FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Panti :
Tanggal masuk :
Tanggal Pengkajian :

1. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
Nama lansia (inisial) : Siti Hawang
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( √ ) Perempuan
Usia : 78 tahun
( ) Elderly ( √) Old ( ) Very old
Status perkawinan : ( ) Menikah ( ) Tidak menikah ( √ ) Janda ( ) Duda
Agama : ( √ ) Islam ( ) Protestan ( ) Katholik ( ) Hindu ( ) Budha
Pendidikan terakhir : ( √) Tidak sekolah ( ) SD ( ) SMP
( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
Suku : ( ) Jawa ( ) Sunda ( ) Betawi ( √) Lainnya
Sumber Pendapatan : ( √ ) Ada, Jelaskan diberikan oleh menantu, anak dan cucu
( ) Tidak Ada, Jelaskan…………………….
Riwayat Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Jl. Kebagusan Besar No.110 rt03/rw06 kebagusan pasar minggu
Jakarta selatan

B. Alasan Kunjungan ke Panti

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan yang dirasakan saat ini :
( ) Nyeri dada ( ) Pusing ( √) Batuk ( ) Demam ( ) Diare
 ( ) Sesak nafas ( ) Gatal-gatal ( ) Lainnya, jelaskan…………..
Penyebab……………………………………………………………….
Timbul : ( ) Mendadak ( √) Bertahap
Faktor yang memperberat : …………………………………………..
2. Kemampuan lansia yang dapat dilakukan untuk meringankan penyakitnya
…………………………………………………………….
3. Penyakit yang pernah diderita :
4. Masalah kesehatan yang diderita keluarga/keturunan :
……………………………………………………………………………
D. Kebiasaan sehari-hari
1. BIOLIGIS
NUTRISI DAN CAIRAN
a. Pola makan
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) Lebih dari 3x
b. Jumlah makan yang dihabiskan
( ) tidak dimakan sama sekali ( ) ¼ porsi ( ) ½ porsi ( ) 1 porsi
c. Makanan tambahan
( ) Ada, jelaskan…………………………………………………..
( ) Tidak ada
d. Frekuensi minum
( ) < 3 gelas /hari ( ) >3 gelas/hari
Jika < 3 gelas/hari, alasan :
( ) Takut kencing malam hari
( ) Tidak harus
( ) Persedian minum terbatas
( ) Kebiasaan minum sedikit
( ) Lainnya, jelaskan………………………………………………
e. Jenis minuman yang sering diminum
( ) Air putih ( ) Teh ( ) Kopi ( ) Susu
ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Pola Tidur Malam
 ( ) < 4 jam ( ) > 4-6 jam ( ) > 6 jam
b. Pola Tidur Siang
( ) < 1 jam ( ) > 1 jam ( ) Tidak pernah tidur siang
c. Gangguan Tidur
( ) Ada, Jelaskan
( ) Tidk ada
ELIMINASI
a. Frekuensi BAK
( ) 1-3 kali/hari ( ) 3-6 kali/hari ( ) > 6 kali/hari
b. Warna Urine
( ) kuning jernih ( ) Kuning keruh ( ) Lainnya…….
c. Keluhan BAK
( ) Inkontinensia urine
( ) Retensia urine
( ) Nyeri saat BAK
( ) BAK tidak tuntas
( ) Nocturia
( ) Lainnya, jelaskan………………………………………………..
d. Frekuensi BAB
( ) 1 kali/hari ( ) 2 kali/hari ( ) >2 kali/hari
e. Konsistensi feses
( ) Keras ( ) Cair ( ) Lembek
f. Warna feses
( ) Kuning ( ) Hitam ( ) Dempul/Pucat ( ) Lainnya
g. Keluhan BAB
( ) Inkontinensia alvi
( ) Konstipasi
( ) Diare
( ) Lainnya, jelaskan………………………………………………..
PEMENUHAN KEBERSIHAN DIRI
a. Mandi
 ( ) 1 kali/hari ( ) 2 kali/hari ( ) 3 kali/hari ( ) Lainnya
b. Memakai sabun mandi
( ) Ya ( ) Tidak
c. Sikat gigi
( ) 1 kali/hari ( ) 2 kali/hari ( ) 3 kali/hari ( ) Lainnya
d. Menggunakan pasta gigi
( ) Ya ( ) Tidak
e. Cuci rambut/keramas
( ) Setiap hari ( ) 2 kali/hari ( ) 1 minggu sekali ( ) Lainnya
f. Kebiasaan mengganti pakaian bersih
( ) 1 kali/hari ( ) >1 kali/hari ( ) Tidak mengganti pakaian
g. Kemampuan lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
( ) Dibantu total ( ) Dibantu sebagian ( ) Mandiri
AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Kegiatan rutin yang lansia ikuti selama dipanti…………………………………
b. Kegiatan lansia saat waktu luang………………………………………………..
REKREASI
Kegiatan rekreasi yang biasa dilakukan lansia selama dipanti…………………………

2. PSIKOLOGIS
a. Keadaan emosi
( ) Cemas ( ) Depresi ( ) Insomnia ( ) Menangis ( ) Takut ( ) Gugup
( ) Sulit berkonsentrasi ( ) Lainnya………………………………………………..
b. Hal yang paling dipikirkan lansia saat ini ……………………………………………
c. Mekanisme koping……………………………………………………………………
d. Pandangan lansia tentang kematian…………………………………………………..
e. Fungsi kognitif
( ) Baik
( ) Ada gangguan, jelaskan………………………………………………………….
 f. Daya ingat…………………………………………………………………………….
( ) Baik
( ) Ada gangguan, jelaskan…………………………………………………………

3. SOSIAL EKONOMI
a. Dukungan keluarga…………………………………………………………………..
b. Hubungan lansia dengan keluarga……………………………………………………
c. Hubungan lansia dengan orang lain…………………………………………………..
d. Sumber pendapatan lansia
( ) Anak/keluarga
( ) Orang lain
( ) Usaha mandiri lansia
( ) Tidak ada pendapatan
( ) Lansia, jelaskan…………………………………………………………………..
e. Lansia dapat menyalurkan hobi selama di panti
( √) Ya ( ) Tidak

4. SPRITUAL
a. Pelaksanaan ibadah selama dipanti
( √) Rutin beribadah ( ) Tidak rutin beribadah
Jika lansia tidak rutin beribadah, alasannya………………………………………
b. Keyakinan lansia tentang kesehatan : yakin untuk sehat

E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Keadaan Umum : CM
b. Kesadaran : Sadar
c. Tekanan darah : 140/97 mm/Hg
d. Nadi : 80x kali/menit
e. Suhu : 36,2 º C
f. Pernafasan : 20x kali/menit
 g. Berat badan :45 kg
h. Tinggi badan : 150 cm
2. Pengkajian Head to Toe
a. Persyarafan
Sakit kepala : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pusing : ( ) Ya ( √) Tidak
Riwayat trauma kepala : ( ) Ya ( √) Tidak
Riwayat sinkope : ( ) Ya ( √) Tidak
Riwayat kejang : ( ) Ya ( √) Tidak
Tremor : ( ) Ya ( √) Tidak
Kemampuan konsentrasi: ( √) Baik ( ) Menurun
Kehilangan memori : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Gangguan koordinasi : ( ) Ya ( √) Tidak
b. Penglihatan
Konjungtiva : ( √ ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
Sklera : ( √) Ikterik ( ) Anikterik
Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( √) Kabur ( ) Diplopia
Penggunaan kaca mata : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Air mata berlebih : ( ) Ya ( √) Tidak
Bengkak disekitar mata : ( ) Ya ( √) Tidak
Fotofobia : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Riwayat penyakit mata : ( √ ) Katarak ( ) Glaukoma ( ) Lainnya
( ) Tidak ada riwayat penyakit mata
Pemeriksaan mata terakhir : ( √ ) ± 1 th yll ( ) ± 6 bln yll
( )
Lainnya……………………………………
c. Mulut dan tenggorokan
Kelengkapan gigi : ( ) Lengkap ( √ ) Tidak
Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Karies gigi : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Kondisi rongga mulut : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
 Bau mulut : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kesulitan menelan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nyeri tenggorokan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya ( √) Tidak

d. Pendengaran
Penurunan pendengaran : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Penggunaan alat bantu dengar : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kebiasaan perawatan telinga : ( ) 1 minggu sekali ( √ ) 3 hari sekali
( ) Setiap hari ( ) Lainnya……………
e. Leher
Kesimetrisan trachea : ( √) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kekakuan pada leher : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Benjolan/massa pada leher : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Pernafasan
Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Tidak
Pernafasan : ( √ ) Sesak ( ) Tidak
Kesimterisan hidung : ( √ ) Simetris ( ) Tidak
Batuk : ( ) Ya,(produktif/tidak) ( √ ) Tidak
Penumpukan sputum : ( ) Ya ( √) Tidak
Warna : ( ) Putih ( ) Hijau ( ) Kuning
( ) Kemerahan ( ) Lainna……………………….
Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
Obstruksi pada hidung : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Suara nafas : ( √ ) Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Rales
Nyeri pada sinus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Riwayat epistkasis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Riwayat alergi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
g. Sirkulasi
Temperatur kulit : ( √) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( √) Pucat ( ) Kemerahan ( ) Sianosis

Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : ………………………………………………………….
Derajat : ………………………………………………………….
Kelainan bunyi jantung : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Gallop ( ) Murmur
Nyeri dada : ( ) Ya ( √) Tidak
Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas
( ) Tanpa beraktifitas
Karakteristik : ( ) Ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Skala nyeri : ………………………………………………………….
h. Gastrointestinal
Mual : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Muntah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna : ( ) Hijau ( ) Coklat
( ) Sesuai warna makanan ( ) Lainnya ……………
Frekuensi : ……………………kali/hari
Jumlah : …………………….ml
Nyeri ulu hati : tidak ada
Abdomen : tidak ada
Massa abdomen : tidak ada
Nyeri abdomen : tidak ada
Lokasi nyeri :…………………………………………………………..
 Karakteristik :…………………………………………………………..
Skala nyeri :…………………………………………………………..
Bising usus : 15 Kali/menit

i. Reproduksi
Wanita
Benjolan /massa di payudara : ( ) Ya ( √) Tidak
Keluar cairan pada putting susu: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nyeri pelvic : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Menopause : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Sejak : 24 tahun yang lalu
Keluhan pasca menoupause : tidak ada
Riwayat penyakit sistem reproduksi : tidak ada
Perubahan aktivitas seksual : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Pria
Nyeri pada sistem reproduksi : ( ) Ya ( ) Tidak
Massa : ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat penyakit sistem reproduksi :……………………………….
Riwayat infeksi : ……………………………………………….
Perubahan aktivitas seksual : ( ) Ya ( ) Tidak
j. Muskuloskeletal
Kelemahan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Kekakuan : ( ) Ya ( √) Tidak
Gangguan pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nyeri sendi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi :………………………………………………..
Skala nyeri :………………………………………………..
Bengkak pada sendi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kelainan tulang belakang:( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Kifosis ( ) Lordosis ( ) Skoliosis
 Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Latihan gerak sendi : ( ) Teratur ( √ ) Tidak teratur ( ) Tidak pernah
k. Endokrin
Intoleransi suhu : ( ) Ya ( √) Tidak
( Panas/dingin)
Pigmentasi kulit : ( ) Baik ( √) Perubahan pigmentasi
Polifagia : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Polidipsi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Poliuria : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nafas bau keton : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Riwayat DM : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Sejak : 8 tahun yg lalu
l. Integumen
Keadaan kulit : ( √ ) baik ( ) Lesi ( ) Pruritus
( ) Gata ( ) Kering ( ) Infeksi
Perubahan warna rambut : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Distribusi rambut : ( √ ) Baik ( ) Tidak merata
Kondisi rambut : ( ) kering ( √ ) Tipis ( ) Rapuh
Kondisi kaku : tidak ada

F. Data Tambahan
Klien pernah melakukan operasi katarak di mata sebelah kiri dan memakai salap oles
untuk gatal gatal nya dan mengkonsumsi gula khusus (Tropicana slim).
G. Data Penunjang

H. Penatalaksanaan
(amlodipine diberikan 1x1/ hari diminum malam hari. Metformin obat diabetes)
 Jakarta, …………………………

Tanda tangan dan Nama jelas

PENGKAJIAN KHUSUS PADA LANSIA: PENGKAJIAN STATUS

FUNGSIONAL, PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF

a. Pengkajian Status Fungsional

1) Pengkajian Status Fungsional dengan pemeriksaan Indeks Katz
 TABEL 2 : PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN LANSIA DENGAN INDEKS
KATZ

NO Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot,
enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Tergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )
Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Indeks Katz di atas untuk mencocokkan kondisi lansia dengan skor yang diperoleh

Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, minum, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan
G Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E atau F

2) Pengkajian Status Fungsional dengan pemeriksaan Barthel Index

TABEL 3 : PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN LANSIA DENGAN BARTHEL INDEKS

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI

BANTUAN
1 Makan 5 10
2 Aktivitas Toilet 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
 tidur dan sebaliknya, termasuk duduk
di tempat tidur
4 Kebersihan diri mencuci muka, 0 5
menyisir rambut, menggosok gigi
5 Mandi 0 5
6 Berjalan dipermukaan datar 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
TOTAL 100

SKORE :

0 - 20 : Ketergantungan
21 - 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 - 90 : Ketergantungan sedang
91 - 99 : Keterantungan ringan
100 : Mandiri

c. Pengkajian status kognitif

1) SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionaire) adalah penilaian fungsi intelektual
lansia.

TABEL 4 : PENILAIAN SPMSQ

BENAR SALAH NOMOR PERTANYAAN

 1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa alamat anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari setiap 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
JUMLAH

Skore :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : fungsi intelektual kerusakan berat

2) MMSE (Mini Mental State Exam): menguji aspek kognitif dari fungsi mental, orientasi,
registrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa

TABEL 5. PENILAIAN MMSE

PEMERIKSAAN STATUS
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)
 T
Orientasi Penilaian N
1. Sekarang ini : Tahun berapa ? --------------- 1
Bulan apa ? --------------- 1
Tanggal berapa? --------------- 1
Hari apa ? --------------- 1
Musim apa? -------------- 1
2. Kita dimana : Negara mana? --------------- 1
Propinsi mana? --------------- 1
Kota mana? --------------- 1
Rumah sakit mana? --------------- 1
Ruang apa/ tingkat berapa? --------------- 1

Pencatatan
3. Sebutkan tiga objek, dengan waktu satu detik tiap objek. ------------- 3
Kemudian minta pasien untuk menyebutkan ketiga objek
tersebut. Ulangi jawabab pasien sampai dapat
menyebutkan ketiganya.

Antensi dan Kalkulasi

4. Seri tujuh. Minta pasien untuk menghitung mundur ------------- 5
dengan selisih 7 dimulai dengan angka 100. Berikan nilai
satu untuk tiap jawaban benar. Hentikan setelah lima
jawaban.
Alternatif lain : Eja secara mundur kata MESRA,
RUMAH

Mengingat Kembali
5. Meminta pasien untuk menyebutkan tiga objek yang --------------- 3
telah dipelajarinya pada pertanyaan nomor tiga. Berikan
nilai satu untuk tiap jawaban benar.
Bahasa
6. Tunjukan pada sebuah pensil dan sebuah arloji tangan. --------------- 2
Minta pasien untuk menyebutkan nama benda yang anda
tunjuk
7. Minta pasien untuk mengulangi : “Tanpa, bila, dan, atau --------------- 1
tetapi”.

8. Minta pasien untuk mengikuti tiga tahap tugas. “Ambil --------------- 3

kertas dengan tangan kanan anda. Lipat kertas menjadi
dua. Letakkan kertas diatas lantai.”

9. Minta pasien membaca tulisan pada kertas dan --------------- 1

melakukannya
(MOHON PEJAMKAN MATA ANDA/ANGKAT
 TANGAN KIRI ANDA).

10. Minta pasien untuk menulis sebuah kalimat pilihannya --------------- 1

sendiri pada dua garis. (Kalimat harus mengandung
subjek dan objek dan harus mempunyai arti. Abaikan
kesalahan eja saat menilai).

11. Minta pasien untuk menyalin gambar dibawah ini --------------- 1

(berikan nilai satu bila semua sisi dan sudut tergambar
utuh dan gambar yang saling memotong merupakan
sebuah segi empat).

JUMLAH 30

Alat bantu NO. 10

Alat bantu NO. 11

SKOR

Nilai 24 - 30 : Normal
Nilai 17 - 23 : Probable gangguan kognitif/ dementia
Nilai 0 - 16 : Definitif gangguan kognitif/dementia