : 178/89
- Monitor TTV mmHg
- N : 76x/menit
- R : 18x/menit
- SpO2 : 98 %

F. Evaluasi

Hari/tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf

Jam
Minggu, 16 I S:-
Februari O : Pasien belum sadar masih dalam pengaruh obat
2020 - TD : 178/89mmHg
12.20 WIB - Nadi: 76x/menit.
- RR: 18x/menit
- SpO2 : 98%
- Kesadaran apatis
GCS 5 E2 M2 V1
A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Tekanan darah 2 4 3
sistolik
Tekanan darah 2 4 3
diastolik
 Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Indikator Skala
Awal Tujua Akhir
n
Penurunan 3 4 3
Tingkat
Kesadaran
Kognisi 3 4 3
terganggu
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kesadaran
- Monitor TTV
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat.
Minggu, 16 II S:-
Februari O : Pasien masih belum sadarkan diri.
2020 - TD : 178/89mmHg
12.20 WIB - Nadi: 76x/menit.
- RR: 18x/menit
- SpO2 : 98%
- Kesadaran apatis
GCS 5 E2 M2 V1
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Frekuensi 2 4 3
pernapasan
Irama pernapasan 2 4 3
Kepatenan jalan 2 4 2
napas
Keterangan :
1. Sangat menyimpang dari rentang normal.
2. Banyak menyimpang dari rentang normal.
3. Cukup menyimpang dari rentang normal.
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal.
5. Tidak menyimpang dari rentang normal.
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
- Monitor TTV
- Monitor status pernapasan