Skenario :

Dokter memperkernalkan diri : Selamat pagi pak/buk. Perkenalkan saya dr. Annisa yang jaga di Poli hari ini.
Anamnesis
1. Data Diri Pasien Nama : Margareth Patricia
Umur : 22 th
Pekerjaan : Pegawai Bank
Alamat : Jl. Rusunawa Purus, Kota Padang
2. Keluhan utama pasien Batuk
Onset 3 minggu
Berdahak Berdahak
Konsistensinya Kental
Warnanya Kuning Kehijauan
Sesak Ada
Demam Tinggi, menggigil, tidak ada keringat malam

Nyeri dada Ada namun sulit ditunjuk

3 Riwayat Penyakit Sekarang
Apakah keluhan ini pertama kali dirasakan Keluhan pertama kali
atau sebelumnya pernah mengalami keluhan
serupa?

Apakah mengganggu aktivitas dan ringan Mengganggu aktivitas, saat istirahat sedikit membaik
saat istirahat ?

Apakah ada penurunan nafsu makan dan Nafsu makan sedikit karena pahit, tidak ada penurunan
penurunan berat badan ? berat badan

Apakah batuknya disertai darah atau ada Tidak ada batuk disertai darah dan batuk darah
batuk darah ?

Apakah ada Riwayat infeksi saluran nafas 3 bulan yang lalu sakit gigi berlubang dan belum diobati
atau infeksi gigi sebelumnya ?

“Etiologi”
 Host : infeksi gigi sebelumnya
 Agent :
 Enviroment : rumah padat penduduk dengan sanitasi buruk

Apakah ada Riwayat batuk-batuk lama, dan Tidak ada

pengobatan 6 bulan ?
Apakah ada keluarga atau kerabat yang Tidak ada
mengeluhkan keluhan serupa di rumah ?
BAK Normal

BAB Normal
Apakah ada keluhan lainnya yang belum disampaikan ?
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah sedang menjalani pengobatan rutin Tidak ada
dan minum obat rutin?
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah terdapat riwayat keluarga dengan Tidak ada
keluhan yang sama?
6. Alergi
Apakah ada riwayat bersin-bersin pada pagi Tidak ada
hari, sesak nafas atau mengi-mengi pada saat
terkena debu / cuaca dingin ?

Apakah ada alergi obat ? Tidak ada

7. Riwayat Kebiasaan
Merokok, minum alkohol dan NAPZA ? Merokok 2 bungkus per hari sejak usia 18 tahun
8. Pemeriksaan Fisik Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Ku : Tampak Sakit Sedang Mata : Konjungtiva anemi (-), Sklera Ikterik (-)
Kesadaran : CMC Mulut : Mukoasa bibir basah
TD : 130/80 Hidung : Nafas cuping hidung
Nadi : 80 Thoraks :
RR : 24 Inspeksi : tidak simetris, dada kanan tertinggal, nafas
T : 38,7° C cepat, perubahan posisi kearah yang sakit
BB : 56 Palpasi : Fremitus meningkat pada sisi yang sakit ( kanan )
TB :165 Perkusi : Redup pada sisi yang sakit ( kanan )
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Ronki basah di
dada medial kanan
Cor : dalam batas normal
Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), BU (+), hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik
9. Pemeriksaan Penunjang Hb : 13 g/dL
HT : 37 %
Leukosit : 15.000
Trombosit : 269.000
Ro Thoraks : Tampak gambaran infiltrate di lobus medial
kanan / tampak konsolidasi in homogen pada lapangan
tengah paru
10. Diagnosis Pneumonia Lobaris Kanan
11. DD TB Paru
PPOK
Bronkhitis Akut
Bronkhitis Kronis Eksaserbasi Akut
12. Resep Pilihan Antibiotik :
Azitromycin
Erytromycin 500 mg 4 kali sehari 8-10 hari

13. Edukasi Prognosis

Apakah ada yang ingin ditanyakan atau yang kurang jelas?