Tn.

A; 45 th; 170 cm; 70 kg; KU: baik dan kooperatif; Kesadaran CM; GCS=15; HR: 82x reg; RR: 22x;
SpO2:98%; TD:110/80 mmHg; suhu: 36,8 C

Tn.A; 45 th; 170 cm; 70 kg; KU: baik dan kooperatif; Kesadaran CM; GCS=15; HR: 82x reg; RR: 22x;
SpO2:98%; TD:110/80 mmHg; suhu: 36,8 C; ditemukan 1 buah vulnus laceratum sebanyak 1 buah a/r
parietal yang sudah dihecting

Tn.A; 45 th; 170 cm; 70 kg; KU: baik dan kooperatif; Kesadaran CM; GCS=15; HR: 82x reg; RR: 22x;
SpO2:98%; TD:110/80 mmHg; suhu: 36,8 C; ditemukan 1 buah vulnus laceratum dengan panjang 5 cm
sebanyak 1 buah a/r parietal yang sudah dihecting; pemeriksaan fisik lain dalam batas

Tn.A; 45 th; 170 cm; 70 kg; KU: baik dan kooperatif; Kesadaran CM; GCS=15 (E4V5M6); HR: 82x reg; RR:
22x; SpO2:98%; TD:110/80 mmHg; suhu: 36,8 C; ditemukan 1 buah vulnus laceratum dengan panjang 5
cm sebanyak 1 buah a/r parietal yang sudah dihecting; pemeriksaan fisik lain dbn

Tn.A mengalami kecelakaan saat mengendarai motor sendirian 1 jam 15 menit SMRS. Saat kecelekaan,
pasien yang menggunakan helm bertabrakan dengan sepeda motor dari arah berlawanan,
menyebabkan pasien terlempar dari motor dan mengakibatkan helm pecah. Pasien masih sadar sesaat
setelah terlempar dari motor, pasien tidak pingsan dan keluhan mual serta muntah disangkal oleh
pasien. Pasien juga tidak mengeluh mengalami nyeri kepala. Pasien sempat dibawa ke puskesmas dan
luka robek di area kepala dihecting SMRS tetapi belum mendapatkan suntikan anti tetanus.

Diagnosis kerja: Cedera Kepala Ringan GCS 15

Inj. Tetanus Imunoglobulin 1 ml (250 IU)

Inj ketorolac 1 amp extra

Inj ranitidin 1 amp extra

Rontgen schedel/skull AP lateral dengan hasil tidak tampak fraktur dan kesan normal

Observasi 6 jam dengan hasil nyeri kepala hebat (-), penurunan kesadaran (-), muntah (-)

Rawat Jalan dengan obat pulang:

Cefixime 2x250 mg

Natrium diclofenac 2x25 mg

Ranitidin 2x150 mg
Tn.A; th; 170 cm; 65 kg; KU: baik dan kooperatif; Kesadaran CM; GCS=15 (E4V5M6); HR: 80x reg; RR:
20x; SpO2:99%; TD:130/80 mmHg; suhu: 36,9 C; ditemukan edema a/r maksilaris et mandibularis
sinistra, Vulnus Excoriatum a/r orbicularis oris, multiple VE a/r dorsum pedis dextra sinistra serta
hematoma a/r thoracalis posterior; pemeriksaan fisik lain dbn

Tn.A mengalami kecelakaan saat mengendarai motor sendirian 15 menit SMRS. Saat kecelekaan, pasien
yang menggunakan helm tidak bisa mengingat kejadian kecelakaan dan tidak ada saksi mata saat pasien
dibawa ke IGD. Pasien masih sadar sesaat setelah terlempar dari motor, pasien tidak pingsan dan
keluhan mual serta muntah disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak mengeluh mengalami nyeri kepala.

Tn.A mengalami kecelakaan saat mengendarai motor sendirian 15 menit SMRS. Saat kecelekaan, pasien
yang menggunakan helm tidak bisa mengingat kejadian kecelakaan dan tidak ada saksi mata saat pasien
dibawa ke IGD. Pasien masih sadar sesaat setelah terlempar dari motor, pasien tidak pingsan dan
keluhan mual serta muntah disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak mengeluh mengalami nyeri kepala.

Diagnosis kerja: Cedera Kepala Ringan GCS 15 + Fraktur maleolus lateral sinistr + Fraktur mandibula
sinistra + Fraktur maksila

Rontgen Cranium AP/lat; Ro thorax, Ro Pedis dextra et sinistra

Diagnosis kerja: Cedera Kepala Ringan GCS 15 + Fraktur maleolus lateral sinistra + Fraktur mandibula
sinistra + Fraktur maksila

Rontgen Cranium AP/lat; Ro thorax, Ro Pedis dextra et sinistra dengan hasil tidak tampak fraktur kosta
serta jantung dan paru dbn; terdapat fraktur maleolus lateral sinistra, fraktur mandibula sinistra dan
fraktur maksila

Infus RL 20 tpm

Inj. Ranitidin 50 mg extra

Inj. Dexketoprofen 1 amp extra

Konsultasi dengan dokter spesialis bedah mulut dengan advice tambahan inj. ceftriaxone 2x1 gr dan foto
panoramic
Tn.T; 61 th; 165 cm; 65 kg; KU: baik dan kooperatif; Kesadaran CM; GCS=15 (E4V5M6); HR: 101x/min
reg; RR: 30x/min cepat dan dalam dengan retraksi subkostal; SpO2:40%; TD:110/70 mmHg; suhu: 36,1 C;
ditemukan rhonki +/+ pada kedua lapang paru dengan pemeriksaan fisik lain dbn

Tn.T mengalami sesak napas sejak 2 hari SMRS, memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluh sesekali
batuk kering dengan intensitas ringan dan nyeri tenggorakan sejak 3 hari SMRS. Pasien mengalami
demam 1 hari SMRS lalu segera mereda setelah diberi obat penurun panas. Nafsu makan dan minum
menurun sejak 2 hari SMRS. Mual dan muntah disangkal. Pasien merupakan perokok aktif yang rutin
menghisap rokok 1 bungkus/hari. Pasien belum pernah mendapat vaksin Covid-19.

Diagnosis Kerja:

Suspek Covid-19 dengan gejala kritis

Oksigenasi dengan Non-Rebreathing Mask 15 lpm

Inj. Azitromisin 1x500 mg

Inj. Omeprazol 40 mg

Inj. Ondansentron ½ amp 1 ml (4 mg)

Inf. Paracetamol 1 gr k/p demam

Inj. Dexametason 1 amp/8 jam

Inj. N Asetilsistein 1 flc/24 jam

Konsultasi dokter spesialis paru dengan advice: rencana rontgen thorax AP dan penerapan protokol
Covid 19

Swab PCR dengan hasil tidak terdeteksi

Nn.SF; 16 th; 165 cm; 50 kg; KU: baik dan kooperatif; Kesadaran: CM; GCS=15 (E4V5M6); HR: 80x/min
reg; RR: 20x/min; SpO2:97%; TD:80/60 mmHg; suhu: 36,6 C; ditemukan nyeri tekan abdomen a/r regio
epigastrium, hipokondrium dan lumbar sinistra dengan pemeriksaan fisik lain dbn

Nn.SF mengalami nyeri perut kiri atas dan ulu hati sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul, semakin memberat sejak 12 jam SMRS. Nafsu makan dan minum menurun sejak 1 hari SMRS.
Pasien juga mengeluh mual. Keluhan demam dan muntah disangkal.

Diagnosis Kerja:

Typhoid Fever

Lab: DL, GDS, Urinalisa, tes widal dengan hasil bermakna leukositosis 20.500, GDS 74, Urinalisa dbn,
serta tes widal 1/400 utk S. typhi H dan O

IVFD RL loading 2 kolf

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam

Inf. Paracetamol 1 gr k/p demam

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Tn.CK; 48 th; 165 cm; 60 kg; KU: baik dan kooperatif; Kesadaran: CM; GCS=15 (E4V5M6); HR: 80x/min
reg; RR: 20x/min; SpO2:97%; TD:80/60 mmHg; suhu: 36,6 C; ditemukan nyeri tekan abdomen a/r regio
epigastrium, hipokondrium dan lumbar sinistra dengan pemeriksaan fisik lain dbn

Nn.SF mengalami nyeri perut kiri atas dan ulu hati sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul, semakin memberat sejak 12 jam SMRS. Nafsu makan dan minum menurun sejak 1 hari SMRS.
Pasien juga mengeluh mual. Keluhan demam dan muntah disangkal.

Diagnosis Kerja:

Typhoid Fever

Lab: DL, GDS, Urinalisa, tes widal dengan hasil bermakna leukositosis 20.500, GDS 74, Urinalisa dbn,
serta tes widal 1/400 utk S. typhi H dan O

IVFD RL loading 2 kolf

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam

Inf. Paracetamol 1 gr k/p demam

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Tn. Amiruddin 57 th dgn Tn. A, 57 th, 165 cm, 75 kg, Ur: 148,7 Cr: 1,70 GDS: 234

-Melena e.c susp gastritis errosive

-Syok hipovolemik perbaikan

-AKI pre renal

- IHD

S: Pasien mengeluhkan BAB hitam sejak subuh sebanyak 9x. Mual (+), muntah darah (-). Riw. Benjolan di anus disangkal. Demam (-), bapil (-).
Riw dirawat di RSUD 1 th yll dgn dr.Juhendro Sp.PD dengan keluhan yang sama. Riw DM disangkal

Px juga ada berobat ke dr.Harie Cipta dgn obat rutin

Amlodipine 1x5 mg

Ramipril 1x5 mg

Carvedilol 6,25 mg 2x1/2 tab

Nitrogliserin caps 2x1

Clopidogrel 1x75 mg

Atorvastatin 1x20 mg

KU Tampak Sakit Sedang

TD 80/60 mmhg

HR 96x/menit

RR 22 x/menit

T : 36.3 C

SpO2 94%

CA +/+, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm

Tho p ves+/+, rh -/-, wh -/-

S1 dan S2 reg m (-), g (-)

Abd supel bu(+) N, NT (+) epigastrium

Akral hangat, CRT <2', oedem (-)

Terapi yang sudah diberikan

IVFD loading Nacl 0,9% 2 kolf selanjutnya Nacl +Neurobion 1 amp 20 tpm

Inj. OMZ bolus 80mg, lanjut Sp. OMZ 8mg/jam

Inj. Ondancentron 4mg kp mual IV

Inj. As. Tranexamat 1000mg bolus, selanjutnya 3x500 mg IV

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV

PO sucralfat 3x2 cth

Plan :

-Puasa hingga 8 jam bebas melena, kemudian mulai diet cair bertahap

- Cek GDP dan G2PP

Micheal Usia 15 ahun

S/Sesajn sejak 4 jam SMRS, sesak dirasakan terus menerus, dieprberat apabila beraktivitas, berdebar2, nyeri ulu hati,mual (+)

RPD riwayat penyakit jantung (jantung bocor) riwayat berobat dgn dr. Infan Sp.JP di RSID Soedarso

RPO : captopril 3x12,5 mg

Aspar-K 1x1

Propanolol 3x 10 mg

Furosemide 1x1/2 tab

PTU 3x100 mg

O/ TD 82/66

HR :150

RR :30

T : 36,7

SpO2 95 dgn free air

BB 24 kg

Mata Ca (-/-) SI (-/-)

Thoraks Ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

Cor s1 s2 ireguler

Abdomen soepel NT (+) epigastrium BU (+)

Ektremitas akral hangat

A/Obs dyspnea

AF RVR

Susp Mitral regurgitasi

P/O2 3 lpm

IVFD NaCL asnet

Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam

Inj. Ondancentron 2 mg kp

Plan

Inj. Digoxin 1/2 amp bolus pelan

Masukan digoxonnya setengah ampul dalam NaCl 10 mL dalam 10 menit

Furosemide minum 2x1 selama 3 hari, selanjutnya 1x1 kardiomegali dengan tanda bendungan paru

Besok EKG ulang Ijin konfirmasi dokter.. Ini aspar k 1x1 atau aspilet 1x1 ya dok
Selamat mlm dokter, dgn sigit. Mhn ijin konsul px bru di IGD a/n Tn Wurta/63 th.

S : sesak nafas hilang timbul sejak 1 bln terakhir, memberat dlm bbrpa hari ini. Bengkak di kaki, paha dan skrotum. Lemas (+) Sering batuk2
kering jika tidur terlentang. BAK tdk ada keluhan ( jumlah/warna normal ). Rwyat HT (?) DM (?) Demam (-) Anosmia (-) agesia (-).

O : Tss/cm

Td 165/108

Hr 105

Rr 28-30

S 36,4

SpO2 98% free air dlm posisi 1/2 duduk, SpO2 89% dlm posisi baring.

Mata : Ca -/- Si-/-

Cor : S1S2 reg m(-) g(-)

Pulmo : Sn ves (+) Rbh +/+ Wh-/-

Abd : Datar, Bu (+) Naik, supel nte (-)

Ext : hangat (+) edema extremitas inferior +/+ crt < 2 dtk.

A:

- Obs Dypsneu ec ALO

- HF

- Hidrokel

Terapi yg sdh diberikan :

- O2 NK 1-3 lpm NK

- Ivfd Nacl 0,9% asnet

- inj furosemide 2 amp extra

- inj ranitidin 1 amp

- inj ondansetron 1 amp

Tn. Jusrin Usia 51 Tahun

S/Sesak sejak 1 minggu, dirasakan memberat apabila beraktivitas, lemah (+) nafsu makan menurun. Batuk (-) demam (-)

RPD : penyakit jantung, rutin berobat dgn dr. Harie Cipta Sp.JP

RPO bisoprolol 1x11/2

Spironolakton 1x25 mg

Furosemide 1x1

Nitrokaf R 2x1

Aspilet 1x1

Atorvasttain 1x20 mg

O/ TD : 99/53

HR :93

RR :28

T :36,6

SpO2 79-80 dgn free air

Mata Ca (-/-) SI (-/-)

Thoraks Ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

Cor s1 s2 reguler

Abdomen soepel NT (-) BU (+)

Ektremitas akral hangat

A/Obs Dyspnea ec ALO

CHF nyha III-IV

P/O2 8 lpm

IVFD asering asnet

Inj. Pantoprazole 40 mg/24 jam

Inj. Ondancentron 3x4 mg

Inj. Furosemide 20 mg ekstra

Selamat pagi dokter, ini dg rudi, ijin konsul pasien di igd a/n asnol usia 62th, rujukan pkm tl melano

S: pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri tembus ke belakang, disertai dg sesak napas, sejak +-7jam yll, demam (-), bapil (-), riw peny
jantung, obat rutin (-), riw merokok (+), riw ht (+)

Saat di pkm tl melano, SaO2 nya 88% free air, sudah diberikan:

IVFD NaCl 0.9% 10tpm

Inj Ranitidin 2x1

ISDN sl 5mg

O: kes CM

TD 90/60 mmhg

N 65x/m

RR 24x/m

t 36.1 c

SaO2 95%

Tho p ves+/+, rh +/+, wh-/-

C s1s2reg, m(-), r (-)

Abd supel, bu(+)n, nte (-)

Ekst oedem (-)

A: obs chestpain ec nstemi

Obs dyspneu ec?

P: tx saat ini

IVFD NaCl 0.9% loading 250cc sel asnet

Inj Ranitidin 2x1

Sp isdn 0.5mg/jam
1. Tn AM; 63 th
2. Ny. S, 15 th
3. Ny. M; 71 th
4. Nn. P; 16 th
5. Tn J, 64 th
6. Tn. A, 30 th
7. Tn. M, 63 th
8. Ny. R, 60 th
9. Ny. L, 38 th
10. By. I, 17 hari
11. Tn. MR, 21 th
12. Tn W, 63 th
13. Tn.A, 62th
14. Tn.CK; 48 th
15. Tn. BB, 33 th
16. Tn. SP, 54 th
17. Tn.A; 25 th
18. Tn. K, 49 th
19. An.M, 15 th
20.  Tn.A; 45 th
21.  Tn. A, 57 th, 
22.  Tn. J, 51 th
23. Nn.SF; 16 th
24.  Tn.T; 61 th
25. Tn D 40 th
26.
Tn. Anton Subagiyo, 32 th

Dx: susp covid-19 gejala sedang

Abdominal pain

Obs paraparese inferior

Anemia

Electrolyte imbalance

S/ Nyeri perut sejak 3 hari yg lalu, mual (+), muntah (+). Lemas (+), nafsu makan turun. Kedua kaki lemah. Sesak (+), demam (-), batuk (-)

O/ TD 109/80

RR: 24

N 110

S 36.8

Spo2 98

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Pulmo: rh (-/-), wh (-/-)

Abdomen: BU (+), soepel, NT (+) epigastrium

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2

P/

Loading RL 1 kolf, selabjutnya RL + drip NB 1 amp 20 tpm.

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam

Inj. Dexketoprofen 1 amp/8 jam

Inj. Mecobalamin 1 amp/8 jam

Inf. Azitromycin 1 x 500 mg

Zegavit 2 x 1

Hi d 1000 iu 1 x 1

Plan rawat di r iso covid

Plan swab pcr

Tn. Denny

Dgn

-abdominal pain e.c susp BSK dd app akut

S: Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak pagi hari. Awalnya hilang timbul tetapi menetap dan memberat sejak sore. Mual (+),
muntah 2x di IGD, nyeri ulu hati sebelumnya (-). Terakhir BAB sore hari, flatus (+). Kecing berwarna kemerahan. Px request dirawat dgn
dr.Juhendro Sp.PD

O/

KU Tampak Sakit Sedang

TD 150/90 mmhg

HR 92x/menit

RR 20 x/menit

T : 36.6 C

SpO2 98 free air

CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm

Tho p ves+/+, rh -/-, wh -/-

S1 dan S2 reg m (-), g (-)

Abd supel bu(+) N, datar, supel, NT (+) iliac dextra

Nyeri ketok CVA +/-,

Mcburney (+), rovsing (-), psoas (-), dunphy (-), obturator (+)

Akral hangat, CRT <2', oedem (-)-

Terapi saat ini

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ranitine 2x50 mg IV

Inj. Metoclopramide 1amp IV extra (ondan kosong)

Inj. Ketorolac 3x1 amp OV

Plan : USG abdomen besok pagi

-Inj. Ciprofloxacin 2x400 mg IV

Tidak tampak bafu radioopak di proyeksi traktus urinarius

Tidak tampak infiltrate

DD Urolithiasis ya dok

Program USG abdomen besok

Injeksi Dexketoprofen extra 50mg iv malam ini

a/n joko widayat, usia 66th

S: pasien mengatakan nyeri perut dan kembung sejak 2 hari yll, riw sebelumnya diare sejak 3 hari yll, disertai lendir dan darah, riw meminum
loperamid

O:kes CM

TD 160/90 mmhg

N 86x/m

RR 23x/m

t 36.8 c

Tho p ves+/+, rh-/-, wh -/-

Abd supel, bu(+) kesan menurun, nyeri tekan (+) reg 7,8,9

Ekst oedem (-)

A: obs akut abdomen ec susp ileus paralitik

P: tx saat ini

IVFD NaCl 0.9 20tpm

Inj Ranitidin 2x1

Inj metoclorpramid 3x1mg

Inj. Ciprofloxacin 2 x 400 mg

Omegdiar 2 tab/bab cair

Dorium 2x1 tablet

n. Selon, 75 th.

Dx: COVID-19 terkonfirmasi gejala berat

DM tipe 2

Ascites

S/ sesak napas sejak 1 minggu yg lalu. Demam (+), batuk (+), nafsu makan turun, perut membesar.

Riwayat DM (+)

O/ TD 100/70

S 36.6

N 90

RR 28

Spo2 90 on nrm 15 lpm

Pulmo: rh (+/+), wh (-/-)

Abdomen: kesan ascites, NT (-)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2

P/ NRM 15 lpm

NaCl 0.9 20 tpm

Inj. Meropenem 3 x 1 gr (H5)

Inf. Levofloxacin 1 x 750 mg (H5)

Inj. Remdesivir 1 x 100 mg (H5)0

Inj. Dexamethasone 1 x 1 amp

Inj. Vit C 3 x 1 amp

Pct 3 x 1 p.o

Zinc 1 x 20 mg p.o

Acetylcystein 3 x 400 mg p.o

Curcuma 2 x 1

Gabapentine 1 x 300 mg.

Tn Bakli 54th dengan Obs Dyspneu ec Susp TB Paru

S:px datang rujukan dari PT BGA dengan keluhan sesak napas sejak -/+3bln hilang timbul, batuk -/+3bulan berdahak, demam -/+1bulan hilang
timbul, ketika demam px menggigil

O:

TD 100/60

N 89

Rr 24

T 37,2

SpO2 96 tanpa O2, 98 dengan O2 3lpm

Thx snv+/+, rh+/+, wh-/-

S1 dan S2 reg, m-, g-

Abd supel, Bu(+)

Ext akral hangt

P:

O2 3-5lpm

Ivfd NaCl 0,9 20tpm

Iv Ranitidin 2x1

Iv PCT 3x1gr

Iv Ceftriaxon 2x1gr

Hasil Ro thorax terlampir, jawaban dr Widi SpRad Susp tb, dd pneumonia

Hasil lab terlampir

Assalamu'alaikum dokter dengan rizq dok, izin konsul px di IGD an Tn Adan 56th dengan Hematemesis melena, ec PSCBA ec Sirosis Hepatis,
Anemia

S:px rujukan dari RS KKu dengan muntah darah sejak pagi ini, muntah darah sebanyak 5x, berisi darah kehitaman, BAB hitam 1x saat ini, nyeri
ulu hati(+), batuk disangkal, demam disangkal, sesak disangkal

O:

TD 100/60

N 96

Rr 24

T 36,8

SpO2 80 tanpa O2, 95 dengan O2 10lpm

Mata Ca+/+, Si-/-

Thx snv+/+, rh-/-, wh-/-

S1 dan s2 reg, m-, g-

Abd supel, Bu(+), NTE(+)

Ext akral hangat, edema(-)

P:

O2 10lpm NRM

Ivfd NaCl 0,9 30tpm

Iv Ondansetron 3x4mg

Iv As tranexamat 3x500mg

Iv Cefotaxime 3x1gr

Sp OMZ bolus 80mg, slnjutnya 8mg/jam

Hasil ro thorax terlampir

Hasil lab terlampir

Ny Yanti/56 th.

S : Mual (+) muntah (+) 3 kali hari ini terutama jika tidur terlentang, kepala terasa mengambang, batuk kering sesekali sdh lama, demam (-) pilek
(-) sesak nafas (+) berkurang jika kepala tinggi. Os lebih nyaman tidur pki 2 bantal. BAB normal, BAK hari ini belum ada.

Rwyat HT (+) sdh lama namun sdh 2 thn lebh tdk minum obat, Thn 2017 pernah d rawat di ICU RSUD dr Agoesdjam ketapang dgn Keluhan Tensi
tinggi s/d 300 dan penurunan kesadaran, Os juga sering mengeluh sakit maag.

Awal msk px msh berespon saat di panggil dan mampu menuruti perintah, namun saat ini cenderung tidur, bicara pelo dan kelemahan anggota
gerak bagian kiri.

O tss/somnolen E3M5V3 ( awal masuk CM )

TD 160/110 ( awal masuk 216/135 )

Hr 110

Rr 28

S 37,1

SpO2 91% free air posisi terlentang dan 97-98 % free air posisi 1/2 duduk.

Mata : Ca-/- Si-/- pupil isokor 3mm/3mm RC +/+

Cor : S1S2 reg m(-) g(-)

Pulmo : Sn ves (+) Rbh +/+ wh-/-

Abd : Bu (+) naik supel nte (-)

Ext : hangat (+) edema (-) crt < 2 dtk.

Motorik 2222/5555

2222/5555

A:

- Hipertensi Emergency

- Susp SNH dd/ SH

- Susp Edema Pulmo

- AKI dd/ AOCKD

- Vertigo

Terapi yg sdh diberikan :

- captopril 35mg SL extra

- O2 NK 1-3 lpm
- ivfd RL + drib NB 1 amp 14 tpm

- inj ranitidin 2x1amp

- inj metoclopramide 1 amp

- inj dipenhidramin 1 amp extra.

- inj mecobalamin 1 amp/8 jam

- inj citicolin 500mg/8 jam

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Acc Terapi, Dok

Rawat Ruang ICU

Raber TS SpS

Injeksi Furosemide extra 20mg

Evaluasi TTV ulang ya

Pasang DC k/p NGT

Tks dok

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Iya dokter.. Cenderung tidur.. Marah saat dibagunkan dok..

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Ijin dok, lapor hasil konsulan dr. Fadhilah, Sp. S :

Tx dilanjutkan dulu, sementara blm ada terapi tambahan

Evaluasi TD/4jam & tanda2 peningkatan TIK

Jika TD >200/100 dilaporkan

Plan: ct scan kepala non kontras

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: E3V4M5 dok

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Terapi lanjut dl ya dok

Dirawat di ICU ya

Syring Pump Nicardipin jalan 2mg per jam iv ya

Pantau ketat TTV

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Ny. Jusni Usia 50 Tahun

S/Batuk sejak 2 minggu, demam sejak 2 minggu, nafsu makan makan menurun.

Riwayat DM (+)

Pasien kemarin berobat ke praktek dr. Juhendro Sp.PD

Dikatakan infeksi di paru-paru

RPO : azitromisin 1x500 mg

Zegavit 2x1

Hi-D1000 1x1

Sanmol 3x1

Metformin 3x1

Acetylsistein 3x1

O/ TD : 130/60

HR : 100

RR : 22

T : 36,6

SpO2 99 dgn free air

Mata Ca (-/-) SI (-/-)

Thoraks Ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

Cor s1 s2 reguler

Abdomen soepel NT (-) BU (+)

Ektremitas akral hangat

A/Hiperglikemia ec KAD dd HHS

Susp TB Paru dd susp covid 19 gejala sedang

Abses paru kanan

P/IVFD NaCL loading 1 liter selanjutnya 30 tpm

Bolus novorapid 10 unit ekstra

Inf. Azitromisin 1x500 mg

Inf. PCT 1gr kp demam

Acetilistein 3x1
Zegavit 2x1

Hi-D1000 1x1

Mohon advice dan koreksi dokter, terima kasih sebelumnya 🙏

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: susp TB paru disertai abses paru kanan, DD/massa paru kanan, pneumonia

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Acc Terapi dok

Tambahan Injeksi Meropenem 3x1gr iv

Lanjut Syring Oump Novorapid sliding scale sesuai GDS per 4 jam

Swab PCR dan rawat isolasi

Tks dok

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Ijin dokter GDS post bolus novorapid 10 unit 438 mg/dL 🙏

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Extra Bolus 10 unit lg ya dok

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Jika membaik APS dengan obat disesuaikan ya dok 😀😀🙏🏼🙏🏼

[18.21, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Antibiotik tambah Metronidazile 3x500mg

Tn. Jamhot 57 tahun

S/

Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, batuk berdahak dan pilek disangkal, mual (-), muntah (-).

RPD : HT (-), DM (-), asma (+).

RPK : merokok (+).

Vaksinasi (-).

O/

Kes: E1V1M2

TD 137/100

HR 89

RR 34

SpO2 36% free air > 84 % dengan 02 NRM 15 lpm

S 36,8

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Pulmo: ves (menurun/+), rh (+/+), wh (-/-)

Cor: s1 s2 reguler, m (-), g (-)

Abdomen: BU (+), NT (-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema (-/-)

A/

suspek covid-19 gejala kritis

pneumothorax dextra

P/

O2 NRM 15 lpm

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Inj. Azithromicin 1x500 mg IV

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV

Inj. Ranitidine 2x50 mg IV

Inj. Dexamethasone 3x1 amp IV

Po. Zegavit 2x1

Po. HiD 1x1

Plan :

swab PCR 2x

Konsul TS bedah

Rawat ICU iso

Tn. Albertus Usia 45 Tahun

S/Sesak napas sejak 2 hari, batuk (-) pilek (-), mual (-) muntah (-), demam sebelumnya, merokok (+)

Riwayat vaksin (-)

Riwayat pengangkatan kelenjar tiroid tahun 2012

O/ TD : 141/88

HR :96

RR : 26

T :38

SpO2 88% dgn free air

SpO2 96 on O2 3 lpm

Mata Ca (-/-) SI (-/-)

Thoraks Ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

Cor s1 s2 reguler

Abdomen soepel NT (-) BU (+)

Ektremitas akral hangat

A/Susp covid 19 gejala berat

P/IVFD RL 20 tpm

Inj. PCT 3x1 gr

Inj. Ranitidin 2x50 mg

Inf. Azitromicin 1x500 mg

Po. Zegavit 2x1

Po. Hi-D 1000 1x1

Tn. Jusrin Usia 53 Tahun

S/Sesak sejak 1 minggu, dirasakan memberat apabila beraktivitas, lemah (+) nafsu makan menurun. Mual (+) muntah (-) Batuk (+), disertai dgn
nyeri dada, demam (+) hilang timbul

RPD : penyakit jantung, rutin berobat dgn dr. Harie Cipta Sp.JP

RPO bisoprolol 1x11/2

Spironolakton 1x25 mg

Furosemide 2x1

Nitrokaf R 2x1

Aspilet 1x1

Atorvasttain 1x20 mg

Tgl 6/9/2021 pasien sudah di swab PCR hasil positif.

O/ TD : 99/67

HR :107

RR :28

T :38

SpO2 79-80 dgn free air

Mata Ca (-/-) SI (-/-)

Thoraks Ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

Cor s1 s2 reguler

Abdomen soepel NT (+)epigastrium BU (+)

Ektremitas akral hangat

A/Obs dyspnea ec covid 19 gejala berat

Heart failure

IHD

P/O2 8 lpm

IVFD asering asnet

Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam

Inj. Ondancentron 3x4 mg

Inj. PCT 1 gr/ kp demam

Inf. Azitromisin 500 mg/24 jam

Po Zegavit 2x1

Po. Hi-D1000 1x1

Terapi dr. Harie Cipta Sp.JP

Furosemide 40 mg 1x1

Bisoprolil 2,5 mg 1x1

Spironolakton 25 mg 1x1

Nitrokaf R 2x1

Aspilet 1x1

Ayorvastatin 1x20 mg

Inj. Heparin 5000 IU 2x1 sc

Ny. Samsuri Usia 36 Tahun

S/ Penurunan kesadaran sejak jam 4 sore secara tiba2, disertai muntah 3 kali, sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala, dan sempat konsumsi
obat paracetamol.

RPD (-)

Merokok (+)

O/ TD : 140/90

HR : 100x

RR :22

T :37,9

SpO2 90 dgn free air

SpO2 100 dgn O2 5 lpm

GCS E1V1M3

Kepala kaku kuduk (-)

Mata Ca (-/-) SI (-/-), pupil isokor 3mm/3mm reflek cahaya lambat

Thoraks Ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

Cor s1 s2 reguler

Abdomen soepel NT BU (+)

Ektremitas akral hangat

Kesan kernig (-/+) (kaki kanan tidak bisa ditekukkan)

A/Obs Penurunan kesadaran ec Susp SNH dd SH dd meningitis dd encephalitis

P/IVFD NaCL + NB 1 amp 20 tpm

Inj. Mecobalamin 500 mg/8jam

Inj. Citicolin 500mg/8jam

Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Metocloperamide 3x1 amp

Inj. PCT 1 gr/8jam

infiltrat di parakardial kanan susp bronkopneumonia

Tn khoirul anam, usia 26th dengan Anemia Renal, CKD menolak HD

S: lemah berkurang, keluhan lain (-)

O:

TD 140/90

N 87

RR 22

T 36.8

SaO2 97% tanpa O2

Thx snv+/+, rh+/+, wh-/-

S1 dan S2 reg, m-, g-

Abd supel, Bu(+)

Ekst oedem -/-

P:

IVFD Eas 10tpm

Iv Ranitidin 2x1

Px post transfusi HB 8,7

Hb sblmnya 7,1

Masih ada PRC? Kalo ada PRC 1 kolf.

Post Lasix 2 amp iv

Px plan pulang

Plan obat pulang

Po Ranitidin 2x1

Po As Folat 2x1

Po Irbesartan 1x300mg

Po Neurodex 2x1
Assalamu'alaikum dokter dengan rizq dok, izin konsul hasil USG px di IGD an Tn Ceppy 48 thn dengan CKD on HD, DM tipe2

S: nyeri pada kaki kiri

O:

TD 120/80

N 89

Rr 22

SpO2 98 tanpa O2

T 36,7

Thx snv+/+, rh-/-, wh-/-

S1 dan S2 reg, m-, g-

Abd supel, Bu(+)

Ext edema cruris sinistra

P:

Ivfd Eas primer 7 tpm

Iv Ranitidine 2x50 mg

Iv Ondansentron 3x4 mg

Iv Mecobalamin 3x500 mg

Iv NB 1x1

Inf Levofloxacin 1x500mg

Iv Ketorolac 1amp kp

Inj Heparin 1x5000unit sc

Obat oral lanjut

Hasil USG terlampir

Ketorolac 3x1 amp iv

Tx lain lanjutkan saja.

HD ulang Selasa 7/9

Tn. Boy Bolang, 33 tahun.

Dx: Anemia aplastik

S/

Lemas sejak 3 hari yg lalu. Nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (+).

Riwayat anemia aplastik (+).

O/

TD 128/71

RR 19

N 118

S 37,3

Sp02 97

Mata: CA (+/+), SI (-/-)

Pulmo: rh (-/-), wh (-/-)

Cor: s1 s2 reg, m (-), g (-)

Abdomen: Bu (+), Soepel, NT (-)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2

P/

NaCl 0.9 20 tpm

Inj. Ceftazidime 3x1 gr

Inj. Sanmol 3x1 gr kp

Pro transfusi PRC 3 kolf

Ny Jalina 53 thn

S: pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 minggu smrs, nyeri kepala sebelah kanan dirasa seperti ditusuk, mual +, muntah +, 3x di
IGD, riw terjatuh dari motor 23/7 sudah di ro dan ct scan hasil dbn, pasien hd tadi siang. Riw ckd dengan HD 2x/minggu. Rpo: amlodipine 1x10
mg, micardis 1x80 mg, callos 2x1, as folat 3x1. Di ruang HD sudah diberi ketorolac 1 amp dan D40 2 flc, keluhan tidak membaik

O: Sens : cm

TD : 155/90

Nadi : 68

RR : 20

SpO2: 100

Kepala : konjungtiva anemis

Mulut : dbn

Leher : peningkatan TVJ -

Thorax : Sp : vesikuler +/+

St : rh -/ - wh -/-

Cor : BJ I, II reg murmur -

Abdomen: datar, supel, peristaltik (+) normal

Extremitas: akral hangat, CRT<2”

edema -/-

Genitalia: tdp

A:

- DES

- ESRD

P:

- inf eas pfrimer 7 tpm

- inj ranitidine 2x50mg

- ini ondansentron ( tap) ganti metoclopramide extra

- inj neurobion 1 amp/24 jam

- inj pct 1 gr extra

- po amlodipine 1x10 mg

- po micardis 1x80 mg

- po callos 2x1

- po asam folat 3x1

R/+ Loading Manitol 200 cc..

Amtriptilin 2x25 mg

Analsik 3x1 tab

A/ Cephalgia akut

ESRD
Tn Zaenal 66 thn

S: pasien datang dengan keluhan lemah dialami sejak 1 minggu terakhir, makan dan minum berkurang, mual +, muntah-, batuk-, pilek-,
demam-, sesak +, anosmia-, ageusia-, bab dan bak dbn, keluhan lain-. Riw ht dan dm disangkal.

O: Sens : cm

TD : 80/50

Nadi : 110

RR : 24

SpO2: 84 room air

Temp: 36.6

Kepala : Rc +/+ Pupil isokor 3mm/3mm, ka -/-

Mulut : dbn

Leher : peningkatan TVJ -

Thorax : Sp : vesikuler +/+

St : rh -/ - wh -/-

Cor : BJ I, II reg murmur -

Abdomen: datar, supel, peristaltik (+) normal

Extremitas: akral hangat, CRT<2”

edema -/-

Genitalia: tdp

A:

- Hipotensi perbaikan

- AKI Pre renal

- obs fatique

- low intake

- susp pneumonia

susp pneumonia,DD/TB paru

ZAENAL

Ass= CAP, Sepsis, AKI

R/ Loading RL 500 cc, lanjut 30 ttpm

OMZ ganti Ranitidin atau Pantoprazole

Levofloxacin 1x500 mg iv

Meropenem 3x1 gram

Fartison 3x1 flc iv

Tx lain lanjutkan saja

P:

- o2 nrm (pasien menolak)

- loading nacl 500 cc selanjutnya 30 tpm

- inj omz 2x40 mg

- inj ondansentron 3x4 mg

- inj neurobion 1x5000 iu

Post loading nacl 500 cc td : 143/73

a/n yolanda novitasari, usia 16th

Request dpjp dokter dok 🙏

S: bab cair sejak +- 5 hari yll, per hari >10x, disertai lendir darah, demam (+) terutama di malam hari, bapil (-)

O: kes CM

TD 90/70 mmhg --> 100/89 mmhg

N 82x/m

T 36.8

Rr 22x/m

SaO2 98% free air

Tho p ves+/+ rh -/-, wh -/-

Abd supel, bu(+)kesan meningkat, nte (-)

Ekst oedem (-)

A: obs gea DRS, susp colitis

P: tx saat ini

IVFD RL loading 1 kolf sel 20tpm

Inj Ceftriaxone 2x1

Inj Ranitidin 2x1

Inj Ondansetron 3x4mg

Omegdiar 2tab / bab cair

YOLANDA

Ass. Diare susp Colitis

R/ Loading RL 1 liter lagi, lanjut 30 ttpm

+ Imodium 3x1 tab ( 1 Hari)

Tx lain lanjut

Lab = Elektrolit
Assalamu'alaikum dokter dengan rizq dok, izin konsul px di IGD An Ny Sri Dwi Wonarti, usia 53th dengan Obs Abd pain, Ca serviks, Anemia

S: pasien mengeluhkan tidak bisa menelan sejak 2 hari yll, ketika menelan px kemudian muntah, nyeri perut bawah hilang timbul sejak lama,
Demam (+) sejak 2 hari ini, batuk (+) sesekali, riw Ca serviks dari tahun 2019, sudah pernah di lakukan kemoterapi (menurut pasien disinar) 11x
di semarang, riw post rawat inap -/+2bulan yll dengan dr Sony SpPD KGH dan mendapatkan transfusi 1 kolf, obat rutin simarc dan yg satuny px
dan kluarga lupa

O: GCS E4V5M6

TD 100/86 mmhg

N 96

RR 22

T 38.8

SaO2 94% free air

Thx snv+/+, rh+/+ minimal, wh -/-

S1 dan S2 reg, m-, g-

Abd supel, Bu(+), NTE(-), NT kuadran kiri bawah

Ekst akral hangat, edema(-)

P:

IVFD NaCl 0.9% 20tpm

Inj PCT 1gr kp demam

Inj ranitidin 2x1

Inj ondansetron 3x4mg

Hasil ro thorax terlampir, jawaban dr Widi SpRad

corakan bronkovaskuler kasar, infiltrat di perihiler bilateral dan parakardial kanan.

Hasil lab terlampir

Assalamu'alaikum dokter dengan rizq dok, izin dokter lapor utk px di IGDAn Ny Sri Dwi dengan Anemia, Abd pain, Ca Cervix

Pasien dan keluarga ingin pulang utk saat ini

Plan obat pulang

Po Neurodex 2x1

Po Levofloxacin 1x500mg

Po Dexketoprofen 3x1

Po As folat 2x1
[18.47, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Ny Maragaretha 63 thn

S: pasien datang dengan keluhan sesak napas dialamis sejak kemarin, batuk-, pilek -, mual-, muntah-, demam-, nyeri dada-, pasien minum air
lebih banyak dari sebelumnya, bak sedikit, riw hd 2x/minggu. Hd hari ini

O: Sens :cm

TD : 217/100

Nadi : 100

RR : 24

SpO2: 96 room air

Kepala : Rc +/+

Pupil isokor 3mm/3mm, ka +/+

Mulut : dbn

Leher : peningkatan TVJ -

Thorax : Sp : vesikuler +/+

St : rh -/ - wh +\+

Cor : BJ I, II reg murmur -

Abdomen: datar, supel, peristaltik (+) normal

Extremitas: akral hangat, CRT<2”

edema -/-

Genitalia: tdp

A:

- obs dyspnea

- HT Emergensi

- ESRD

- Anemia sedang

P:

- o2 2 lpm

- inf eas pfrimer 7 tpm

- inj lasix 2 amp extra berikutnya 2x 1 amp

- inj ranitidine 2x 50 mg

- captopril 25 mg po extra

- isdn 5 mg sl
TD post antihipertensi oral 180/80

Mohon advice terapinya dokter. Matursuwun dokter 🙏

[18.47, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Selamat pagi

NY. MARGARETHA

R/ Nicardipin sp 5 mg per jam.

Adalat Oros 1x30 mg

Candesartan 1x 16 mg

Tx lain lanjut

HD rutin
jalina, 54th

S: pasien mengatakan nyeri kepala, setiap setelah HD, pasien post HD, terjadwal 4 jam tapi pasien hny HD 3 jam, riw HD rutin 2x seminggu,
mual (+), muntah (+)1x

Rpo:amlodipin 1x10mg, micardis 1x80 mg, calos 2x1, as. Folat 3x1

O: kes CM

TD 160/80 mmhg

N78x/m

RR 23x/m

t 36.5

Tho p ves+/+, rh -/-, wh -/-

Abd supel, bu(+)n, nte (-)

Ekst oedem (-)

A: Disequilibrium Syndrome

CKD on HD

P: tx saat ini

IVFD Eas Primer 7tpm

Inj Ketorolac 3x1

Inj Ranitidin 2x1

Inj Meticloprmide extra

Obat oral rutin dilanjutkan

Plan: loading manitol 200 cc

Acc dok loading Manitiol. Ekstra Novorapid 12 U sc

Tn. Jikola Saputra 17 tahun

S:

Sesak nafas sejak tadi pagi memberat saat berbaring, demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), bengkak seluruh tubuh (-).

RPD : infeksi saluran ginjal 10 tahun yang lalu, terakhir berobat 5 bulan yang lalu dengan dr. Sony, Sp. PD-KGH

RPO : lupa namanya.

O:

tss, kes CM

TD 180/90 mmhg

N 100 x/m

RR 30 x/m

T 36,6

SpO2 67 > 92% on NRM 15 lpm

BB : 35 kg

Thorax : ves+/+, rh +/+ basah halus di kedua basal paru, wh -/-

Abdomen : supel, bu(+)n, nte (-), ascites (-)

Ekstrrmitas : akral hangat (+), oedema (-/-)

A:

Obs. dyspneu ec oedema pulmo

CKD stage 5

P:

IVFD NaCl 0,9% 7 tpm

Inj. Furosemide 1 amp extra

Inj. Ranitidine 2x50 mg

[18.47, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Nikolas

Ass. Edem pulmo, Hiperkalemia, AKI dd. AoCKD.

R/ HD cito Sabtu

Infus Eas 12 ttpm

Furosemid 3x2 amp iv

Candesartan 1x 16 mg

Adalat Oros 1x30 mg

Koreksi Hiperkalemia
HBsAg BT dan CT, acc HD

[18.47, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Belum dok.

Koreksi hiperkalemia dengan:

D40 1 flc

Novorapid 10 iu

Ca gluconas 1 amp

Meylon 1 flc ya dok?

[18.47, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: Ya. Novorapid nya dioplos dalam D40 1 flc

[18.47, 14/9/2021] +62 813-5240-0726: 30 menit poat koreksi ulang elektrolit.

Akses :CDL

T= 3 jam

Uf = 800 cc, Profil 3

QB =180

Qd=500

Mini Heparin

LOW FLUX

Natrium =135

Suhu HD= 36
Selamat siang dokter dengan rizq dok, izin konsul px dari poli dr Harry Budiman SpPD an Nn Hairunisa 18th dengan Anemia Sedang, SLE

S:px dari poli dr Harry Budiman SpPD dengan pucat -/+3hr smrs. Lemah terkadang, demam(-), batuk(-), pilek(-), sesak(-)

O:TD 110/70

N 86

Rr 20

Mata Ca+/+, Si-/-

Thx snv+/+, rh-/-, wh-/-

S1 dan S2 reg, m-, g-

Abd supel, Bu(+)

P:

Ivfd NaCl 0,9 20tpm

Iv Ranitidin 2x1

Po Metylprednisolon 16mg 1-1-0

Plan transfusi 2kolf tanpa premed

Infus Nacl 0,9 % ganti infus D 5 % 20 tpm

Tn. Kusmanto

Dgn

-NSTEACS very high risk

-Acute lung oedema

-ADHF

-Hipertensi emergency

S: Pasien datang dari poli dr.Harie Cipta Sp.JP dengan keluhan nyeri dada sejak 1 minggi yll, memberat tadi pagi. Napas dirasakan sesak (+),
batuk (+), demam (-). Pasien tidur dengan bantal tinggi, kedua kaki bengkak. Riw HT (+)

KU Tampak Sakit Berat

TD 184/112 mmhg

HR 112x/menit

RR 32 x/menit

T : 36.6 C

SpO2 77% free air, 98 dgn NRM 10 lpm

BB 97 kg

CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm

Tho p ves+/+, rh +/+, wh -/-

S1 dan S2 reg m (-), g (-)

Abd supel bu(+) N, NT (-)

Akral hangat, CRT <2', oedem (+/+) eks. Inferior

Terapi yang sudah diberikan

NRM 10 lpm

Posisi 1/2 duduk

Diet Jantung II

IVFD Nacl 0,9% 500cc/24 jam

Inj. Uresic 3 amp IV, selanjutnya 3x2 amp IV

Sp. Heparin 60IUl/kgbb bolus IV, selanjutnya 12IU/kgbb/jam

Sp. ISDN 0,5 mg/jam sp

Loading aspilet 2 tab

Loading CPG 4 tab

Valsartan 2x40 mg

Atorvastatin 1x20 mg

Terpasang DC
Note :

-Px saat ini mengeluhkan nyeri semakin hebat dan sesak memberat, pasien gelisah, dan keringan dingin. Tidak mau pakai NRM

-pasien masih belum bisa di rontgen karena masih gelisah

TD : 180/100 mmhg

HR : 100x/menit

RR : 36x/menit

SpO2 : 60-70%

Plan :

Sp.ISDN naik ke 1mg/jam

Ny. Tjhia Siat Kie 74 th

Dengan UAP dd NSTEMI

Dyspepsia syndrome

HT grade I

S: Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 3 jam yll. Nyeri dirasakan seperti ditusuk2, tidak menjalar ke punggung, lengan, atau rahang. Riw HT
(+) 2 th, tidak rutin minum obat. Riw kolesterol (+). Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-).

O/

TD 150/90 mmhg

HR 60x/menit

RR 20 x/menit

T : 36.1C

SpO2 95-96% free air

CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm

Tho p ves+/+, rh -/-, wh -/-

S1 dan S2 reg m (-), g (-)

Abd supel bu(+) N, datar, supel, NT (-)

Akral hangat, CRT <2', oedem (-)-

Terapi saat ini

IVFD Nacl 0,9% 500cc/24 jam

Inj. Pantoprazole 1x40mg IV

ISDN 5 mg SL extra

IVFD NaCl 0.9% 500 mL/24jam

Inj. Pantoprazole 40 mg 1x1

Aspilet 1x1

Ramipril 5 mg 2x½

Atorvastatin 10 mg 1x1

Inj. ISDN 0.5 mg/jam/SP

Ntar pagi tawarkan pemeriksaan triple cardiac di prima

Selamat malam dokter, ijin lapor hasil lab dan Ro Ny. Tjhia Siat Kie dokter

S/ px BAB hitam 2x di IGD.. sebelumnya di rumah pasien BAB 3x cair tapi tidak hitam. muntah 1x di IGD agak kehitaman juga. Riw konsumsi
chinese herbal (+). Nyeri tidak berkurang dengan ISDN
O/

TD 90/50 mmhg

HR : 80x/menit

RR: 16x/menit

A/ UAP dd NSTEMI,

HT grade I

Hematemesis-melena e.c susp PSCBA

Plan :

Inj. Ondancentron 3x4 mg IV

Loading RL 250cc

Sucralfat syrup 3x2 cth

Sp.ISDN stop stanby

Stop dulu ISDN, Ramipril,dan Atorvastatinnya..

Loading dulu cairan 300 mL, tensi ulang..

Ondan dan sukralfat nya masukkan saja

Tn. Markuat Usia 58 Tahun

S/Lemah sejak 1 minggu, nafsu makan dan minum menurun, mual (+) muntah (-) , disertai dgn nyeri perut(+)

RPD : Penyakit jantung rutin berobat dgn dr. Harie Cipta Sp.JP

O/ TD : 130/100

HR :110

RR :24

T :36,8

SpO2 96 dgn free air

Mata Ca (-/-) SI (-/-)

Thoraks Ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

Cor s1 s2 ireguler

Abdomen soepel NT (+)epigastrium, hipokondrium bilateral, iliac sinistra BU (+)

Ektremitas akral hangat

A/AF

Heart Failure

Dyspepsia sindrom

P/IVFD NaCL asnet

Inj. Dexketoprofen 1 amp

Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam

Inj. Metocloperamide 3x1 amp

Inj. Furosemide 2 amp selanjutnya 3x1 amp