Acute Coronary Syndrome

Soal

1. Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan terasa nyeri di dada, seperti
tertekan, dan menjalar ke leher kiri dan punggung. Nyeri terasa saat pasien mencuci mobil
sekitar 30 menit yang lalu, dan nyeri tidak berkurang sampai sekarang. Nyeri tidak berkurang
meskipun pasien mencoba duduk.
Pada pemeriksaan fisik :
TD 130/80 mmHg
Nadi 88 kali /menit
RR 20 kali/menit
Suhu 36,7 derajat Celsius.
SpO2 : 86%
Dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil ST depresi di lead V1 sampai V6, AVL, dan I
Pemeriksaan Troponin T : 80 ng/mL. Troponin I : 90 ng/mL
Apa diagnosis yang tepat pada pasien ini?
a. STEMI anterior
b. NSTEMI anterior
c. NSTEMI anterolateral
d. NSTEMI anterior luas

Jawaban : C

2. Pasien lalu diberikan nitrogliserin namun nyeri tidak membaik. Apa yang akan diberikan dokter
selanjutnya?
a. Oksigenasi 2L dengan nasal kanul
b. Injeksi Morfin
c. Clopidogrel
d. Aspirin

Jawaban : B

Pembahasan

Acute Coronary Syndrome

Bagaimana cara mengetahui nyeri khas angina atau bukan?

Typical Angina Atypical Angina Non-anginal Chest Pain

Memenuhi 3 kriteria berikut : 2 dari kriteria terpenuhi 1 atau tidak ada kriteria yang
1. Nyeri substernal atau terpenuhi
retrosternal
2. Dipicu oleh aktivitas fisik
atau stress emosional
3. Membaik dengan istirahat
atau pemberian
nitrogliserin
Bagaimana cara membedakan ini angina stabil atau tidak stabil?

Terdapat 4 tanda angina tidak stabil :

1. New onset angina

2. Tidak membaik dengan istirahat
3. Durasi >20 menit
4. Crescendo angina
5. Post-infark

Angina

Durasi >=20 Durasi <20

menit menit

ACS APS

Tidak ada ST
Ada ST elevasi elevasi atau ST
depresi

Enzim Jantung
Enzim Jantung
STEMI Tidak
Meningkat
Meningkat

NSTEMI UAP
Tipe ST Depresi

Depresi segmen ST yang khas pada Miokard Infark  tipe downsloping dan tipe horizontal

NSTEMI jika memenuhi syarat :

1. Jika diukur dari J point, depresi >=1 mm atau satu kotak kecil., didapatkan pada 2 atau
lebih lead berurutan
2. T inversi >=1 mm baru, pada minimal 2 lead berurutan yang R/S rasionya >1
3. Perubahan enzim jantung

Lokasi Miokard Infark berdasarkan EKG

(Pilih salah satu gambar aja buat ditaruh di slide, jangan 22nya hehe..)

Tindakan Umum dan Langkah Awal (di IGD)  ONACoNM

 Oksigen diindikasikan pada pasien hipoksemia dengan SaO2 < 90% atau PaO2 <60 mmHg 
rekomendasi kelas I, level C
 Nitrogliserin (NTG) tablet sublingual 5mg, dapat diulang 3 kali dengan jarak 5 menit.
 Aspirin 4 tablet (1 tablet = 75 mg) segera
 Clopidogrel, dengan dosis awal 180 mg, dilanjutkan dosis pemeliharaan 2x90 mg/hari KECUALI
pada pasien yang akan direncakanan reperfusi dengan fibrinolitik
 Nitrogliserin IV, diberikan jika tidak merespon terhadap pemberian NTG sublingual 3 kali
(rekomendasi kelas I, level C) ATAU
  Morfin 1-5 mg IV, bisa diulang 10-30 menit, diberikan jika tidak merespon terhadap pemberian
NTG sublingual 3 kali (rekomendasi kelas IIa, level C)

Tindakan Lanjutan  apakah perlu tindakan intervensi segera? Dalam durasi berapa lama?

Stratifikasi Risiko

Risiko sangat tinggi

Instabilitas hemodinamik atau syok kardiogenik
Nyeri dada rekuren atau sedang berlangsung
Aritmia atau henti jantung mengancam jiwa
Komplikasi mekanis miokard infark
Gagal jantung akut
Perubahan gelombang ST-T yang dinamis, rekuren, terutama dengan elevasi ST intermitten
Risiko tinggi
Peningkatan atau penurunan troponin
Perubahan gelombang ST atau T yang dinamis (simptomatis atau asimptomatis)
Skor GRACE >140
Risiko Intermediet
DM, Insufisiensi ginjal (eGFR <60 mL/menit/1.73 m2)
LVEF <40% atau gagal jantung kongestive
Angina pasca infark dini
Sebelumnya dilakukan PCI (percutaneous coronary intervention) atau CABG (coronary artery bypass
grafting)
Skor GRACE >109-<140
Risiko Rendah
Karakteristik lain yang tidak sebutkan

Stratifikasi
Risiko

Risiko Sangat Risiko

Risiko Tinggi Risiko Rendah
Tinggi Intermediet

Strategi Invasif
Strategi Invasif Strategi Invasif Stress Test non
SEGERA (<2
Dini (<24 jam) <72 jam) invasif
jam)
- https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00010?
articleid=1392193&
- https://litfl.com/myocardial-ischaemia-ecg-library/#:~:text=ST%20depression%20can%20be
%20either,and%20conveys%20a%20worse%20prognosis.’
- 2018 New Update Guidelines of Acute Coronary Syndrome, Indonesian Heart Association