Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, pimpinan RSIA Permata Bunda Solok menerangkan
bahwa :

Nama : Atie Warastini


Tempat/ Tgl. Lahir : Banjarmasin/ 08 Mei 1966
Alamat : Koto Panjang RT 002 RW 005 Kel. Koto Panjang Ikua Koto
Kec. Koto Tangah Kota Padang

Nama : Meyfiana Aisyah Mashoed


Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung/ 08 Mei 2000
Alamat : Koto Panjang RT 002 RW 005 Kel. Koto Panjang Ikua Koto
Kec. Koto Tangah Kota Padang

Yang tersebut namanya diatas benar merupakan istri dan anak dari dr.H.Adji Mustiadji, Sp.An
yang merupakan karyawan di RSIA Permata Bunda Solok. Ybs diatas sedang mengalami
kemalangan dimana orang tua perempuan beliau meninggal pada hari... pukul... di Jl. Komplek
Bumi Asri B-27 Cipadung Kulon RT 002 RW 006 Kota Bandung Provinsi Jawa Barat.

Demikianlah surat keterangan ini kami berikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Solok, 10 Mei 2021

dr. Vyola Regina

Anda mungkin juga menyukai