H.

PATHWAY
Bakteri Salmonella Typhi masuk ke saluran
gastrointestinal (melalui makanan & minuman yang
terkontaminasi)

Terjadi infeksi pada saluran pencernaan

Anoreksia, mual muntah Diserap usus halus

Ketidakseimbangan Melalui pembuluh limfe

Nutrisi : kurang dari masuk ke dalam
kebutuhan tubuh pembuluh darah

Basil yang tidak dihancurkan Masuk ke organ-organ

berkembang biak di hati dan tubuh terutama di hati
limfa akan membesar dan limfa

Hepatomegali
Masuk kembali ke
dalam aliran darah
(endotoksin)
Lase plake peyer
(Bakterimia) dan
menyebar ke seluruh
Erosi tubuh

Terjadi kerusakan sel

Nyeri Akut

Pelepasan zat pirogen

Hipertermia Mempengaruhi pusat

Termoregulasi
I. FOKUS PENGKAJIAN
A. Keadaan umum dan tingkat kesadaran meliputi : compos mentis, somnolen, sopor,
dan koma
B. Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi : Nadi, pernafasan, dan suhu
C. Pemeriksaan fisik :
1. Kepala meliputi : bentuk, warna rambut, kebersihan, dan keluhan yang dialami
2. Mata meliputi : penglihatan, bentuk pupil, sklera, dan konjungtiva
3. Hidun meliputi : bentuk, cuping hidung, dan reflek bersin
4. Mulut meliputi : mukosa bibir, warna bibir, kebersihan lidah, indera pengecap,
reflek menelan, dan bau mulut
5. Telinga meliputi : kebersihan lubang telinga, dan pendengaran
6. Thorax, jantung, dan paru meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi
7. Abdomen meliputi : Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, dan Palpasi
8. Ekstremitas atas dan bawah meliputi : pergerakan, kekuatan otot, koordinasi gerak,
dan capilary refill time
9. Kulit meliputi : warna, tekstur, dan turgor kulit

J. MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00132)
3. Hipertermia berhubungan dengan sepsis (00007)

K. DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan sepsis (00007)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00132)
3. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan diet kurang (00002)
 L. FOKUS RENCANA INTERVENSI
NO DX NOC NIC
1 Hipertermia berhubungan - Termoregulasi (0800) - Perawatan Demam (374
dengan sepsis (00007) O : Memonitor suhu tub
Indikator awal akhir
080015 Kenyamanan - Keterangan : Memonitor TTV
suhu 1=Sangat berat N : Memberikan kom
080019 Hipertermia 2=Berat kepada pasien
080003 Sakit kepala 3=Sedang E : Mengajarkan kelu
080004 Sakit otot
4=Ringan pasien kompres yang ben
5=Tidak ada C : Berikan antipiretik
2 Nyeri akut berhubungan - Tingkat Nyeri (2102) - Manajemen Nyeri (140

Indikator denganakhir
awal agens cedera biologis O : Kaji nyeri secara
210201 Nyeri yang di (00132) - Keterangan komperhensif
laporkan 1=Sangat berat : Memonitor TTV
210206 Ekspresi nyeri
2=Berat N : Tingkatkan istirahat
wajah
3=Sedang E : Ajarkan pasien te
210212 Tekanan darah
4=Ringan relaksasi nafas dalam
210214 Berkeringat
5=Tidak ada C : Berikan analgesik u
mengurangi nyeri
3 Ketidakseimbangan Nutrisi : - Status Nutrisi (1004) - Manajemen Nutrisi (11

Indikator Kurang dari kebutuhan tubuh

awal akhir O : Monitor asupan mak
100402 Asupan makanan - Keterangan pasien
100403 Energi 1=Sangat terganggu N : Melakukan peraw
100411 Hidrasi
2=Banyak terganggu mulut ( Oral Hygiene )
3=Cukup terganggu E : Anjurkan keluarga pa
4=Sedikit terganggu untuk membawa mak
5=Tidak terganggu favorit pasien yang sesua
C : Kolaborasikan de
ahli gizi untuk meme
kebutuhan gizi pasien