FORM CHECK LIST

KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS

DALAM NEGERI TAHUN 2021

Tanda √ jika
No Dokumen dokumen
lengkap

1 Formulir pendaftaran/Biodata diri

2 KTP

3 Kartu Keluarga

4 Transkrip nilai terakhir

5 Surat keterangan aktif kuliah/rencana studi semester 5

6 Surat Keterangan dari Pengurus Masjid Terdekat

Surat Keterangan Penghasilan Rata-rata Orang tua yang ditandatangani oleh
7
Kelurahan setempat atau slip gaji tiga bulan terakhir
8 Surat Rekomendasi Tokoh Masyarakat

9 Surat pernyataan

10 Esai dengan tema “Kontibusiku sebagai generasi zakat”

Keterangan
1. Seluruh dokumen poin 1 – 10 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file :
Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan BCB 2021
2. Seluruh dokumen wajib disusun terurut
3. Dokumen asli harap disimpan untuk diverifikasi saat wawancara
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS
PERGURUAN TINGGAI DALAM NEGERI (BCB PTDN)
TAHUN 2021

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap : Nicky Arwita

NIK : 1276026804010006

Panggilan : Nicky

Jenis Kelamin : P

Agama : Islam

Kota/Kabupaten lahir : Lubuk Pakam, Kabupaten Deli Serdang

Tanggal lahir : 28 April 2001

Alamat lengkap (KTP) : JL.GN.Lauser Blok B No.179 Lk.IV Kel. Tanjung Marulak.
Kec. Rambutan. Kota Tebing Tinggi, Sumatera Utara
Alamat domisili : Blang Pulo, Lhoksemawe Aceh Utara

Golongan darah : O

Kampus : Universitas Malikussaleh

Jurusan/program studi : Teknik Kimia

Fakultas : Teknik

NIM : 190140091

IPK :

Kategori (pilih salah satu) : 1. BCB Studentpreneur Muda

2. BCB Aktivis Muda
3. BCB Teladan Muda
4. BCB PTNU
Nomor HP : 082367277323

Email : nicky.190140091@mhs.unimal.ac.id

Facebook : Nicky Arwita

Twitter : -

Instagram : Nicky Arwita

B. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional

Keterangan : isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti

C. PRESTASI SELAMA KULIAH

Prestasi Peringkat Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasiona
l

Keterangan : isi sebanyak prestasi yang Anda capai

D. DATA KELUARGA

Ayah
Nama ayah : Legiman
NIK : 1276021505740001
Tempat tanggal lahir : Lubuk Pakam/15 Mei 1974
Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas/Tukang becak
Usia : 47
Pendidikan terkahir : SMA
No HP : 085297908140
Penghasilan pokok per : Rp. 1.500.000 ( satu juta, lima ratus ribu Rupiah)
bulan
Penghasilan di luar : -
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungna kepala : 3 anak dan 1 istri

keluarga

Kesehatan ayah : Sehat

Ibu
Nama Ibu : Sukawati Gea

NIK 1276024903790001

Tempat tanggal lahir : Nias/09 Maret 1979

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Usia : 42

Pendidikan terkahir : SMA

Penghasilan pokok per : -

bulan
Penghasilan di luar : -
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungan kepala : -

keluarga

Kesehatan ibu : Sehat

Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal)

Nama Wali : -

Tempat tanggal lahir : -

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan : -

Usia : -

Pendidikan terkahir : -

Penghasilan pokok per : -

bulan
Penghasilan di luar : -
pengahasilan pokok per
bulan
Jumlah tanggungan kepala : -
keluarga
Kesehatan Wali : -

E. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS

Petunjuk : (lingkari atau centang yang sesuai)

Status kepemilikan rumah a. Milik sendiri
b. Sewa tahunan
c. Sewa bulanan
d. Bebas sewa
e. Rumah dinas
Tahun perolehan rumah

Kualitas rumah a. Layak huni

b. Setengah layak huni
c. Tidak layak huni

Luas tanah …… m2

Mandi, Cuci, dan Kakus a. Kepemilikan sendiri di dalam rumah

b. Kepemilikan sendiri di luar rumah
c. Berbagi dengan yang lain
Sumber air a. Air sumur
b. Air PDAM
c. Tidak ada
Daya listrik a. Tidak ada
b. 450 kWh
c. 900 kWh
d. 1.300 kWh
e. >1.300 kWh
Harta tidaj bergerak a. Sawah
b. Lading
c. Kolam
d. Tanah
e. Tidak ada
Kendaraan bermotor yang a. Motor, merek
dimiliki dan merek b. Mobil, merek
c. Tidak punya

Status kepemilikan a. Sewa

kendaraaan b. Warisan
c. HIbah
d. Hasil beli
F. DATA PENGHASILAN SELAIN KELUARGA
NamaSaudara kandung : -

Penghasilan yang : Rp 0
disumbangkan oleh saudara
kandung
Nama Saudara lain : -
(Paman/Bibi)
Pengahasilan yang : Rp 0
disumbangkan oleh saudara
lain (Paman/Bibi)

G. PENGELUARAN KELUARGA
Kebutuhan hidup (makan) : Rp 0

Kebutuhan rumah tangga : Rp 0

(sabun, detergen, dll)
Tanggungan pendidikan : Rp 0

Tanggungan kesehatan : Rp 0

Bayar telepon : Rp 0

Rata-rata pembayaran listrik : Rp 0

per bulan ( selama 3 bulan
terakhir)
Lainnya…. : Rp 0

H. PERNYATAAN

Apakah anda Perokok?

a. Ya
b. Tidak

Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa dari instansi/pihak lain?
a. Ya
b. Tidak

Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang
tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya
b. Tidak
I. FOTO RUMAH PENDAFTAR BEASISWA

Tampak depan Tampak belakang/samping

Ruang tamu Ruang keluarga

Dapur Kamar mandi

Kendaraan Alat Elektronik/Handphone