SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Novi Prayatiningsih, S.Pd NIP. 19871112 202012 2 008
2. Tempat / Tgl. Lahir : Lombok Tengah / 12 November 1987
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Ahli Pertama - III/a
Status Kepegawaian : CPNS
7. Jabatan Struktural / : GURU IPA
Jenis Kepegawaian : CPNS Daerah
8. Badan Instansi, Dep / Lemb : UPT Dikpora Pelayanan Paud dan Dikdas Kec. Pujut
9. Masa kerja Golongan 00 Th 00 Bln masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 00 Thn / 00 Bln
10. Digaji menurut PP.No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.2,063.520,- mulai 1 Desember 2020
11. Alamat / tempat tinggal : Bererong, Desa Nyerot, Kec.Jonggat, Kab.Loteng
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ......................................................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiunan janda Rp. ......................................................................................... sebulan
c. Kawin sah dengan -

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan sebulan
No Kelahiran Pekerjaan Ket.
Tanggungan Perkawinan
(Umur)
1 2 3 4 5 6 7

1. - - - - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pujut, 13 Januari 2021

Mengetahui
Plt. Kepala SMPN 12 Satu Atap Pujut Yang Menerangkan;

( H. LALU RIDWAN, S.Pd ) (NOVI PRAYATININGSIH, S.Pd)

NIP. 19621231 198203 1 251 NIP. 19871112 202012 2 008
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (a k) da n ANAK TIRI (a t), ANAK ANGKAT (aa) yang ma sih me nja di tanggungan, belum mempunyai pe ke rjaa n se ndiri dan
ma suk dal am daftar gaj i.
Dia ngkat
Ti dak
Ta nggal me nurut :
Stat us me nda pat:
me ninggalnya a . Putusa n
Ana k Belum Berse kola 1. Bea si swa/
No. Ta nggal / pengadi lan
N a m a ( ak ) Perna h h/ Kuliah darma Nama Aya h Nama Ibu
Urut La hir diceraika nnya b . Hukum
( at ) Ka win pada si swa
Aya h/ Ibu a dopsi bagi
( aa ) 2. Ikata n
(2) keturunan
dina s
ti onghoa.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak) dan ANAK T IRI (at ), ANAK ANGKAT (aa ) ya ng ma sih me nja di t anggungan, teta pi tidak ma suk dalam da fta r gaji .
Stat us
Ti dak me nda pat:
Ana k Belum Berse kola h/
No.U Ta nggal 3. Bea si swa/ Beke rja ata u ti dak
N a m a ( ak ) Perna h Kuliah Kete ranga n
rut La hir darma si swa bekrja
( at ) Ka win pada
4. Ikata n di na s
( aa )
1 2 3 4 5 6 7 8 9

- - - - - - - - -

1 . Supa ya dilam pirka n sali na n surat keputusa n Pe nga dila n Ne geri yang tela h di sahkan.
2 . Hanya dii si a nak di lahi rka n da ri i ste ri/ suami yang te lah meninggal dunia ata u berc erai .