SKALA NARANJO

SOAL 1 es mual, muntah, diare, kram otot

Obat yang diduga Efek samping
metformin Mual, muntah, diare, kram otot
Amlodipine Mual, Ruam, gatal, bengkak
HCT Bingung, pusing, lemas

METFORMIN
NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa 1 0 0
yang serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien 2 -1 0
minum obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat 1 0 0
dihentikan ?
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang -1 2 0
dapat menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika -1 1 0
placebo diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek 1 0 0
samping obat yang sama atau dengan obat
yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen 1 0 0
bukti
Total skor 3 0 0
TOTAL SKOR : 3- Possible (Kemungkinan terjadi ROM)
AMLODIPIN

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum obat 2 -1 0
?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat diberikan 2 -1 0
kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efeknsamping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 3 (POSSIBLE)

HCT

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 3 (POSSIBLE)

SOAL 2 mengalami palpitasi, keringat dingin, berdebar-debar, tremor

Nama obat Efek samping

Salbutamol Tremor, palpitasi, Berdebar, gemetar, nyeri dada, batuk
berdahak
Meptin tab Mulut kering, pusing, sakit kepala
Bromheksin Mual, muntah, diare, nyeri perut

SALBUTAMOL

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
 obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
Total skor : 3 (POSSIBLE)

MEPTIN

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 3 (POSSIBLE)

BROMHEKSIN

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 0
SOAL 3 mual, muntah, ruam, pusing, kadar digoksin lebih dari ambang batas (3ng/ml)

obat Efek samping

digoksin Mual.muntah, nyeri abdomen, pusing
amiodaron Mual,muntah

DIGOKSIN

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 4 Probable (Kemungkinan Besar terjadi ROM)

AMIODARON

NO Pertanyaan SKALA
 ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 3 Possible (Kemungkinan terjadi ROM)

SOAL 4 keluahan : mual, muntah, sgpt/sgot meningkat 3x normal. Inh dihentikan keluhan
hilang, digunakan lagi timbul kembali

obat Efek samping

INH Kesemutan, peningkatan sgot/sgpt, ggn fungsi hati
rifampisin Eksresi urin bewarna merah, ggn fungsi hari, ggn GI
Etambutol Pandangan kabur- kebutaan, buta warna, ggn penglihatan
Pirazinamid Ggn GI, ggn fungsi hati, gout artritis
INH

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 7 Probable (Kemungkinan Besar terjadi ROM)

RIFAMPISIN

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 3 Possible (Kemungkinan terjadi ROM)

ETHAMBUTOL

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 3 Possible (Kemungkinan terjadi ROM)

PIRAZINAMID

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 3 Possible (Kemungkinan terjadi ROM)
SOAL 5 keluhan jaundice, kekuningan di seluruh tubuh, nyeri ulu hati dan mual muntah.
Dicurigai efek dari ketokonazol shg diturunkan dosisnya.

Obat Efek samping

Zidavudin Mual muntah
lamivudin Mual, muntah, diare, peningkatan enzim hati dan amylase serum
tenofovir
ketokonazol Mual muntah, ggn hati, sakit kepala

KETOKONAZOLE

NO Pertanyaan SKALA
ya tidak Tidak tahu
1 Apakah ada laporan efek samping serupa yang 1 0 0
serius ?
2 Apakah es obat terjadi setelah pasien minum 2 -1 0
obat ?
3 Apakah es membaik setelah obat dihentikan ? 1 0 0
4 Apakah es terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan kemungkinan es?
6 Apakah es muncul kembali ketika placebo -1 1 0
diberikan
7 Apakah obat terdeteksi kadarnya? 1 0 0
8 Apakah es bertambah parah ketika dosis 1 1 0
ditingkatkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
10 Apakah es dapat dikonfirmasi dengen bukti 1 0 0
TOTAL SKOR : 5 Probable (Kemungkinan Besar terjadi ROM)