Yang bertanda tangan dibawah ini, pimpinan RSIA Permata Bunda Solok menerangkan
bahwa :
Yang tersebut namanya diatas benar merupakan istri dan anak dari dr.H.Adji Mustiadji, Sp.An
yang merupakan karyawan di RSIA Permata Bunda Solok. Ybs diatas sedang mengalami
kemalangan dimana orang tua perempuan beliau meninggal pada hari... pukul... di Jl. Komplek
Bumi Asri B-27 Cipadung Kulon RT 002 RW 006 Kota Bandung Provinsi Jawa Barat.
Demikianlah surat keterangan ini kami berikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.