Disusun Oleh :
JAKARTA
Masalah Kesehatan : DM
3. Identifikasi keluarga :
a. Tipe keluarga :
b. Latar pendidikan :
c. Ekonomi :
d. Kebiasaan :
e. Pekerjaan :
f. Agama :
g. Kepercayaan :
h. Lokasi :
i. Riwayat Keluarga :
4. Masalah kesehatan :
5. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan :
6. Status kesehatan keluarga :
a. Jenis kelamin :
b. TTL :
7. Cek gula darah :
8. Kondisi sanitasi lingkungan. : (Windshield Survey)
a. Kondisi halaman :
b. Pembuangan sampah :
c. MCK :
d. Sumber air :
e. Kepadatan :
9. Kualitas Udara :
10. Pelayanan Kesehatan / Sosial :
a. Pusat Pelayanan Umum :
b. Karakteristik Pemakainya :
11. Tingkat Kepercayaan :
12. Ekonomi :
a. Tingkat perekonomian :
b. Mempengaruhi tingkat kesehatan :
c. Perkiraan pendapatan per bulan :
13. Tingkat Pengetahuan