LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS Ca
Mammae

DI RUANG Mawar RS Doldam

DARI TANGGAL 25 April 2021 SAMPAI TANGGAL 28 April 2021

Oleh:

Nama : Laili Muthia Ghina

NIM : 1140970120016

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKPER KESDAM VI/TANJUNGPURA
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

No. Register
Tgl. MRS
Ruang/Kelas

I. IDENTITAS
1) Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Ny. K Nama : Tn. J
Umur :49 tahun Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
A g ama :Islam A g ama :Islam
Pendidikan :S1 Pekerjaan :PNS
Pekerjaan :PNS A l a mat : Kayu Manis
Gol. Darah :B Hubungan dengan Klien : Suami
A l a mat : Kayu Manis

II. KELUHAN UTAMA

2) Keluhan Utama Saat MRS

Suami Px mengatakan bahwa px stress dan takut memikirkan operasi
pengangkatan payudara yang akan dijalaninya

3) Keluhan Utama Saat Pengkajian

Px mengatakan takut, kurang percaya diri/malu serta tidak siap dengan stigma
yang timbul di masyarakat tentang operasi yang akan dijalaninya

III. DIAGNOSA MEDIS

Ca Mammae

IV. RIWAYAT KESEHATAN

4) Riwayat Penyakit Sekarang
Ca mammae

5) Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak ada

6) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada
V. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Px nampak bersedih dan murung
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya ), Apakah pola
komunikasinya (lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (
ya), Apakah komunikasi klien jelas ( tdk ), Apakah klien menggunakan bahasa
isyarat ( tdk ). Apakah tipe kepribadian klien (tertutup )?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
Kurang optimal

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat
di RS ? selama di rawat di rumah sakit frekuensi px menangis berangsur-
angsur berkurang

e. Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih) ? Apakah emosinya
sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya ) ?

1. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon?(suami dan
anak) Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien ? (suami dan anak)
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (pasif )? Kegiatan sosial apa yang
selama ini diikuti oleh klien ? (Komunitas kanker)

2. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi)
 VI. Keadaan Umum Pasien

1) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

- Tekanan Darah (TD) : 130/90 mmHg
- Nadi 60x/menit
- Suhu 37,40C
- Respiratory Rate (RR) : 24x/menit
- TB : 165
- BB : 50
- Kesadaran :Compormentis GCS= 15 (E4,Y5,M6)
- Penampilan : Px terlihat bersih

a. Kepala
Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan dan
kulit kepala tidak mengalami bekas luka
b. Leher
Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerak leher terkordinasi
tanpa gangguan
c. Dada, paru, dan jantung
Pada saat inspeksi klien terlihat sesak nafas, pada saat dilakukan
perkusi suara ronkhi, suara jantung normal
d. Abdomen
Tampak bersih dan tidak ada luka atau nyeri
e. Konjungtifa
Anemis
VII. Tabel Analisis Data Px dengan diagnosa keperawatan Harga Diri
Rendah Situasional

NO DX DATA ETIOLOGI MASALAH

D.0087 DS : Perubahan Ditandai dengan
Px mengatakan pada citra Px mengatakan
kurang percaya tubuh, kurang percaya
diri jika harus perubahan diri jika harus
menjalani operasi peran sosial menjalani operasi
pengangkatan dan perilaku pengangkatan
payudara tidak konsisten payudara
Px mengatakan dengan nilai Px mengatakan
malu jika malu jika
nantinya ada nantinya ada
perubahan pada perubahan pada
bentuk tubuhnya bentuk tubuhnya
Px mengatakan Px mengatakan
tidak siap tidak siap
menghadapi menghadapi
stigma di stigma di
masyarakat masyarakat
Px mengatakan Px mengatakan
belum siap jika belum siap jika
nantinya akan nantinya akan
dikucilkan di dikucilkan di
masyarakat masyarakat

DO : TTV
TTV TD : 130/90
TD : 130/90 S: 37,4
S: 37,4 RR : 24x/menit
RR : 24x/menit N : 60x/menit
N : 60x/menit Kesadaran
Kesadaran :Compormentis
:Compormentis GCS= 15
GCS= 15 (E4,Y5,M6)
(E4,Y5,M6) Px terlihat sedih,
Px terlihat sedih, lesu,tatapannya
lesu,tatapannya sayu dan sesekali
sayu dan sesekali menangis
menangis.
Diagnosa : Harga diri rendah situsasional berhubungan dengan Perubahan pada citra
tubuh, perubahan peran sosial dan perilaku tidak konsisten dengan nilai yang ditandai
dengan Px merasa kurang percaya diri, malu, terlihat sedih, lesu,tatapannya sayu dan
sesekali menangis

VIII. Tabel Intervensi Px dengan diagnosa keperawatan Harga Diri

Rendah Situasional

NO DX HARI/TANGGAL/JAM TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL
D.0087 1. Minggu, 25 April 1.Penanggulangan 1. Tunjukkan
2021 pukul 09.00 Gangguan Citra rasa percaya diri
Tubuh terhadap
Kriteria hasil : kemampuan
Adaptasi terhadap pasien dalam
ketunandayaan menghadapi
fisik : respon situasi baru yang
adaptif px berhubungan
terhadap dengan
tantangan gangguan citra
fungsional akibat tubuh
ketunandayaan
fisik

2. Senin, 26 April 2.Penanggulangan 2. Dorong pasien

2021 pukul 10.00 situasi stress mengindentifikasi
Kriteria hasil : kekuatan dirinya
Resolusi berduka : serta ajarkan
penyesuaian keterampilan
dengan perilaku yang
kehilangan aktual positif melalui
atau kehilangan bermain peran
yang akan terjadi dan diskusi

3. Selasa, 27 April 3.Penanggulangan 3. Buat

2021 pukul 14.00 Gangguan statement
Identitas diri posisitif terhadap
Kriteria hasil : pasien serta
Penyesuaian dukung pasien
Psikososial : untuk menerima
perubahan hidup; tantangan baru
respon psikososial
 adaptiv individu
terhadap
perubahan
bermakna dalam
hidup.
Menunjukkan
penilaian pribadi
tentang harga diri

4. Rabu, 28 April 4.Penanggulangan 4. Monitor

2021 pukul 09.00 harga diri rendah frekuensi
Kriteria hasil : komunikasi
Komunikasi verbal pasien
terbuka, yang negative
mengungkapkan serta kaji alasan-
penerimaan diri, alasan untuk
menunjukkan mengkritik atau
penilaian pribadi menyalahkan dri
tentang harga diri, sendiri.
dan mengatakan
optimisme
terhadap masa
depan.
IX. Tabel Implementasi Px dengan diagnosa keperawatan Harga Diri
Rendah

NO DX HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI TTD

PERAWAT
D.0087 1. Minggu, 25 April 1. Menunjukkan
2021 pukul 09.00 rasa percaya diri
terhadap
kemampuan
pasien dalam
menghadapi
situasi baru yang
berhubungan
dengan gangguan
citra tubuh

2. Senin, 26 April 2. Mendorong

2021 pukul 10.00 pasien
mengindentifikasi
kekuatan dirinya
serta
mengajarkan
keterampilan
perilaku yang
positif melalui
bermain peran
dan diskusi

3. Selasa, 27 April 3. Membuat

2021 pukul 14.00 statement posisitif
terhadap pasien
serta mendukung
pasien untuk
menerima
tantangan baru

4. Rabu, 28 April 4. Memonitor

 2021 pukul 09.00 frekuensi
komunikasi verbal
pasien yang
negative serta
mengkaji alasan-
alasan untuk
mengkritik atau
menyalahkan dri
sendiri.

X. Tabel Evaluasi Px dengan diagnosa keperawatan Harga Diri

Rendah

NO DX HARI/TANGGAL/JAM CATATAN TTD

PERKEMBANGAN PERAWAT
D.0087 1. Minggu, 25 April DS :
2021 pukul 09.00 Px mengatakan
sedikit demi sedikit
sudah mulai bisa
menerima
perubahan yang
terjadi pada tubuh
namun masih
merasa malu dan
sedih.
DO :
Pasien masih
terlihat sedih, lesu
dan murung. Cara
komunikasi pasien
terlihat hati-hati,
lambat dan
sesekali
mengabaikan
pertanyaan
perawat
A : Masalah
sebagian teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan
2. Senin, 26 April DS :
2021 pukul 10.00 Px mengatakan
masih belum siap
menjalani operasi
yang mana berarti
dia kehilangan
anggota tubuh
pasien merasa
takut akan
dikucilkan di
masyarakat.
DO :
Pasien masih
terlihat bingung
dan bimbang
dengan
rekomendasi
dokter tentang
operasi
pengangkatan
payudara, pasien
sesekali terlihat
menggenggam
kedua tangan
dengan erat, fokus
mata tidak stabil,
dan menunduk
ketika diajak
berkomunikasi.
Namun setelah
mendengar
penjelasan
perawat pasien
mulai sedikit
tenang

A : Masalah
sebagian teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

3. Selasa, 27 April DS :
2021 pukul 14.00 Px mengatakan
mulai memahami
 jika perubahan
bermakna yang
dialaminya dalam
hidup pasti terselip
sebuah hikmah
yang mana
nantinya akan
membuat hidup
nya lebih bersinar.
DO :
Pasien terlihat
lebih fokus ketika
diajak
berkomunikasi,
ekspresi pasien
sudah mulai
terlihat menerima
keadaan, dan
sudah mulai
terbuka dengan
perawat
A : Masalah
sebagian teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

4. Rabu, 28 April DS :
2021 pukul 09.00 Px mengatakan
jika akan
menyetujui
rekomendasi
dokter untuk
operasi
pengangkatan
payudara
walaupun nantinya
akan timbul stigma
di masyarakat tapi
pasien
mengatakan jika
dia masih memiliki
keluarga yang
mencintainya dan
itu sudah lebih dari
cukup untuk
menjadi alasan
pasien menjalani
hidup. Rasa aman,
nyaman, dimiliki,
dicintai dan diakui
oleh keluarga
membuat pasien
percaya bahwa
pasien masih
memiliki
sekumpulan orang
yang menghormati
dan
menghargainya.
DO :
Pasien terlihat
lebih ceria dan
bergairah dalam
menjalani hidup
pasien juga terlihat
antusias ketika
perawat mengajak
berkomunikasi.
Terkadang pasien
juga terlihat
memegang pundak
dan tangan
perawat ketika
berkomunikasi
yang mana
merupakan bentuk
ungkapan rasa
percaya dan
terimakasih
kepada perawat.
A : Masalah
teratasi

P : Intervensi
dihentikan