BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : I Komang Wijayanta

NIM : 2014.C.06a.0600
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 12 Agustus 2019 - 25 Agustus 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 12 Agustus 2018, Pukul 13.30 WIB

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Hapakat Kasongan Lama
Tgl. MRS : 07 Agustus 2019
Diagnosa Medis : CHF (Congestive Heart Failure)

3.1.2 Riwayat Keperawatan

3.1.2.1 Keluhan utama

Klien mengatakan sesak nafas sakit pinggang, nyeri post SC

3.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang

keluarga Pasien mengatakan pasien hamil ke 4 UK 32 minggu. mengeluh
sesak nafas sejak ±2 hari yang lalu, disertai badan lemas dan susah tidur, karena
tidak ada perkembangan keluarga memutuskan membawa ke RSUD di kasongan
setelah itu di rawat di RS kasongan lalu di rujuk ke RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya pada hari rabu tanggal 07 Agustus 2019 pukul 15.38 WIB karena
sesak napas dan timbul nyeri dada pada bagian depan. Saat di IGD klien

34
 35

mengeluh sesak napas saat beraktivitas, nyeri dada desertai badan lemas sudah 3
hari yang lalu, susah tidur dan nafsu makan berkurang. Saat diperiksa keadaan
umum klien tampak lemah, kesadaran compos methis, dengan hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital TD: 150/170 mmHg, N: 90x/m, S: 36,8o C, RR: 20x/m, GCS: 4-
5-6, di IGD klien diberikan terapi cairan infus Nacl 0,9% 8 Tpm terpasang di
tangan kiri, obat injeksi furosemide 1Amp iv, injeksi ranitidine 50 mg 1 amp iv,
terapi O2 nasal kanul 3-4 Lpm, Po : CPG 75 mg 1 tab, beta one 3,5 mg 1 tab,
ketocid 1 tab, Syr. Sukralfat 3x15 cc. Klien di diagnosa CHF oleh dokter di IGD.
Kemudian pada pukul 16.45 WIB klien dianjurkan untuk rawat inap dan langsung
dipindahkan di ruang ICVCU untuk mendapatkan pengobatan dan penanganan
lebih lanjut.
3.1.2.3 Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya sudah sering masuk RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya terakhir masuk dengan keluhan sesak nafas dan nyeri
dada. Klien tidak pernah melakukan operasi.
3.1.2.4 Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya mempunyai penyakit keturunan
seperti hipertensi dan penyakit jantung.

3.1.3 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Klien (Ny. D)
: Perempuan : meninggal dunia
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
 36

3.1.4 Pemeriksaan Fisik

3.1.4.1 Keadaan Umum
Keadaan umum klien compos menthis, sesak nafas, tampak lemah,
gelisah, terpasang infus Nacl 0,9% 10 Tpm di tangan sebelah kiri, terpasang O2
nasal kanul 3 l/m dan terpasang alat monitor vital sign.
3.1.4.2 Status Mental
Pada pemeriksaan tingkat kesadaran klien compos menthis, ekspresi wajah
datar, bentuk badan kurus, cara berbaring terlentang/setengah duduk, berbicara
dengan lancar dan jelas, suasana hati gelisah, penampilan cukup rapi, dalam
fungsi kognitif di dapatkan hasil klien mengetahui waktu antara pagi, sore dan
malam, klien dapat membedakan keluarga perawat dan petugas kesehatan
lainnya, klien dan mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat di RS. klien tidak
memiliki halusinasi dengan/akustic dll, insight baik, dan mekanisme pertahanan
baik. Klien tidak mempunyai keluhan lainnya dalam status mental.
3.1.4.3 Tanda-tanda Vital
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital saat pengkajian didapatkan hasil Suhu :
36,50C (axila), Nadi : 65 x/menit, Respirasi : 25 x/menit, Tekanan darah = 104/71
mmHg.
3.1.4.4 Pernapasan (Breathing)
Dalam pemeriksaan breathing didapatkan hasil bentuk dada simetris, pasien
tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak ada batuk, tidak terdapat batuk darah (-),
tidak ada sianosis (-), terdapat nyeri dada. Pasien mengalami sesak napas pada
saat aktivitas dan saat istirahat, tipe pernapasan dada dan perut, irama napas tidak
teratur, suara napas vesikular, tidak ada suara napas tambahan. Hasil pengkajian
lain adalah klien terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm.
Berdasarkan data tersebut didapatkan masalah keperawatan:
ketidakefektifan pola napas
3.1.4.5 Kardiovaskular (Blood)
Hasil dari pemeriksaan kardiovaskular didapatkan adanya nyeri dada , CRT
<2 detik, akral hangat, ictus cordis tidak terlihat, vena jugularis tidak meningkat,
 37

suara jantung S3 murmur, irama jantung regular, nadi teraba cepat lambat. Pada
pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan EKG di didapatkan hasil frekuensi
jantung (Heart Rate/R) adalah 58 dengan irama sinus bradycardia (SB) dan
didapatkan nilai CTR Ny. D adalah 70%. Keluhan lainnya didapatkan pasien
mengeluh adanya nyeri dada (+) muncul saat beraktivitas, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, nyeri dirasakan pada daerah dada sampai menjalar ke bagian punggung
bagian belakang, skala nyeri berdasarkan PQRST didapatkan pada dari skala 0-10
yaitu skala 4 (nyeri sedang), dan nyeri dapat timbul secara mendadak dengan lama
waktu + 5 menit.
Berdasarkan data tersebut didapatkan masalah keperawata : Gangguan
rasa nyaman nyeri.
3.1.4.6 Persyarafan (brain)
Pada pemeriksaan persyarafan didapatkan hasil GCS 4 : klien dapat
membuka mata secara spontan, 5 = klien dapat menjawab pertanyaan dengan
baik, 6 : klien dapat mengikuti perintah dengan menunjuk area tempat nyeri
dengan total 15 (Normal), Pupil isokor, refleks cahaya +/+, klien tampak gelisah,
tidak adanya nyeri (-), tremor (-), vertigo (-) dan kejang (-). Pada pemeriksaan uji
saraf kranial didapat kan hasil : Nervus kranial I (Olfaktorius) klien dapat
membedakan bau minyak kayu putih dan bau balsem, Nervus kranial II (OptikusI
klien dapat melihat dengan baik, Nervus kranial III ( Okulomotorius) klien dapat
menggerakan bola mata ke arah kiri dan kanan, Nervus kranial IV(Trokhlearis)
pupil isokor, Nervus kranial V (Trigeminus) klien dapat merasakan sentuhan
panas dan dingin pada kulitnya dan klien dapat mengunyah dengan baik, Nervus
kranial VI (Abdusens) klien dapat menggerakan bola mata ke arah kanan, kiri,
atas dan bawah, Nervus Kranial VII (Fasialis) klien dapat membedakan rasa
manis dan asin, Nervus kranial VIII (Akustikus) klien dapat mendengar dengan
baik. Uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari (+), dan jari ke hidung (+),
ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki (+), uji kestabilan tubuh (+). Tidak ada
keluhan dan Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 38

3.1.4.7 Eliminasi urine (bladder)

Pada pemeriksaan Eliminasi didapatkan produksi urine 500 ml 7 jam, warna
urine kuning jernih, bau khas amoniak. Tidak ada keluhan lainnya dan tidak
ditemukan masalah keperawatan.
3.1.4.8 Eliminasi Alvi (bowel)
Pada pemeriksaan mulut dan faring : bibir tampak lembab dan tidak ada
perlukaan, Gigi kurang lengkap, tidak terpasang gigi palsu atau kawat gigi,
terdapat karang gigi, dan tidak ada perlukaan serta perdarahan. Gusi tidak ada
peradangan, perdarahan atau perlukaan. Mukosa mulut kering, tidak ada tonsil dan
haemoroid. BAB 1-2 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, tidak
ada masalah seperti diare (-), konstipasi (-), kembung (+), feaces berdarah (-),
melena(-), Bising usus (+) 12 x/menit, tidak ada nyeri tekan dan benjolan. Tidak
ada keluhan lainnya dan tidak ditemukan masalah keperawatan.
3.1.4.9 Tulang, Otot dan integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendiri bebas, tidak ditemukan parese (-), paralise
(-), hemiparese (-), krepitasi (-), nyeri (-), bengkak(-), kekakuan otot (-), flasiditas
(-), spastisitas (-). Uji kekuatan otot ekstremitas atas 5|5, ekstremitas bawah 5|5,
tidak ada deformitas tulang (-), peradangan (-), perlukaan (-), dan patah tulang (-)
dan Tulang belakang normal.
3.1.4.10 Kulit-kulit Rambut
Klien tidak memiliki alergi obat, makan, kosmetik dan lain-lain. Suhu kulit
hangat, warna kulit normal, turgor kulit cukup, tekstur halus, tidak ada jaringan
parut, tekstur rambut kasar dan tumbuh merata, bentuk kuku simetris. Tidak ada
masalah keperawatan.
3.1.4.11 Sistem Penginderaan
Pada pemeriksaan mata/penglihatan didapatkan hasil fungsi penglihatan
baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera normal/putih, konjungtiva merah
muda, kornea bening, tidak menggunakan alat bantu (kacamata/lensa kontak),
tidak ada nyeri dan tidak ada keluhan lainnya. Pada pemeriksaan
telinga/pencengaran didapatkan hasil fungsi pendengaran baik. Pada pemeriksaan
hidung/penciuman didapatkan hasil bentuk simetris, tidak ada lesi (-), patensi (-),
 39

obstruksi (-), nyeri tekan sinus (-), transluminasi (-), polip (-). Tidak ada masalah
keperawatan.
3.1.4.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Pada pemeriksaan leher dan kelenjar limfe tidak ditemukan massa (-),
jaringan parut (-), mobilitas leher bebas.
3.1.4.13 Sistem Reproduksi
Pada pemeriksaan sistem reproduksi tidak ditemukan kemerahan, gatal-
gatal, tidak ada kelainan dan keluhan lainnya.Ttidak ditemukan masalah
keperawatan.
3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.5.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
klien mengatakan bahwa ia ingin cepat sembuh dan cepat pulang.
3.1.5.2 Nutrisida Metabolisme
Pada pemeriksaan nutrisida metabolisme di dapatkan TB = 156 cm, BB
sekarang = 100 Kg, BB sebelum sakit 100 Kg, . Klien dianjurkan diet biasa, klien
mengatakan ada rasa mual jika sedang makan, tetapi tidak ada muntah, tidak
terdapat kesulitan dalam menelan. Tidak ada keluhan lainnya.

Tabel 3.1 Pola makan sehari-hari pada Ny. D

Pola makan sehari-hari Sesudah sakit Sebelum sakit

Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari

Porsi 1/2 porsi 1 porsi
Nafsu makan baik baik
Jenis makanan Nasi, bubur, lauk pauk, Nasi, sayur, lauk pauk
sayuran
Jenis minuman air putih Teh hangat yang tidak
terlalu manis, air putih
Jumlah minuman/cc/24 + 1300 + 1500
jam
Kebiasaan makan Baik Baik
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 40

Masalah keperawatan : tidak ada

3.1.5.3 Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit tidur siang ± 1 jam, tidur malam ± 3-4 jam, saat sakit : tidur
siang ± 1-2 jam, tidur malam ± 4-6 jam.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.5.4 Kognitif
Klien mengatakan tau tentang penyakitnya yang dideritanya saat ini.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.5.5 Konsep Diri
Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran) :
klien menerima keadaanya sekarang, klien yakin akan sembuh dan beraktifitas
lagi, klien seorang ibu bagi anaknya, klien mengatakan tidak malu dengan
penyakitnya.
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan.
3.1.5.6 Aktivitas sehari-hari
Klien adalah Seorang ibu, aktivitas sehari- hari dibantu, sejak sakit klien
dianjurkan untuk mengurangi aktivitasnya. Intoleransi aktivitas
3.1.5.7 Koping-Toleransi terhadap Stress
Klien dapat mentoleransi stress dan masalah yang dihadapi, menurut Ny. D
segala masalah pengobatan selalu didiskusikan bersama dengan keluarga. Tidak
ada masalah tentang koping-toleransi terhadap stress.
3.1.5.8 Nilai-Pola Keyakinan
Klien dan seluruh keluarga menganut agama Kristen protestan. Klien
mengatakan pengobatan yang dilakukan tidak bertentangan dengan ajaran agama
yang dianutnya. Tidak ada masalah tentang nilai-pola keyakinan.
3.1.6 Sosial Spiritual
3.1.6.1 Kemampuan berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, ini dibuktikan dengan klien
kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik dan benar.
 41

3.1.6.2 Bahasa sehari-hari

Bahasa yang digunakan sehari-hari menggunakan bahasa Dayak dan
Indonesia.
3.1.6.3 Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik dibuktikan keluarga klien
setiap saat selalu memperhatikan keadaan klien.
3.1.6.4 Hubungan dengan Teman/Petugas kesehatan/orang lain
Klien sangat kooperatif saat pengobatan, klien juga dapat bekerja sama
dengan petugas kesehatan serta dapat berkomunikasi juga dengan angota
keluarganya.
3.1.6.5 Orang berarti/terdekat
Menurut klien, orang yang terdekat dengannya adalah keluarga, terutama
anak dan cucunya.
3.1.6.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Saat ada waktu luang biasanya digunakan klien untuk berkumpul bersama
keluarga dan beristirahat.
3.1.6.7 Kegiatan Beribadah
Untuk kegiatan beribadah klien hanya bisa berdoa diatas tempat tidur.
3.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)
3.1.7.1 Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemereiksaan laboratorium pada tanggal 26 Agustus 2018
Tabel 3.2 Pemeriksaan laboratorium pada Ny. D
Parameter Result Unit Ref. Range
WBC 9.71 x 10^3/uL 4.00 - 10.00
RBC 5.37 x 10^6/uL 3.50 - 5.50
HGB 15.3 g/dL 11.0 - 16.0
PLT 252 x 10^3/uL 150 - 400

Tabel 3.3 Pemeriksaan laboratorium pada Ny. D

Parameter Hasil Nilai Normal
Glukosa-Sewaktu 97 < 200 mg/dl
Ureum 28 21 - 53 mg/dl
Creatinin 0.99 0.17 – 1,5 mg/dl
 42

3.1.7.2 Penatalaksanaan Medis

Tabel 3.5 penatalaksanaan Medis pada Ny. D
Nama Obat Dosis Indikasi
Nacl 0,9% 10 tpm Sebagai pengganti cairan plasma isotonik.
Injeksi
Furosemide 200 mg Untuk membuang cairan atau garam berlebih di
2x1 dalam tubuh melalui urine
Ranitidine 50 mg Pengobatan jangka pendek tukak duodenum aktif,
2x1 tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks
esophagus
Oral
Clopidogel 75 mg Membantu mengurangi sesak nafas yang
memburuk akibat serangan jantung
Beta one 2,5 mg Digunakan untuk membantu pengobatan tekanan
darah tinggi.
Ketosid 2,5 mg Digunakan sebagai suplemen tambahan untuk
membantu memenuhi kebutuhan asam amino.
Syr. Sukralfat 1x15 cc Penambah nafsu makan dan stamina.
Mengobati nyeri ringan-sedang, sebagai penurun
damam, anti imflamasi (radang).

Palangka Raya, 12 Agustus 2019

I Komang Wijayanta
 43

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : Klien mengatakan sesak Ketidakseimbangan Ketidakefektifan pola

nafas suplai oksigen nafas
DO : Obstruksi arteri koroner
TTV : TD : 104/71 mmHg Suplai darah ke arteri
S :36°C koroner berkurang
N :65 x/menit
Kontrantilitas jantung
RR:25 x/menit
SpO2 : 98 %
CO2 menurun
- Suara nafas : vesukuler
- Terpasang O2 nasal kanul Ketidakefektifan pola
3 l/m napas
- Irama pernafasan tidak
teratur
- Tipe pernafasan dada dan
perut
- Hasil pemeriksaan EKG
frekuensi Heart Rate: 58
x/m , irama Sinus
bradiykardi (SB)

ANALISA DATA
 44

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS :Klien mengatakan “nyeri Suplai darah ke arteri Gangguan Rasa

pada perut post sc” dengan: koroner berkurang Nyaman Nyeri

P: Klien mengeluh adanya

Iskemi berlangsung
nyeri dada (+) yang timbul
lama
saat beraktivitas
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Infark miokard
R: Nyeri dirasakan pada daerah
dada bagian depan sampai
Disfungsi curah jantung
punggung bagian belakang
S: skala nyeri didapatkan pada
iskemi jaringan
skala 4 (nyeri ringan)
T: nyeri dapat timbul secara
Nyeri dada
mendadak dengan lama
waktu + 5 menit.

DO :

- Skala nyeri 0-10 yaitu skala

4 (nyeri Sedang)
- Suara jantung
S3 murmur
- Terpasang O2 nasal kanul 3
l/m
- Hasil pemeriksaan EKG
frekuensi Heart Rate: 58 x/m,
irama Sinus bradiykardi (SB)

ANALISA DATA
 45

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : Klien mengeluh badannya Penurunan aliran darah Intoleransi Aktivitas

terasa lemas dan cepat lelah sistemik
terutama setelah beraktifitas
Suplai O2 ke tubuh
DO :
berkurang
- Aktivitas sehari-hari dibantu.
- Di tubuh klien terpasang Sianosis lelah dispnea
elektroda monitor, terpasang
infus pump, SP. Intoleransi aktivitas

PRIORITAS MASALAH
 46

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi, dibuktikan dengan : TTV :

TD 150/100 mmHg, S :36°C, N :65 x/menit, RR:25 x/menit, SpO 2 : 98 %,
Klien masih tampak lemah, Klien tampak gelisah, Suara nafas : vesukuler,
Terpasang O2 nasal kanul 3 l/m, Tingkat kesadaran klien compos menthis,
Irama pernafasan tidak teratur, Tipe pernafasan dada dan perut, Sesak nafas
timbul saat aktivitas.
2. Nyeri berhubungan dengan iskemi jaringan ditandai dengan klien mengeluh
adanya nyeri perut (+) yang timbul saat beraktivitas, klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada daerah dada, skala nyeri
didapatkan pada skala 4 (nyeri sedang), dan nyeri dapat timbul secara
mendadak dengan lama waktu + 5 menit. Klien tampak meringis, skala nyeri
0-10 yaitu skala 4 (nyeri Sedang), suara jantung S3 murmur, Terpasang O2
nasal kanul 3 l/m,
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kurangnya asupan O2 ke dalam
tubuh ditandai dengan klien mengeluh badan terasa lemah dan cepat lelah
terutama saat beraktivitas, aktivitas sehari-hari dibantu.
47