No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI
KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL RAHASIA

..\..\..\AMP PRESENTASI 14 JULI RSUD NGAWI\PENGKAJIAN

KASUS gabung.ppt
1. PENYEBAB KEMATIAN

Selang waktu Extended Kode

terjadinya masalah Wiggles ICD
sampai kematian worth* 10**
Hari Jam Kategori
1. KEMATIAN 0-6 HARI (& lahir
mati)..\..\Presentasi
Fasilitator\3Orientasi\klasifikasi kematian
neonatal.ppt
A. Penyebab utama bayi
………
………………………………. …… ……….. …….
………
…………………………………… …….. ……….. …….
B. Penyebab lain bayi : .
………………………………. …… ……… ……….. …….
C. Penyebab utama ibu : ..\..\..\AMP
PRESENTA
………………………………. …….
SI 14 JULI
RSUD
…… ………
NGAWI\PE
NGKAJIAN
KASUS
maternal.ppt
D. Penyebab lain ibu
…… ………
………………………………….. …….
E. Kondisi bayi lainnya
……………………………………. …… ……… ……….. …….
2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS
1.Penyebab langsung
a. …………………………………… …… ……… ……. …….
Penyebab antara
b. …………………………………… …… …… …… ……
c. ………………………………… …… …….. ……. …….
Penyebab dasar
d.…………………………………… …….. ……. ……. …….
2.Kondisi lain yang berkontribusi ……
namun tdak berhubungan dengan 1a-d ……… ……….. …………. ……

Hal 1 dari 3 Ringkasan Pengkaji 24 Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

…………………………………………… ……… ............ …………. ……..

* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .
**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.
2. PERINGKAT PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN
(ADA TIDAKNYA PERAWATAN YANG SUB OPTIMAL)

Peringkat Tingkat perawatan sub-optimal/sub-standar

0 Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal .........
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai
1 .........
standar tidak akan membuat perubahan terhadap outcome
Terdapat perawatan sub-optimal - tatalaksana yang sesuai standar
2 MUNGKIN dapat membuat perbedaan outcome (kemungkinan ..........
kematian dapat dihindari)
Terdapat perawatan sub-optimal - tatalaksana yang sesuai standar
3 ..........
akan memberikan perbedaan outcome

3. APAKAH BIlA KEMATIAN PERINATAL-/NEONATAL DAPAT DIHINDARI/

TIDAK DAPAT DIHINDARI
Tuliskan penjelasanyan anda:an alasannya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

43. KOMENTAR, SARAN DAN REKOMENDASI ..\..\..\PENGKAJIAN KASUS

rekom.ppt

Untuk menentukan tindak lanjut dan intervensi (beri nomer peringkat 1-3 untuk tiap
rekomendasi yang ditulis (1) Esensial (2) Kondisional (3) Situasional)
Target Intervensi Intervensi Intervensi
Rekomendasi Advokasi / Pembelajaran Manajemen
sosialisasi (Learning
iIntervention)
Individu petugas
kesehatan
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Pemerintah

Hal 2 dari 3 Ringkasan Pengkaji 24 Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Daerah
Masyarakat

Lainnya
…………………
……

5. DAFTAR PENGKAJI
Tanggal ......................................

Pegkaji Nama Tanda tangan

1.

2.
3.
4.
5.
6.

Hal 3 dari 3 Ringkasan Pengkaji 24 Mei 2010 RAHASIA