TUGAS KELOMPOK DOKTER MUDA

KONTRASEPSI HORMONAL

Kuganesh Ravichandran (1902612012)

Putu Purna Astika Utama (1902612043)

Kadek Indah Cahyani Giartha Putri (1902612058)

Karima Duhita (1902612068)

Putu Ayu Widya Pramesti (1902612070)

Alvin Rauwelio (1902612073)

Jordaniel Setiabudi (1902612109)

Putu Krisna Maharani Purnama Dewi (1902612110)

Nyoman Yuni Suryani Dharmaputri P (1902612111)

Kadek Santi Diahswari Widyadari (1902612128)

I Putu Dema Prasetya (1902612145)

Gusti Ngurah Prana Jagannatha (1902612146)

I Gusti Bagus Mulia Agung Pradnyaandara (1902612148)

Ni Kadek Dwikarlina (1902612149)

Xena Laveda (1902612183)

1. Kenapa wanita bisa menstruasi setiap bulannya? Ceritakan

mekanismenya? [Kadek Indah Cahyani Giartha Putri (1902612058)]

Siklus menstruasi merupakan suatu peristiwa yang sangat terkoordinasi

yang menghasilkan ovulasi satu folikel dan persiapan rahim untuk menerima

embrio setelah pembuahan. Siklus ini didorong oleh aktivitas gonadotropin-

releasing hormone (GnRH) hipotalamus. Gonadotropin yang dilepaskan dari

hipofisis menginduksi perubahan sekresi steroid oleh ovarium. Selain fluktuasi

hormonal terdapat perubahan struktural terjadi pada ovarium dan endometrium

uterus. Setiap siklus menstruasi dapat dibagi menjadi tiga fase utama: (1) fase

menstruasi, (2) fase folikular, dan (3) fase luteal.1

- Fase Menstruasi

Hari pertama siklus (hari 1) sebagai hari pertama fase menstruasi, di mana

menstruasi dimulai, dan dipilih sebagai titik awal karena seorang wanita

lebih menyadari hari ini daripada siklus lain. Fase menstruasi dapat

berlangsung dari 1 hingga 7 hari, tetapi biasanya berlangsung selama 4

atau 5 hari.

Selama menstruasi (“periode menstruasi”), bagian dari lapisan rahim,

stratum fungsional endometrium, mengalami degenerasi dan terlepas.

Jaringan ini mati oleh karena iskemia karena pembuluh darah yang

mensuplainya dengan nutrisi dan oksigen mulai menyempit dan melebar

secara spasmodik.

Korpus luteum dari siklus sebelumnya telah mengalami regresi pada hari

ke-1, dan akibat penurunan kadar estradiol dan progesteron dalam darah

menyebabkan stratum fungsional dari endometrium uterus mengalami

degenerasi. Ovarium pada hari pertama hanya berisi folikel tersier kecil,

dengan diameter kurang dari 5 mm, bersama dengan beberapa folikel

atretik dan ribuan folikel yang lebih kecil. Pada hari ke-3, beberapa folikel

kecil tersier telah membesar hingga diameternya sekitar 10 mm. Pada hari

pertama siklus, kadar keempat hormon rendah. Namun, pada hari ke-3,

FSH mulai menyebabkan beberapa folikel bertambah besar. Saat folikel ini

tumbuh, mulai disekresinya estradiol sehingga kadar estradiol dalam darah

juga mulai meningkat pada hari ke-3. Namun, kadar progesteron tetap

rendah selama fase menstruasi.1

- Fase folikuler
Fase folikular dimulai pada akhir menstruasi, atau sekitar hari ke-6 jika

menstruasi berlangsung selama 5 hari. Selama fase folikular, ovarium

melanjutkan pertumbuhan yang dimulai selama fase menstruasi dan

mengeluarkan estradiol, yang pada gilirannya menyebabkan pertumbuhan

endometrium uterus. Fase ini berlanjut hingga ovulasi, yang terjadi pada

sekitar hari ke-14 dari siklus 28 hari dan pada hari ke-16 dari siklus 30 hari.

Jadi, ovulasi biasanya terjadi sekitar 14 hari sebelum permulaan menstruasi

berikutnya (hari ke-1 dari siklus berikutnya).

Fase folikuler dinamakan demikian karena ditandai dengan pertumbuhan

folikel ovarium yang cepat. Pertumbuhan folikel-folikel ini merupakan

puncak dari perkembangannya yang dimulai ketika wanita masih dalam

kandungan. Folikel primordial terbentuk pada janin sekitar pertengahan

kehamilan; segera setelah itu, beberapa folikel setiap hari mulai tumbuh.

Pada akhir janin dan sepanjang masa kanak-kanak, folikel yang direkrut

tumbuh ke tahap folikel primer, sekunder, atau bahkan tersier awal.

Tahapan pertumbuhan folikel ini dianggap tidak bergantung pada

gonadotropin. Namun, tanpa gonadotropin yang cukup, folikel tidak dapat

berkembang lebih lanjut dan semuanya mati karena atresia. Tetapi mulai

saat pubertas, selama setiap siklus bulanan, sekelompok folikel tersier

direkrut ke dalam tahap akhir pertumbuhan sebagai persiapan untuk

ovulasi; seleksi yang terjadi setiap siklus ini disebut rekrutmen siklik. Di

bawah pengaruh FSH, sekelompok folikel tersier terpilih di setiap ovarium

dan memulai pertumbuhan yang cepat. Folikel ini bertambah besar

ukurannya selama fase folikular. Folikel lain yang sebelumnya mulai

tumbuh cepat menjadi atretik. Pada hari ke-13, biasanya hanya ada satu
 folikel de Graaf hanya ada di satu ovarium; folikel besar ini tampak seperti

melayang di permukaan ovarium. Folikel besar yang tersisa di setiap

ovarium telah mati karena atresia.

Estradiol disekresikan oleh folikel yang lebih besar di setiap ovarium,

termasuk folikel yang nantinya dapat menjadi atretik. Peningkatan estrogen

ini menyebabkan endometrium uterus berproliferasi (menebal) selama fase

folikular. Pada fase siklus menstruasi ini sering disebut fase proliferasi. Di

bawah pengaruh estrogenik, kelenjar rahim mulai membesar. Endometrium

menjadi lebih kaya dengan pembuluh darah, dan air menumpuk di antara

sel-sel dalam jaringan. Selain itu, otot polos miometrium mulai berkontraksi

ringan secara berirama. Tingkat estradiol dalam darah terus meningkat di

sebagian besar fase folikular, mencapai maksimum (puncak) pada sekitar

hari ke-12 dari siklus 28 hari. Sekitar 24-48 jam setelah puncak estradiol ini,

lonjakan (peningkatan yang nyata dan cepat) LH terjadi dalam darah.

Lonjakan LH ini memulai kembalinya meiosis pada oosit di dalam folikel

terbesar dan juga menyebabkan ovulasi pada folikel ini. Lonjakan LH

berlangsung sekitar 36 jam, dan ovulasi terjadi sekitar 9-12 jam setelah

puncak lonjakan. Kadar progesteron dan FSH tetap rendah pada fase

folikular sampai sesaat sebelum ovulasi.1

- Fase Luteal

Selama fase luteal, endometrium uterus menjadi tebal dan kenyal dan

kelenjarnya mengeluarkan nutrisi yang akan digunakan oleh embrio

nantinya. Karena uterus bersifat sekretorik selama fase luteal, bagian dari

siklus menstruasi ini disebut fase sekretori. Selama fase ini, otot polos

uterus berkontraksi lebih jarang daripada selama fase folikular. Setelah

 ovulasi, korpus luteum terbentuk dari dinding folikel yang. Struktur ini

kemudian mulai mensekresi estradiol dan progesteron. Tingkat kedua

hormon ini meningkat di tengah fase luteal. Sekitar 4 hari sebelum

menstruasi dimulai, korpus luteum mulai berdegenerasi, dan kadar kedua

hormon steroid ini menurun. Kombinasi estradiol dan progesteron selama

fase luteal akan mempertahankan rahim dalam kondisi sekretorinya; ketika

kadar hormon-hormon ini dalam darah menurun, endometrium mulai

mengalami degenerasi, yang mengakibatkan timbulnya menstruasi.1

2. Kenapa suntikan kontrasepsi hormonal berkala 3 bulan pada akhirnya

wanita tidak haid? [Putu Krisna Maharani Purnama Dewi (1902612118)]

Kontrasepsi berkala 3 bulan adalah kontrasepsi yag diberikan melalui

suntikan yaitu suntik DMPA berisi depot medroksiprogesterone asetat yang

diberikan dalam suntikan tunggal 150 mg/ml secara intramuscular (IM) setiap

12 minggu. Kontrasepsi suntik DMPA berisi hormon progesteron saja dan tidak

mengandung hormone esterogen.2

Efek samping yang sering terjadi setelah penggunaaan kontraspesi jenis

ini adalah mengalami gangguan haid seperti amenore, spooting, menorarghia,

metrorarghia. Untuk gangguan haid yaitu amenore dimana amenore

dibedakan menjadi dua yaitu amenore primer merupakan masa remaja kurang

dari 16 tahun belum pernah mengalami mens atau belum menampakkan

tanda-tanda fisik seksual sekunder, sedangkan amenore sekunder bila wanita

sudah mengalami menstruasi namun kemudian tidak mengalami menstruasi

dalam waktu 3-6 bulan. 3

Secara umum semua gangguan haid disebabkan karena adanya

ketidakseimbangan hormon sehingga endometrium mengalami perubahan

 menjadi kurang sempurna disebabkan karena komponen gestagen yang

terkandung di dalam DMPA. Dimana keadaan amenore disebabkan karena

atrofi endometrium yang disebabkan oleh mekanisme progestin yang

menurunkan kadar Luteinizing Hormone (LH) sehingga tidak ada lonjakan LH.

Rendahnya kadar LH akan menghambat maturasi folikel, sehingga tidak terjadi

ovulasi dan mengakibatkan produksi hormon estrogen menurun

(hipoestrogenik) yang menyebabkan endometrium menjadi atrofi dan

menyebabkan amenore. Dimana Pemberian DMPA yang semakin lama atau

rutin setiap 3 bulannya akan mempengaruhi estrogen di dalam tubuh kurang

kuat terhadap endometrium, sehingga endometrium kurang sempurna. Setelah

penggunaan jangka lama jumlah darah haid semakin sedikit dan bisa terjadi

amenore. 3,4

3. Kenapa suntikan kontrasepsi hormonal berkala 1 bulan pada akhirnya

wanita tetap bisa haid? [Karima Duhita NIM (1902612068)]

Salah satu dari pilihan kontrasepsi hormonal adalah kontrasepsi suntik.

Pilihan metode kontrasepsi suntik / suntik KB ini adalah pilihan yang paling

banyak digunakan di Indonesia. Pilihan dari jenis kontrasepsi hormonal suntik

ada kontrasepsi suntik setiap 1 bulan dan setiap 3 bulan. Kontrasepsi suntik 1

bulan mengandung 2 hormon yakni hormone progestin dan estrogen.

Dikarenakan mengandung 2 hormon, sediaan kontrasepsi ini disebut sebagai

suntik kombinasi (combined injectable contraceptive). Suntik kombinasi ini

didalamnya ada preparat medroxy progesterone acetate dengan estradiol

caprionate atau norethisterone enanthate dengan estradiol valerate. Nama

dagang yang beredar untuk kontrasepsi jenis suntik ini adalah seperti

Cyclofem, cycloprovera, Mesygna, dan Norigynon. Mekanisme dari suntikan

kombinasi ini adalah dengan menekan ovulasi, mengentalkan lendir seviks

sehingga penetrasi sperma terganggu, menghambat transportasi gamet, dan

atrofi pada endometrium sehingga implantasi terganggu.5,6

Suntik kombinasi yang disuntikan berkala 1 bulan ini efektif untuk

mencegah kehamilan dan dapat diberhentikan apabila ibu ingin mulai hamil.

Keberadaan dari kontrasepsi suntik jenis ini adalah untuk menanggulangi

masalah yang ditemukan pada jenis kontrasepsi suntik 3 bulan yang

mengandung hormone progestin saja: yakni perdarahan disruptif dan kembali

nya fertilitas lebih lama. Adanya hormone estrogen dalam suntik kombinasi

ditambah dengan progestin jangka panjang, siklus keluarnya darah akan lebih

regular ketimbang suntik 3 bulan yang hanya mengandung hanya progestin.

Alasan mengapa pemakaian suntik kombinasi 1 bulan ini menyebabkan wanita

tetap akan menstruasi adalah karena adanya hormon estrogen yang

terkandung ini. Pada Wanita yang tidak memakai kontrasepsi hormon sama

sekali, menstruasi akan terjadi ketika serum estrogen dan progesterone sangat

turun dan endometrium akan luruh, sedangkan pada pemakaian kontrasepsi 3

bulan, yang hanya berisi progestin, endometrium akan menebal tipis yang

dapat berdarah sesekali secara irregular dan tiba-tiba. Adanya estrogen dalam

komponen suntik kombinasi ini akan menebalkan endometrium dengan baik

dan meregulasi pola perdarahan. Pemberian suntik kombinasi yang disuntikan

sebulan sekali secara teratur dapat membuat penurunan serum estrogen

serupa dengan siklus menstruasi biasanya, sehingga pasien tetap bisa

haid/menstruasi. Pemakaian suntik kombinasi sebulan sekali jangka panjang

perdarahan menstruasi yang terjadi akan bersiklus serupa dengan siklus

menstruasi normal tanpa kontrasepsi.7

4. Apa perbedaan, persamaan, cara pakai, cara kerja, dan efek samping pil

KB dengan nama dagang Microgyon dan Diane-35? (dalam bentuk tabel)

[Putu Purna Astika Utama (1902612043); I Gusti Bagus Mulia Agung

Pradnyaandara (1902612148)]

Mycrogyon Diane-35

Persamaan Terdapat persamaan dari Mycrogyon dan Diane-35 adalah

berbentuk Tablet Salut Gula yaitu Tablet konvensional disalut

dengan lapisan gula konsentrat untuk meningkatkan

penampilan tablet dan menutupi rasa yang pahit dari obat.8

Selain itu persamaan dari Mycrogyon dan Diane-35 yaitu sama-

sama memiliki kandungan Ethinyl Estradiol. Ethinyl Estradiol

merupakan estrogen steroid sintetik dimana terdapat

penambahan gugus etinil pada C 17 pada estradiol. Tujuan

penambahan gugus etinil untuk memperlambat

penghancurannya oleh berbagai jenis enzim di dalam hepar.

Estrogen sendiri merupakan hormon seks wanita yang

mengatur tanda-tanda seksual termasuk mengatur siklus haid

dan penebalan endometrium.9,10

Perbedaan Perbedaan antara Mycrogyon dan Diane-35 adalah Mycrogyon

mengandung bahan aktif berupa levonorgestrel 0.15 mg dan

etinilestradiol 0,03 mg, sementara Diane-35 mengandung

Cyproterone acetate 2 mg dan Ethinyl estradiol 0.035 mg.11,12

Levonorgestrel bekerja dengan cara menurunkan sekresi

hormon follicle-stimulating hormone (FSH) dan menurunkan

 sekresi luteinizing hormone (LH) sehingga ovulasi dapat

diinhibisi dan dicegah.13 Cyproterone acetate merupakan

hormon sintetis yang bekerja menghambat reseptor androgen,

sehingga menurunkan produksi hormon androgen.14

Cara Pakai Obat ini merupakan tablet salut Dosis pemakaian Diane

gula yang terdiri atas 28 tablet adalah diminum 1 tablet

dalam satu kemasan yang sekali sehari dimulai pada

dikonsumsi tiap hari pada waktu hari pertama menstruasi

yang sama secara oral. Dua dan diikuti 21 hari

puluh satu tablet mengandung berikutnya. Minum tablet

bahan aktif berupa obat ini secara langsung

levonorgestrel 0.15 mg dan dengan air dan hindari

etinilestradiol 0,03 mg serta 7 mengunyah tablet dari obat

tablet bahan non-aktif atau Pil ini. Diane dapat diminum

placebo atau tanpa hormon yang sebelum atau setelah

dikonsumsi pada waktu makan. Setelah

menstruasi.12 menggunakannya selama

21 hari berturut-turut,

hentikan penggunaan

selama 7 hari. Tidak perlu

menggunakan jenis

kontrasepsi lain saat

berhenti menggunakannya

selama tujuh hari asalkan

rutin mengonsumsi obat ini

 selama 21 hari sebelumnya

dan akan memulai

penggunaan obatnya tepat

waktu setelah beristirahat

dari penggunaan obat.11

Cara Kerja Bekerja dengan cara mencegah Diane bekerja dengan cara

sel telur (ovum) dilepaskan oleh menghambat ovulasi

indung telur (ovarium), dan (pembuahan) dan

membuat cairan yang mengentalkan cairan

dikeluarkan oleh leher rahim mukosa vagina sehingga

(serviks) lebih kental sehingga sperma sulit untuk bergerak

sperma lebih sulit untuk masuk di dalam ovarium.14

ke rahim14.

Efek Beberapa efek samping yang Efek samping yang dapat

Samping ditimbulkan bersifat sementara, ditimbulkan yaitu:

adapun efek samping yang 1. Payudara terasa sakit

dirasakan yaitu14 atau bengkak Mual atau

1. Rasa sakit saat buang air muntah

kecil 2. Muncul ruam kulit

2. Punggung terasa sakit 3. Perubahan berat badan

3. Kencing berdarah 4. Reaksi alergi14

4. Paha seperti ditusuk

jarum

5. Perdarahan sedikit-

sedikit
 6. Sensitifitas pada

payudara

7. Nyeri atau sekresi pada

payudara

8. Sakit kepala

9. Perubahanlibido

10. Depresi

11. Intoleransi lensa kontak

12. Mual

13. Muntah

14. Perubahan sekresi

vagina

15. Penyakit kulit

16. Retensi cairan

17. Perubahan berat badan

18. Reaksi sensitifitas

5. Bila ada pasien memakai kontrasepsi hormonal berkala 3 bulan

mengeluhkan ada flex, apakah langkah yang anda kerjakan? [Kuganesh

Ravichandran (1902612012)]

Pada pasien ini kemungkinan menggunakan KB dengan jenis suntik

berkala 3 bulan. Terdapat 2 jenis KB suntik berkala berdasarkan periodenya,

yaitu periode berkala setiap 1 bulan dan periode berkalan setiap 3 bulan. Pada

beberapa penelitian menyebutkan bahwa perdarahan ireguler dapat terjadi

pada hampir semua wanita yang menggunakan DMPA dan merupakan alasan
 paling sering digunakan untuk berhenti menggunakan KB suntik/ DMPA.

Intervensi lini pertama untuk perdarahan irregular yang terjadi pada

penggunaan KB suntik/ DMPA adalah kepastian keamanan dan konseling.

Pada wanita dengan flek perdarahan yang ireguler, perdarahan ringan atau

berat, dapat diberikan pengobatan dengan golongan NSAID selama 5-7 hari.

Asam mefenamat (500 mg dua kali sehari selama 5 hari) juga secara

sementara dapat mengendalikan perdarahan yang ireguler selama

penggunaan DMPA. Valdecoxib (40 mg setiap hari selama 5 hari) terbukti

mengurangi durasi episode perdarahan yang ireguler pada penggunaan KB

suntik. Bentuk lain dari estrogen oral (1,25 mg estrogen terkonjugasi atau 2 mg

estradiol mikronisasi selama 14 hari) dan transdermal (0,1 mg / 24 jam estradiol

patch) dapat digunakan juga jika tidak ada kontraindikasi estrogen. Asam

traneksamat (250 mg 4x1 selama 5 hari) efektif dalam mengendalikan

perdarahan iregular dalam beberapa penelitian terkontrol plasebo acak dari

100 pengguna DMPA.15

6. Sebutkan kontrasepsi darurat yang ada di Indonesia kemudian jelaskan:

perbedaan, persamaan, cara pakai, cara kerja, dan efek samping? (dalam

bentuk tabel) [Putu Ayu Widya Pramesti (1902612070); Alvin Rauwelio

(1902612073)]

Tabel 1. Kontrasepsi Darurat di Indonesia16,17,18,19,20

Pil Kontrasepsi Darurat Alat

 Regimen Regimen Kontrasepsi Dalam

Levonorgestrel Kombinasi Rahim (AKDR)

(LNG) Tembaga

Perbedaan Merupakan Merupakan Merupakan

kontrasepsi medik. kontrasepsi medik. kontrasepsi

Regimen Regimen mekanik.

levonorgestrel kombinasi ini

hanya terdiri dari terdiri dari

progesteron. estrogen dan

progestogen.

Persamaan Baik kontrasepsi hormonal dan mekanik sama sama memiliki

fungsi untuk mencegah kehamilan.

Cara Pakai Pil kontrasepsi darurat (levonorgestrel Merupakan metode

atau kombinasi estrogen-progestogen) mekanik dengan

sebaiknya diminum sedini mungkin pemasangan alat.

dalam waktu 72 jam sesudah hubungan Dimasukkan dalam

seksual tanpa pelindung. Pil darurat juga waktu maksimal 5

masih dapat diminum dalam rentang 72 - hari setelah

120 jam, tetapi perlu dijelaskan bahwa berhubungan tanpa

efektivitas pil tersebut akan menurun pelindung dan

seiring semakin jauhnya jarak antara dikatakan sebagai

hubungan seksual tanpa pelindung gold standar.

terakhir dan waktu meminum pil

kontrasepsi darurat.

Dianjurkan untuk Metode combined:

meminum 1,50 mg Combined

levonorgestrel dosis hormonal regimen

tunggal. Dapat pula, (Yuzpe method)

levonorgestrel

diminum dalam 2 Pil kontrasepsi

dosis, yaitu satu darurat kombinasi

dosis levonorgestrel estrogen dan

0,75 mg diikuti progesteron

levonorgestrel 0,75 diminum dalam 2

mg 12 jam dosis. Satu dosis

kemudian. 100 μg

etinilestradiol
Sediaan:
ditambah 0,50 mg
● Tab 0,75 mg
levonorgestrel
Merk dagang :
yang kemudian
● Postinor - 2
diikuti oleh dosis
● Valenor - 2
kedua yaitu 100 μg

etinilestradiol

ditambah 0,50 mg

levonorgestrel 12

jam berikutnya.
Cara Kerja Masih belum Mekanisme Aksi Copper bersifat

dipahami secara dari estrogen: spermisida

pasti, namun diduga melakukan sehingga

sebagai berikut : feedback negative menyebabkan

1. Dicegah atau sehingga gangguan dan lisis

dihambatnya menghambat pada spermatozoa

ovulasi ketika pil peningkatan kadar sehingga

dikonsumsi FSH dan menghambat

pada awal siklus mencegah terjadinya fertilisasi.

2. Mencegah tumbuhnya folikel.

fertilisasi

3. Mencegah Untuk mekanisme

implantasi aksi dari

4. Menganggu progesteron :

fungsi korpus 1. Dicegah atau

luteum atau dihambatnya

luteolisis. ovulasi ketika

pil dikonsumsi

pada awal

siklus

2. Mencegah

fertilisasi

3. Dicegahnya

implantasi
 4. Menganggu

fungsi korpus

luteum atau

luteolisis

Efek Efek samping minimal hanya berupa ● Keram

Samping mual dan muntah. Efek samping dapat ● Perforasi

ditangani dengan pemberian ● Nyeri

metoclopramide 10 mg.

7. Apa perbedaa, persamaan, cara pakai, cara kerja, dan efek samping

AKDR T Cu 380 A dengan nama dagang Andalan dan Nova-T (dalam

bentuk tabel) [Jordaniel Setiabudi (1902612109); I Putu Dema Prasetya

(1902612145)]

Jenis AKDR T Cu Andalan Nova - T

380 A21

Gambar

Perbedaan - Buatan Indonesia - Buatan Amerika

- Tidak terdapat inti - Terdapat inti perak

perak didalamnya yang

- Dapat melindungi dapat

 hingga 10 tahun memaksimalkan

efektifitas

kontrasepsi

- Dapat melindungi

selama 5 tahun

Persamaan ● Merupakan salah satu bentuk kontrasepsi IUD

berbentuk T, yang diletakkan di dalam rahim.

● Memiliki luas permukaan tembaga yang sama yakni

380mm2

● Keduanya bekerja dengan mencegah pembuahan

sel telur

● Cocok digunakan bagi orang yang kurang disiplin

dan sering lupa untuk menggunakan kontrasepsi

sebagai pencegah kehamilan

● Direkomendasikan pada perempuan muda yang

belum pernah hamil

● Tidak mempengaruhi kesuburan

● Dapat kembali hamil setelah melepas IUD

● Merupakan alat kontrasepsi yang mudah digunakan

dan salah satu yang paling efektif (99%) dalam

mencegah kehamilan

Cara Pakai 1. Pakailah sarung tangan yang baru

2. Pasanglah spekulum vagina untuk melihat serviks

3. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2

 sampai 3 kali

4. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati

(takik pertama)

5. Masukkan sonde uterus dengan teknik “Tidak

menyentuh” (no touch tehnique) yaitu secara hati-hati

memasukkan sonde ke dalam kavum uteri dengan

sekali masuk tanpa menyentuh dinding vagina

ataupun bibir spekulum

6. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan

keluarkan sonde

7. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter

yang masih berada di dalam kemasan sterilnya

dengan menggeser leher biru pda tabung inserter,

kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan

8. Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa

menyetuh permukaan yang tidak steril, hati-hati

jangan sampai pendorongnya terdorong.

9. Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi

horisontal (sejajar lengan AKDR). Sementara

melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum,

masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai

leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa

adanya tahanan.

10. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong

 dengan satu tangan

11. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan

teknik withdrawl yaitu menarik keluar tabung inserter

sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan

pendorong

12. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter

didorong kembali ke serviks sampai leher biru

menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan

13. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting

benang AKDR kurang lebih 3-4 cm

14. Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat

sampah terkontaminasi

15. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam

larutan klorin 0,5%

16. Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat

bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kasa selama

30-60 detik

17. Keluarkan spekulum dengan hati-hati, rendam dalam

larutan klorin 0,5%

Cara Kerja Pemakaian IUD bertujuan untuk mencegah kehamilan

dengan cara menghambat transportasi sperma dan sel

telur, dan atau menghambat kapasitas sperma dalam

membuahi sel telur. Hal ini terjadi melalui efek sitotoksik

dan fagositik sebelum sel telur mencapai kavitas uterus.

 Efek Samping Efek samping yang timbul merupakan bentuk adaptasi

daripada tubuh terhadap IUD yang dipasang. Namun,

efek samping hanya bersifat individual saja dan tidak

terjadi pada semua orang. Efek samping yang dapat

ditimbulkan dapat berupa perubahan pola haid menjadi

lebih banyak dan lebih lama, pendarahan pada saat

menstruasi pada 3 bulan pertama pemakaian, kram dan

spotting.

Penyakit radang panggul dapat terjadi pada penggunaan

Nova T 380. Selain itu, Nova T 380 tersebut juga dapat

menyebabkan perforasi atau penetrasi pada dinding

uterus.

8. Apa yang dimaksud dengan angka “380” pada AKDR T Cu 380 A?

[Nyoman Yuni Suryani Dharmaputri P. (1902612111)]

AKDR T Cu 380A terbuat dari bahan polyethelen dimana pada bagian

vertikalnya diberi lilitan kawat tembaga halus. Lilitan tembaga halus ini

mempunyai efek anti fertilitas yang cukup baik. Spiral jenis copper T

(melepaskan tembaga) mencegah kehamilan dengan cara menganggu

pergerakan sperma untuk mencapai rongga rahim dan dapat dipakai selama

10 tahun. Arti dari 380 pada AKDR T Cu 380A dinamai berdasarkan luas

permukaan tembaga dengan ukuran 380 mm2, area permukaan tembaga yang

lebih tinggi menghasilkan kemanjuran kontrasepsi yang lebih tinggi.

Dibandingkan dengan AKDR tembaga yang lebih tua, yang biasanya memiliki
 luas permukaan tembaga kurang dari 350 mm2, AKDR T Cu 380A telah mampu

mencapai kontrasepsi yang unggul dan mempertahankan profil efek samping

yang serupa.22 AKDR T Cu 380A ini adalah AKDR yang paling banyak

digunakan di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Tembaga T-380A memiliki

inti plastik berbentuk T dengan tembaga yang ditempatkan di sekitar batang

vertikal dan lengan horizontal. Inti perak di dalam selubung tembaga disertakan

untuk mencegah fragmentasi tembaga, memperpanjang masa pakai dari

AKDRT Cu 380A.23

9. Jelaskan cari pakai, cara kerja, dan efek samping AKDR dengan nama

dagang Mirena? [Kadek Santi Diahswari Widyadari (1902612128); Ni

Kadek Dwikarlina (1902612149)]

I. Cara Pakai Mirena 24,25

Mirena dimasukan dengan inserter yang telah disediakan ke dalam rongga

uterus dalam waktu 7 hari dari awal menstruasi.

A. Persiapan pemasangan

a. Lakukan informed consent kepada pasien

b. Konfirmasi kembali kepada pasien bahwa tidak ada kontraindikasi untuk

penggunaan mirena

c. Lakukan tes urine untuk memastikan kehamilan apabila diindikasikan

d. Posisikan pasien dengan posisi litotomi, masukan speculum dengan

hati-hati untuk memvisualisasikan serviks dan menyingkirkan

kontraindikasi genital untuk penggunaan mirena.

e. Lakukan pemeriksaan bimanual untuk menentukan ukuran dan posisi

Rahim, untuk mendetekasi kontraindikasi genital lainnya dan untuk

menyingkirkan kehamilan.
 f. Bersihkan serviks dan vagina secara menyeluruh dengan larutan

antiseptik. Lakukan block paraservikal jika diperlukan.

g. Persiapkan untuk pemasangan sonde uterus dengan memegang bagian

atas serviks dengan forsep tenaculum dan tarik perlahan untuk

menyelaraskan saluran serviks dengan cavum uterus. Perhatikan

bahwa forsep tenaculum harus tetep pada posisinya selama prosedur

pemasangan untuk mempertahankan traksi yang lembut pada serviks.

h. Masukan sonde uterus dengan hati-hati untuk memeriksa kepatenan

serviks, megukur kedalaman rongga rahim, memastikan arahnya dan

menyingkirkan adanya anomaly uterus.

i. Kedalaman dari uterus sounds harus 6-10 cm. Apabila insersi mirena

<6cm dapat menungkatkan kejadian ekspulsi, perdarahan, nyeri,

perforasi dan kemungkinan hamil

j. Setelah memastikan pasien layak untuk dilakukan pemasangan mirena,

buka kemasan yang berisi mirena.

B. Prosedur Pemasangan

Catatan: pastikan penggunaan teknik steril di seluruh prosedur.

Langkah 1. Buka paket mirena steril

• Tempatkan bagian steril di tangan

• Ambil pegangan inserter yang berisi mirena dan lepaskan benang

dengan hati-hati agar menggantung bebas

• Letakan ibu jari atau telunjuk pada bilah penggeser. Pastikan penggeser

berada pada posisi terjauh dari anda, yaitu dibagian atas pegangan

kearah tabung penyisipan

• Pertahabkan ibu jari atau telunjuk pada penggeser hingga pemasangan

selesai, dengan skala sentimeter dari tabung penyisipan menghadap ke

atas, periksa apakah lengan mirena berada dalam posisi horizontal.

Langkah 2. Masukan mirena ke dalam tabung penyisipan

• Pegang slider pada posisi terjauh, tarik kedua benang untuk

memasukan mirena ke dalam tabung penyisipan

• Pastikan lengan dari mirena menutup ujung terbuka dari tabung

penyisipan

Langkah 3. Amankan benang

• Kencangkan benang di celah bagian bawah pegangan untuk menjaga

mirena tetap dalam posisi semula

Langkah 4. Atur pipa penyisipan

• Atur pipa penyisipan sesuai dengan kedalam dari uterus

Langkah 5. Mirena siap untuk dimasukan

• Terus pegang penggeser dengan ibu jari telunjuk dengan kuat di posisi

terjauh. Pegang tenaculum dengan tangan yang lain dan tarik perlahan

untuk menyelaraskan saluran serviks dengan cavum uterus

• Sambil mempertahankan traksi pada serviks majukan tabung

penyisipan secara perlahan melalui kanalis servikalis dan ke dalam

rongga Rahim sampai tabung penyisipan 1,5 – 2cm dari os servikalis

eksternal.

Langkah 6. Lepaskan lengan mirena

• Sambil memegang sisipan, lepaskan lengan mirena dengan menarik

penggeser ke belakang hingga bagian atas penggeser mencapai tanda

 • Tunggu kira-kira 10 detik untuk memungkinkan lengan horizontal mirena

membuka dan membentuk huruf T.

Langkah 7. Majukan ke posisi fundus

• Perlahan-lahan masukan ke bagian dalam cavum uterus sampai lengan

mirena bertemu dengan serviks dan merasakan resistensi fundus.

Langkah 8. Lepaskan mirena dan tarik inserter

• Sambil memegang inserter, tarik slide ke bawah untuk melepaskan

mirena dari tabung penyisipan. Benang akan terlepas secara otomatis

dari celah.

• Periksa apakah benangnya tergantung bebas dan perlahan tarik inserter

dari uterus

Langkah 9. Lepaskan mirena dari tabung penyisipan

• Potong benang tegak lurus dengan panjang benang, dengan gunting

steril, sisakan sekitar 3cm di luar serviks.

II. Cara Kerja Mirena

Mirena (levonorgestrel-releasing intrauterine system) adalah salah satu

jenis AKDR/IUD yang bekerja dengan melepaskan hormon (hormone-releasing

IUD). Mirena terdiri dari bingkai polietilen berbentuk-T (T-body) dengan

reservoir steroid (inti elastomer hormon) di sekitar batang vertikal. Reservoir

mirena terdiri dari silinder putih yang terbuat dari campuran levonorgestrel dan

silikon (polydimethylsiloxane), yang mengandung total sebanyak 52mg

levonorgestrel. Reservoir mirena ditutupi oleh membran silikon

(polydimethylsiloxane). Ukuran dari T-body adalah sepanjang 32 mm di kedua

arah horizontal dan vertikal. Polyethylene dari T-body dilapisi dengan barium

sulfat, yang membuat mirena menjadi gambaran radiopak. Pada bagian bawah
dari T-body terdapat benang monofilamen polietilen coklat, yang berfungsi

untuk mengeluarkan IUD. Mirena dapat digunakan selama 5 tahun.24,25

Gambar 1. Alat Kontrasepsi Mirena24

Mirena memiliki tingkal pelepasan kadar levonorgestrel sebanyak 20

μg/hari. Levonorgestrel adalah progestogen yang digunakan dalam berbagai

produk kontrasepsi. Levonorgestrel dosis rendah dapat diberikan ke dalam

rongga uterus melalui kontrasepsi Mirena. Hormon tersebut membuat

perubahan morfologi dari endometrium dan membuat lendir yang ada di serviks

lebih tebal sehingga sperma tidak dapat masuk ke dalam uterus.

Levonorgestrel juga mempengaruhi kemampuan sperma dan sel telur untuk

bergerak di uterus dan saluran tuba fallopi, yang mengurangi kemungkinan

terjadinya fertilisasi. Levonorgestrel juga mengubah struktur lapisan dari

uterus, dengan membuat uterus kurang sesuai untuk terjadinya kehamilan.

Penggunaan mirena juga dapat menghambat terjadinya ovulasi. Mirena

memiliki tingkat efektivitas hingga 99% untuk mencegah terjadinya kehamilan.

Mirena dikontraindikasikan pada wanita yang sedang hamil, memiliki riwayat

pelvic inflammatory disease (PID), gangguan sistem imun seperti HIV dan
 leukemia, wanita dengan kanker serviks maupun uterus, wanita dengan fibroid

tumor, alergi terhadap levonorgestrel, silikon, maupun polyethylene.24,25

III. Efek Samping Mirena

Mirena dapat menimbulkan efek samping yang umum terjadi, efek

samping dari penggunaan mirena adalah sebagai berikut:24

- Rasa tidak nyaman, pusing, pingsan, pendarahan atau kram dapat terjadi

selama pemasangan mirena

- Terjai ekspulsi (pengeluarna sendiri)

- Gangguan siklus menstruasi

- Jumlah darah yang meningkat selama menstruasi

- Timbul bercak darah diantara siklus menstruasi

Mirena juga dapat menimbulkan efek samping yang lebih berat namun

jarang untuk terjadi, antara lain:24

- Pelvic Inflammatory Disease (PID)

- Nyeri hebat, tanda dari suatu infeksi yang dapat menimbulkan sepsis

- Penyematan (embedment)

- Perforasi

10. Apa yang dimaksud dengan orang awam KB susuk? Sebutkan jenis-jenis

KB susuk yang beredar di Indonesia ? Buat tabel nama, cara pakai, cara

kerja, harga, dan efek samping? [Gusti Ngurah Prana Jagannatha

(1902612146); Xena Laveda (1902612183)]

KB susuk yang dikenal luas di masyarakat Indonesia merupakan KB

implant. KB Implant merupakan metode kontrasepsi hormonal berbentuk

batang kecil fleksibel, dipasang dibawah kulit pada lengan kiri bagian atas yang
mengandung hormon progestin tanpa estrogen yang efektif dan dapat

mencegah terjadinya kehamilan antara tiga hingga lima tahun. Cara kerja alat

kontrasepsi ini adalah dengan menghambat ovulasi, menyebabkan selaput

lendir tidak siap untuk menerima pembuahan dengan cara menebalkan mukus

serviks sehingga tidak dapat dilewati oleh sperma. Konsentrasi yang rendah

pada progestin akan menimbulkan pengentalan mukus serviks. Perubahan

terjadi segera setelah pemasangan implant. Satu atau dua hari dari menstruasi

merupakan masa yang tepat untuk dilakukan pemasangan pada kontrasepsi

implant.26 Implan memiliki efektifitas tertinggi dari setiap metode kontrasepsi,

karena keefektifannya maka implant dapat digunakan oleh semua wanita

disetiap keadaan.27

Ada tiga jenis kontrasepsi implan yang beredar diindonesia yaitu

Norplan, Implanon, dan Jadena atau Norplant II. Norplan yaitu alat kontrasepsi

implant yang terdiri dari 6 batang kapsul yang secara total mengandung 216

mg levonorgestrel, panjang kapsul 34 mm dengan diameter 2,4 mm dan masa

kerja lima tahun. Kapsul terbuat dari bahan silastik medik yang fleksibel dimana

kedua ujungnya terdapat penyumbat sintetik yang tidak menganggu kesehatan

klien, enam kapsul yang dipasang menurut konfigurasi kipas di lapisan

subdermal lengan atas.28 Sedangkan Implanon adalah alat kontrasepksi

implant yang terdiri dari satu batang putih yang lentur memiliki panjang kira-

kira 40 mm dan diameter 20 mm, yang diisi dengan 68 mg 3- ketodesogestrel

dan lama kerjanya 3 tahun.28 Jedana atau Norplan II adalah alat kontrasepsi

implant yang terdiri dari 2 batang yang berisi levonorgestrel dan memilki daya

kerja 3 tahun.29 Alat tersebut telah dikembangkan sejak 20 tahun yang lalu dan

setelah diproduksi dan penggunaannya disetujui oleh badan pengawasan obat

 internasional, implan ini banyak digunakan dibanyak negara, cara kerja jadena

ini adalah sama dengan norplan yaitu dengan melepaskan secara perlahan

kandungan hormon levonorgestrel.28

Tabel 1. Jenis KB Susuk di Indonesia30,31

Nama Cara Pakai Cara Kerja Harga Efek Samping

Norplant Enam kapsul tipis Dengan Sudah tidak - Menstruasi tidak

dengan panjang menebalkan diproduksi teratur dan

3,4 lendir pada lagi karena bervolume besar

serviks sehingga jumlah - Nyeri kepala

cm dengan
sperma tidak batang yang - Perubahan berat
diameter 2,4 mm,
dapat menembus banyak badan
berisi
sel telur dan juga (enam - Payudara
lenovogestrel
dengan batang) menegang
disisipkan di
mencegah membuat - Keluar ASI
bawah kulit lengan
pelepasan sel pelepasan - Timbul jerawat
atas.
telur. menjadi

lebih sulit.

Implanon/ Satu batang putih Dengan Rp 115,000 - Menstruasi tidak

lentur dengan menebalkan – Rp teratur

Monoplant
panjang kira-kira lendir pada 146,000 - Penambahan

40 mm dengan serviks sehingga berat badan

diameter 2 mm, sperma tidak - Timbul jerawat

yang diisi dengan dapat menembus - Nyeri kepala

68 mg sel telur dan juga - Nyeri payudara

 etonogestrel dengan - Rambut rontok

disisipkan di mencegah - Mual

bawah kulit lengan pelepasan sel

atas. telur.

Jadelle Dua batang Menebalkan Rp 115,000 - Menstruasi tidak

disisipkan di lendir pada teratur (bisa

bawah kulit lengan serviks sehingga perdarahan berat,

atas. sperma tidak perdarahan sangat

dapat menembus ringan, tidak ada

sel telur, periode

mencegah menstruasi,

pelepasan sel periode jarang,

telur, mengurangi bercak, siklus

motilitas tubal, pendek)

mengubah - Sindrom

endometrium. pramenstruasi

- Pusing dan sakit

kepala

- Keputihan

- Nyeri payudara

- Mual

Nexplanon Batang disisipkan Menghambat Rp 115,000 - Menstruasi tidak

di bawah kulit ovulasi, teratur (siklus

lengan atas. mengentalkan periode

 lendir serviks, memanjang atau

menghambat memendek, tidak

perjalanan ada perdarahan,

sperma ke rahim, spotting)

mengencerkan - Perubahan mood

endometrium, - Penambahan

mencegah berat badan

implantasi sel - Nyeri kepala

telur yang akan - Timbul jerawat

dibuahi. - Vaginitis

- Infeksi virus

- Nyeri payudara

Sino-implant Dua batang Menebalkan Rp 375,000 - Sakit kepala

2 disisipkan di lendir pada - Perubahan mood

bawah kulit lengan serviks sehingga - Penambahan

atas. sperma tidak berat badan

dapat menembus - Rambut tonyok

sel telur dan

mencegah

ovulasi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Jones, Richard E., dan Lopez, Kristin H. The Menstrual Cycle. Human

Reproductive Biology (Fourth Edition). Academic Press. 2014. 51-66.

2. Pinem. Kesehatan Reproduksi dan Kontrasepsi. Trans Info Media: Jakarta.

2016.

3. Hidayatun Nur. Hubungan Lama Penggunaan KB Suntik Progestin Dengan

Kejadian Gangguan Siklus Menstruasi Pada Akseptor KB Suntik Progestin di

BPM Widyawati Bantul. Naskah Publik.Yogyakarta. ,2017. Tersedia:

http://opac.say.ac.id, di akses pada: 14 September 2021

4. Zigler Re, McNicholas Cp. Unscheduled vaginal bleeding with Progestin- only

Contraceptive Use. American Journal of Obstetrics and Gynecology.

2017;216(5):443-450. doi.org/10.1016/j.ajog.2016.12.008

5. Anwar M, Baziad A, Prabowo R. Ilmu Kandungan. 3rd ed. Jakarta: PT Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014.

6. Nursaidah. Perbedaan Siklus Menstruasi antara Akseptor KB Suntik 1 Bulan

dengan Akseptor KB Suntik 3 Bulan di Puskesmas Mekar Kota Kendari

[skripsi]. Politeknik Kesehatan Kendari; 2018.

7. Gallo M, Grimes D, Lopez L, Schulz K, d'Arcangues C. Combination injectable

contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews.

2008.

8. Parfati, N. and Citra Rani, K., 2018. BUKU AJAR SEDIAAN TABLET

ORODISPERSIBEL. 1st ed. Surabaya: Fakultas Farmasi Universitas

Surabaya, pp.16-17.

9. Suherman SK. Estrogen, antiestrogen, progestin dan kontrasepsi hormonal. In:

Farmakologi dan terapi. Jakarta:Gaya Baru; 1991.p.390-407

10. Bonnema RA, Spencer AL. The new extended-cycle levonorgestrel- ethinyl

estradiol oral contraceptives. Clin Med Insights Reprod Health. 2011;5:49-54.

doi:10.4137/CMRH.S5030

11. Anonim. Diane 35 - Dosis, Pemakaian, Efek Samping [Internet].

Klikdokter.com. 2021 [diakses tanggal 4 August 2021]. Tersedia:

https://www.klikdokter.com/obat/diane-35

12. BPOM RI. Microgynon | PIO Nas [Internet]. Pionas.pom.go.id. 2021 [diakses

tanggal 4 Agustus 2021]. Tersedia: http://pionas.pom.go.id/obat/microgynon

13. Cooper DB, Mahdy H. Oral Contraceptive Pills [Internet]. StatPearls. Treasure

Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. Tersedia pada:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK 430882/

14. Neumann, F. "Pharmacological aspects of cyproterone acetate." Antiandrogen-

estrogen therapy for signs of androgenization. De Gruyter, 2019.

15. Villavicencio J, Allen R. Unscheduled bleeding and contraceptive choice:

increasing satisfaction and continuation rates. Open Access J Contracept.

2016; 7: 43–52. doi: 10.2147/OAJC.S85565

16. Suparman E. Kontrasepsi Darurat dan Permasalahannya. Medical Scope

Journal (MSJ). 2021;3(1):94-104.

17. Michael A. Heneghan1 and Catherine Williamson. Dewhurst's Textbook of

Obstetrics and Gynaecology 9th edition. John Wiley and STD p 938 – 952

18. Konar,H. Dutta Textbook Of Gynaecology7th Edition. Jaypee Brother Medical

Publisher LTD page 391 – 417

19. Rekomendasi praktik pilihan untuk penggunaan kontrasepsi / WHO; alih

bahasa, Indriani K.Sumadikarya ; editor edisi bahasa Indonesia, Aryandhito

Widhi Nugroho. — Ed. 2 — Jakarta: EGC, 2009.

20. MIMS Referensi Obat - Informasi Ringkas Produk Obat Bahasa Indonesia Edisi

2019.

21. Pelatihan Keterampilan AKDR. JNPK-KS, Mei 2000

22. O’Brien PA, Kulier R, Helmerhorst FM, Usher-Patel M, d’Arcangues C. Copper-

containing, framed intrauterine devices for contraception: a systematic review

of randomized controlled trials. Contraception. 2008;77:318–327.

23. Bliss Kaneshiro, Tod Aeby. Long-term safety, efficacy, and patient acceptability

of the intrauterine Copper T-380A contraceptive device. Department of

Obstetrics and Gynecology, John A Burns School of Medicine, University of

Hawaii, Honolulu, Hawaii, USA. 2010; 2: 211–220.

24. Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Mirena® (levonorgestrel-releasing

intrauterine system). Accessdata.fda.gov. 2008 [cited 14 September 2021].

Available from:

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021225s019lbl.p

df

25. Family Planning NSW. The hormone-releasing IUD (Mirena®). 2013. [cited 14

September 2021]. Available from:

https://www.fpnsw.org.au/sites/default/files/assets/HORMONE%20RELEASIN

G%20IUD.pdf

26. BKKBN. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. S. Prof.Dr.dr Biran

Affandi, Editor. Edisi 3. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

(2011).

27. Jacobstein, R., & Polis, C. B. Progestin-only contraception: injectables and

Implants. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. (2014).

28(6), 795–806.
28. Affandi, B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. 3rd ed. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. (2012).

29. Yuhedi, Taufika Lucky dan Titik Kurniawati. Buku Ajar Kependudukan dan

Pelayanan Kb. Jakarta: EGC, 2013.

30. Ida P, Sri R. Modul Bahan Ajar Cetak Kebidanan: Kesehatan Reproduksi dan

Keluarga Berencana. Edisi 1. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia. 2016.

31. BKKBN. Kapita Selekta Peningkatan Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta : BKKBN;

2015.