YAYASAN AL-HIDAYAH

LEMBAGA PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN AL-HIDAYAH

Jl. Ruwan RT. III Kel. Timbau Kec. Tenggarong Kab. Kutai Kartanegara
Kalimantan Timur Telp. (0541) 665653 Kode Pos : 75511

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Hp :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menitipkan anak saya :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat :

Untuk mengikuti pelajaran tatap muka di Pondok Pesantren Al-Hidayah Tenggarong dan siap
memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. Membawa hasil Rapid Test / Antigen Terbaru.

2. Bersedia TIDAK menjeguk/membesuk Santri selama kondisi Covid-19 belum stabil.
3. Mentaati aturan Ponpes yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …………….
Pada :……………..

Materai 10.000

_______________ _______________
Wali Santri Santri