ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DIABETES MELLITUS

Disusun oleh :

1. Indah Ayu Septya Ningrum (1903031)

2. Lilis Haryanti (1903033)
3. Lisa Amalia (1903035)
4. Maharani Shalma Rosalina (1903037)
5. Mei Noviyanti (1903038)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG

TAHUN AJARAN 2020/ 2021
 KASUS 4

Seorang laki – laki berusia 55 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan
diagnosa medis DM. Pasien mengeluh lemas, diaforesis (+), shifhting dullness (+),
vomitus (+), nausea (+), letargi (+), GDS 300 mg/dl. Tekanan darah 180/100 mmHg,
Nadi 100 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu tubuh 38 0C. Penurunan BB dari 4 bulan
sebelumnya 70 kg sekarang menjadi 50 kg. Kaki terdapat ulkus dengan panjang 4
cm terdapat slough dan teraba panas di sekitar luka. Pemeriksaan EKG terdapat ST
elevasi pada lead II. Nilai Hb 9,0 gr%; Kolesterol total 220 mg/dl; Leukosit
12.000/mmk; trombosit 100.000/mmk.

1. Pengkajian

1.1 Data Fokus

Data Objektif Data Subjektif

- GDS 300 mg/dl - Pasien mengeluh lemas, diaforesis (+),

vomitus (+), nausea (+), letargi (+)
- Tekanan darah 180/100 mmHg
- Pasien mengatakan berat badan
- Nadi 100 x/menit mengalami penurunan sejak 4 bulan
- RR 24 x/menit sebelumnya dai 70 kg dan sekarang
menjadi 50 kg
- Suhu tubuh 38 0C

- Kaki terdapat ulkus dengan panjang 4

cm terdapat slough dan teraba panas di
sekitar luka

- Pemeriksaan EKG terdapat ST elevasi

pada lead II. Nilai Hb 9,0 gr%

- Nilai Hb 9,0 gr%

- Kolesterol total 220 mg/dl

Leukosit 12.000/mmk

- Trombosit 100.000/mmk.

- Terdapat shifting dullness saat

dilakukan perkusi
1.2 Analisis Data

Hari/Tgl/Jam Problem Etiologi Tanda & Gejala

Minggu, 27 Gangguan Perubahan - Kaki terdapat

Agustus 2017 integritas kulit dan sirkulasi, ulkus dengan
pukul 16.00 jaringan perubahan panjang 4 cm
hormonal terdapat slough dan
teraba panas di
sekitar luka

- Pemeriksaan
EKG terdapat ST
elevasi pada lead II

- Nilai Hb 9,0 gr%

- Kolesterol total
220 mg/dl

- Leukosit
12.000/mmk

- Trombosit
100.000/mmk.

Minggu, 27 Ketidakstabilan Gangguan toleransi - Pasien merasa

Agustus 2017 kadar glukosa kadar gula darah lemas
pukul 16.10 darah
- Pasien mengalami
letargi (penurunan
kesadaran)

- GDS 300 mg/dl

- Tekanan darah
180/100 mmHg

Minggu, 27 Nausea Gangguan - Pasien mengeluh

Agustus 2017 biokimiawi mual
pukul 16.15
- Pasien merasa
ingin muntah
 - Pasien mengalami
diaforesis

2. Diagnosa Keperawatan

- Gangguan integritas kulit jaringan dan jaringan berhubungan dengan erubahan

sirkulasi, perubahan hormonal dibuktikan dengan kaki pasien terdapat ulkus dengan
panjang 4 cm, terdapat slough dan teraba panas di sekitar luka, dari pemeriksaan EKG
terdapat ST elevasi pada lead II, nilai Hb 9,0 gr%, kolesterol total 220 mg/dl, leukosit
12.000/mmk, trombosit 100.000/mmk.

- Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan toleransi kadar

gula darah dibuktikan dengan pasien merasa lemas, pasien mengalami letargi
(penurunan kesadaran), didapatkan GDS 300 mg/dl, tekanan darah 180/100 mmHg

- Nausea berhubungan dengan gangguan biokimiawi dibuktikan dengan pasien

mengeluh mual & muntah, serta mengalami diaforesis

3. Tujuan dan kriteria hasil (Luaran keperawatan)

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan

Minggu, 27 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan selama

Agustus jaringan dan jaringan 5x24 jam (T) diharapkan gangguan
2017 pukul berhubungan dengan erubahan integritas kulit dan jaringan (S)
menurun (M,A) :
18.00 sirkulasi, perubahan hormonal
dibuktikan dengan kaki pasien Integritas kulit dan jaringan
terdapat ulkus dengan panjang meningkat dengan kriteria hasil :
4 cm, terdapat slough dan
teraba panas di sekitar luka, - Perfusi jaringan meningkat (5)
dari pemeriksaan EKG terdapat - Kerusakan jaringan menurun(5)
ST elevasi pada lead II, nilai
Hb 9,0 gr%, kolesterol total - Kerusakan lapisan kulit menurun
220 mg/dl, leukosit (5)
12.000/mmk, trombosit
100.000/mmk. - Suhu kulit membaik (5)

Penyembuhan luka meningkat

dengan kriteria hasil :

- Penyatuan kulit meningkat (5)

- Penyatuan tepi kulit meningkat (5)

- Bau tidak sedap pada luka

 menurun (5)

- Infeksi menurun (5)

Minggu, 27 Ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan tindakan selama

Agustus darah berhubungan dengan 5x24 jam (T) diharapkan keletihan
2017 pukul gangguan toleransi kadar gula (S) menurun (M,A) :
18.10 darah dibuktikan dengan pasien Kestabilan kadar glukosa darah
merasa lemas, pasien meningkat dengan kriteria hasil :
mengalami letargi (penurunan
- Tingkat kesadaran meningkat (5)
kesadaran), didapatkan GDS
300 mg/dl, tekanan darah - Lelah/lesu menurun (5)
180/100 mmHg
- Berkeringat menurun (5)
- Kadar glukosa dalam darah
membaik (5)
- Kadar glukosa dalam urin
meningkat (5)

Minggu, 27 Nausea berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan selama

Agustus gangguan biokimiawi 5x24 jam (T) diharapkan nausea (S)
2017 pukul dibuktikan dengan pasien menurun (M,A) :
18.15 mengeluh mual & muntah,
Tingkat nausea menurun dengan
serta mengalami diaforesis
kriteria hasil :

- Perasaan ingin muntah menurun

(5)

- Diaforesis menurun (5)

Kontrol mual muntah meningkat

dengan kriteria hasil :

- Kemampuan mengenali gejala

meningkat (5)

- Kemampuan mengenali
penyebab/pemicu meningkat (5)

- Kemampuan untuk melakukan

tindakan untuk mengontrol mual
/muntah meningkat (5)

-Penggunaan obat antiemeteik

menurun (5)
 4. Intervensi Keperawatan

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

m keperawatan

Minggu,30 Gangguan intergritas Setelah dilakukan Perawatan intergritas

agustus 2018 jaringan berhubungan tindakan selama 5x24 jam kulit
Pukul 18.37 dengan perubahan (T) diharapkan gangguan
integritas kulit dan Observasi :
WIB sirkulasi,perubahan
jaringan (S) menurun
hormonal dibuktikan (M,A) : - Identifikasi
dengan kaki pasien penyebab
terdapat ulkus dengan Integritas kulit dan
gangguan
panjang 4 cm,terdapat jaringan meningkat
intergritas kulit
slough dan teraba dengan kriteria hasil :
(missal,perubaha
panas disekitar luka m
- Perfusi jaringan
dan pemeriksaan EKG sirkulasi,perubaha
meningkat (5)
terdapat 57 elevasi n status
pada lead ll,nilai - Kerusakan nutrisi,penurunan,
Hb,9,0 gr%, kolestrol jaringan kelembaban,suhu
total 220 menurun(5) lingkungan
mg/dl,leukosit ekstrem,penuruna
12.000/mmk,trombosit - Kerusakan lapisan
n mobilitas).
100.000 /mmk. kulit menurun (5)
Terapeutik:
- Suhu kulit
membaik (5) - Gunakan produk
berbahan
Penyembuhan luka
potrolium atau
meningkat dengan kriteria
minyak pada kulit
hasil :
kering.
- Penyatuan kulit
- Gunakan produk
meningkat (5)
berbahan
- Penyatuan tepi ringan /alami
kulit meningkat hipoalergik pada
(5) kulit sensitif.

- Bau tidak sedap - Hindari produk

pada luka berbahan dasar
menurun (5) alcohol pada kulit
kering.
- Infeksi menurun
(5) Edukasi:
- Anjurkan mandi
dan menggunakan
sabun
secukupnya.

Perawatan luka:
Observasi
- Monitor
karateristik luka
(mis,drainase,war
na,ujuran bau)

- Monitor tanda-
tanda infeksi.

Terapeutik
- Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan.

- Cukur rambut
disekitar luka,jika
perlu.

- Berikan salep
yang sesuai ke
kulit/lesi,jika
perlu.

- Pasang balutan
sesuai jenis luka.

- Pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka.

- Berikan suplemen
vitamin dan
mineral
(mis,vitamin,vita
min C,Zinc,asam
 amino),sesuai
indikasi.

Edukasi
- Jelaskan tanda
dan gejala infeksi

- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein.

- Anjurkan
perawatan luka
secara mandiri.

Kolaborasi
- Kolaborasi
prosedur
debridement(mis,
enzimatik,biologi
s,mekanis,autoliti
k),jika perlu

- Kolaborasi
pemberian
antibiotic,jika
Minggu , 28 perlu.
agustus 2018 Ketidakstabilan Setelah dilakukan
pukul 19.19 kadar glukosa darah tindakan selama 5x24 jam
WIB berhubungan dengan (T) diharapkan
gangguan toleransi ketidakstabilan glukosa
darah menurun (S)
kadar gula
menurun (M,A) :
dibuktikan dengan Manajemen
pasien merasa Kestabilan kadar Hiperglikemia:
lemas,pasien glukosa darah meningkat
mengalami letargi dengan kriteria hasil : Observasi
(penurunan - Monitor kadar
- Tingkat kesadaran
kesadaran),didapatka glukosa darah,jika
meningkat (5)
n GDS 300 perlu.
mg/dl,tekanan darah - Lelah/lesu
180/100 mmHg. menurun (5) - Monitor tanda
dan gejala
- Berkeringat
menurun (5) hiperglikemia
(mis,poliuria,poli
- Kadar glukosa disipsia,polifagia,
dalam darah kelemahan,panda
membaik (5) ngan kabur,sakit
- Kadar glukosa kepala).
dalam urin
meningkat (5) - Monitor intake
dan cairan.

- Monitor keton
urin,kadar analisa
gas
darah,elektrolit,te
kanan darah
ortostatik dan
frekuensi nadi.

Terapeutik
- Berikan asupan
cairan oral.

- Kosultasi dengan
medis jika tanda
dan gejala
hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk

- Fasilitas ambulasi
jika ada hipotensi
ortostatik.

Edukasi
- Anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar glukosa
darah lebih dari
250 mg/dL.

- Anjurkan monitor
kadar glukosa
darah Anjurkan
monitor kadar
glukosa darah.

- Anjurkan
 monitor kadar
glukosa darah
secara mandiri.

- Anjurkan indikasi
dan pentingnya
pengujian keton
urine,jika perlu.

Kolaborasi

Senin ,29 - Kolaborasi cairan

agustus 2018 lV,jika perlu
Nausea berhubungan
Jam 08.00
dengan gangguan
biokimiawi dibuktikan
dengan pasien Setelah dilakukan
mengeluh mual & tindakan selama 5x24 jam
muntah serta (T) diharapkan nausea (S) Manajemen mual
mengalami menurun (M,A) : Observasi :
diaphoresis. Tingkat nausea menurun - Identifikasi
dengan kriteria hasil : pengalaman mual.

- Perasaan ingin - Identifikasi

muntah menurun dampak mual
(5) terhadap kualitas
hidp (mis,nafsu
- Diaforesis makan,aktivitas,ki
menurun (5) nerja,tanggung
jawab peran,dan
Kontrol mual muntah
tidur).
meningkat dengan kriteria
hasil : - Identikasi factor
penyebab mual
- Kemampuan
(mis,pengobatan
mengenali gejala
dan prosedur).
meningkat (5)
- Identifikasi
- Kemampuan
antiemetic untuk
mengenali
mencegah mual
penyebab/pemicu
(kecuali mual
meningkat (5)
pada kehamilan).
- Kemampuan
- Monitor mual
untuk melakukan
(mis,frekuensi,dur
tindakan untuk
asi,dan tingkat
mengontrol
 mual /muntah keparahan).
meningkat (5)

- Penggunaan obat
antiemeteik
menurun (5) Terapeutik
- Kendalikan factor
lingkungan
penyebab mual
(mis,bau tak
sedap,suara dan
menggunakan
visual yang tidak
menyenangkan)

- Kurangi atau
hilangkan
keadaan mual
(mis,kecemasan,k
etakutan).

- Berikan makanan
dalam jumlah
kecil dan
menarik.

- Berikan makanan
dingin,cairan
bening,tidak
berbau dan tidak
berwarna,jika
perlu

Edukasi
- Anjurkan istirahat
dan tidur yang
cukup.

- Anjurkan sering
membersihkan
mulut,kecuali jika
merangsang mual.

- Ajarkan
 pengguanan
teknik
nonformakologis
untuk mengatasi
mual
(mis,hypnosis,rela
ksasi,terapi,akupr
esur).

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antiemetik,jika
perlu.

Manajemen muntah
Observasi
- Identifikasi
karateristik
muntah
(mis,warna,konsis
tensi,adanya
darah,waktu,freku
ensi dan durasi).

- Periksa volime
muntah.

- Identifikasi factor
penyebab muntah
(mis,pengobatan
dan prosedur)

- Monitor
manajemen
muntah secara
menyeluruh

- Monitor
keseimbangan
cairan dan
elektrolit.
Terapeutik
- Kontrol factor
lingkungan
penyebab muntah
(mis,bau tak
sedap,suara dan
stimulasi visual
yang tidak
menyenangkan)

- Kurangi atau
hilangkan
keadaan muntah
(mis,kecemasan,k
etakutan )

- Berikan dukungan
fisik saat muntah
(mis,membantu
membungkuk
atau
menundukkan
kepala)

- Berikan
kenyamanan
selama muntah
(mis,kompres
dingin dahi,atau
sediakan pakaian
keing dan bersih)

- Berikan cairan
yang tidak
mengandung
karbonasi
minimal 30 menit
setelah muntah .

Edukasi
- Anjurkan
membawa
kantong plastic
untuk
menampung
 muntah

- Anjurkan
memperbanyak
istirahat

- Ajarkan
pengguanan
teknik
nonformakologis
untuk mengatasi
mual
(mis,hypnosis,rela
ksasi,terapi,akupr
esur).

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antiemetik,jika
perlu.
5. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Hari/ Tgl Implementasi Respon Pasien Paraf

Keperawatan
Jam

I Minggu/28 - Identifikasi DS: Pasien

Agutus 2018 penyebab ganggunan mengatakan
integtitas kulit. mau
Jam 10.00
memberikan
info tentang
penyebab
gangguan
integritas kulit
DO: Terdapat
ulkus dengan
panjang 4 cm,
slough dan
panas.

- Anjurkan mandi DS : Pasien mau

dan menggunakan menggikuti
sabun secukupnya. saran perawat.

DO : Pasien
mandi 2x sehari.

II - Monitor tanda dan

Minggu/28
gejala DS : Pasien
Agutus 2018 hiperglikemi(mis,pol mengatakan
Jam 12.00 iuria,polidisipsia,poli sering merasa
fagia,kelemahan,pan kehausan dan
dangan kabur,sakit buang air kecil
kepala)
meningkat

DO : Nafas
pasien
teremgah-engah
dan bau nafas
tak sedap

DS : Pasien
 - Berikan asupan mengatakan
cairan oral setelah di beri
asupan cairan
oral dehidrasi
berkurang

DO : setelah
diberi asupa oral
diare dan buang
air kecil pasien
III lancar.

Minggu/28 DS : Pasien
- Identifikasi mengatakan
Agutus 2018 tidak nafsu
pengalaman mual
Jam 14.00 makan

DO : Makanan
pasien selalu
tidak dihabiskan
karena ssering
mual.

DS : Pasien
- Indentifikasi
dampak mual(mis. mengatakan
Nafsu makan, susah tidur
aktivitas kinerja,
DO : Nafsu
tanggung jawab
makan pasien
peran dan tidur)
menurun, badan
nampak kurus
dan setiap
malam pasien
tidak bisa tidur
dengan nyaman.