No Pertanyaan Skala Skor

Ya Tidak Tidak Dik Keterangan

etahui
1 Apakah ada laporan ef 1 0 0 1
ek samping obat yang
serupa?
2 Apakah efek samping 2 -1 0 2
obat terjadi setelah pe
mberian obat yang dic
urigai?
3 Apakah efek samping 1 0 0 1
obat membaik setelah
obat dihentikan atau o
bat antagonis khusus d
iberikan?
4 Apakah efek samping 2 -1 0 0
obat terjadi berulang s
etelah obat diberikan
Kembali?
5 Apakah ada alternatif -1 2 0 2
penyebab yang dapat
menjelaskan kemungk
inan terjadinya efek sa
mping obat?
6 Apakah efek samping -1 1 0 0
obat muncul kembali
ketika placebo diberik
an?
7 Apakah obat yang dic 1 0 0 0
urigai terdeteksi di dal
am darah atau cairan t
ubuh lainnya dengan k
onsentrasi yang toksi
k?
8 Apakah efek samping 1 0 0 0
obat bertambah parah
ketika dosis obat ditin
gkatkan atau bertamba
h ringan ketika obat di
turunkan dosisya?
9 Apakah pasien pernah 1 0 0 0
mengalamai efek sam
ping obat yang sama a
tau dengan obat yang
mirip sebelumnya?
10 Apakah efek samping 1 0 0 0
obat dapat dikonfirma
si dengan bukti yang o
byektif?
Total 4