Asuhan gizi pada pasien icu

dengan confirmed case

covid-19, silent hypoxia,
hipertensi, cad,
hiperglikemia reaktif
Annisa Alifaradila Rachmayanti, S.Gz
 Data diri
Nama : Annisa Alifaradila Rachmayanti, S.Gz
TTL : Batu, 13 September 1995
Pendidikan : S-1 Ilmu Gizi Universitas Diponegoro
Pekerjaan : Ahli Gizi RS Dr. Cipto Mangunkusumo
Pengalaman organisasi : Pita Kuning Anak Indonesia
Komunitas Taufan
Charity of Children Education
 OUTLINE

ALUR KERJA

GAMBARAN KASUS

TINJAUAN LITERATUR

ASUHAN GIZI
 01.
Alur kerja
asuhan gizi icu
 Alur kerja di icu isolasi

01 Verifikasi (klinis, PN, 03

residu, BAB) Pemesanan diet

_ Pengumpulan data (BC, Konfirmasi & diskusi

input cairan, residu, lab) 02 04
 02.
Gambaran
kasus
 Gambaran kasus
Seorang pasien laki-laki usia 48 tahun dengan confimed case COVID-19, silent hypoxia, hipertensi,
CAD, dan hiperglikemia reaktif, datang ke RS tanggal 20 Agustus 2020. Pasien mengeluh sesak
nafas sejak 1 hari SMRS dan demam sejak 5 hari SMRS, disertai batuk, diare, dan nyeri otot. Istri
dan anak pasien positif. Riwayat pasang ring jantung 1 tahun yang lalu.

Kesadaran alert. TD 140/80 mmHg. Nadi 88x/menit. RR 22x/menit. Tampak sesak dengan simple
mask 6 lpm. Saturasi 95%. Mual muntah tidak ada. BAB cair tidak ada.

Riwayat diet: Komunikasi terhambat karena pasien tampak sesak. Pasien tidak memiliki masalah
dengan asupan makan. Makanan RS dapat dihabiskan 80-90% secara perlahan. Tidak ada riwayat
penurunan BB dalam 3-6 bulan terakhir.
03.
TINJAUAN
LITERATUR
 COVID-19: overview
Coronavirus: virus RNA yang ditemukan di manusia dan mamalia lainnya, serta
menyebabkan gangguan pernafasan, saluran cerna, dan syaraf.

SARS-CoV-2: strain baru dari coronavirus yang menginfeksi manusia dan

menyerang sistem pernafasan. Penyebab COVID-19.

Transmisi: droplet, permukaan objek, aerosol

Masa inkubasi: 2-14 hari (umumnya 3-7 hari)

Mortalitas COVID-19 di RS 15%-20%, namun meningkat menjadi 40% pada

pasien ICU.
 COVID-19: COMMON SIGN

Sakit kepala, kelemahan Demam 70%-90%

25%
Rhinorrea 7%
Batuk 60-86% Anosmia atau ageusia 3%

Myalgia 15%-44%,
Fatigue 38%

Sesak 53%-80%

Mual-muntah atau diare

15%-39%
 Covid-19: complication

Penyakit serebrovaskular Gangguan syaraf 8%

akut 3% Penurunan kesadaran 8%

Pneumonia 75% Gangguan jantung 7%-17%

ARDS 15% Gagal jantung 10%-25%

Gangguan hati 19% AKI 9%

 Covid-19: comorbid

48% - 57% 17% - 34% 21% - 28% 4% - 10%

HIPERTENSI Diabetes mellitus Carfdiovascular Penyakit paru

disease kronik

3% - 13% 6% - 8% 5%

CKD keganasan Penyakit hati kronik

Pasien terinfeksi COVID-19 secara keseluruhan dengan komorbid: 25%

Pasien terinfeksi COVID-19 di RS dengan komorbid: 60-90%
 COVID-19: Kerusakan multiorgan

Masuk sel melalui

reseptor ACE-2 (paru, Imbalans Ang II & Ang Ang II: Pro-inflamasi, pro-
ARDS
jantung, pembuluh darah, 1-7 oksidasi, vasokontriksi
saluran cerna)

Kerusakan multiorgan

Infeksi Sars-CoV-2 tidak terkontrol > badai sitokin > sistem imum
memproduksi sitokin pro-inflamasi & kemokin > kerusakan multi organ
 COVID-19 & HYPOXIA
Happy hypoxemia: hipoksemia yang tidak disertai dengan tanda gangguan penapasan
(respiratory ditress) maupun dyspnea

Kantung udara paru kolaps (tanpa ada cairan/nanah) > Kadar O2 turun > pembuangan
CO2 masih efisien > silent hypoxia

Faktor risiko: geriatri dan DM

 COVID-19 & HIPERGLIKEMIA

Hiperglikemia pada kondisi inflamasi akut COVID-19 banyak ditemukan pada pasien dengan pre-
DM, DM, obesitas

Sitokin inflamasi → produksi glukosa hati → resistensi insulin → memicu efek proinflamasi
hiperglikemia akut

Pasien overweight & obesitas di ICU: 43% (RSCM selama 3 bulan), 41% (RS di New York)
 Nutrition & immunity

EN mempertahankan integritas vili usus dengan mempertahankan kerapatan dan menstimulus aliran
darah melalui sel intraepitel

Interaksi zat gizi dengan sel mukosa dan jaringan limfoid usus berperan dalam sistem imun seperti
deaktivasi virus

Pemberian EN dini: memperpendek masa rawat ICU, menurunkan mortalitas dan tingkat infeksi

Asupan gizi adekuat → menurunkan kerusakan oksidatif & inflamasi → meningkatkan imunitas →
memperbaiki fungsi pernafasan → memperbaiki prognosis
Nutrition & immunity
 Malnutrition in covid-19
PENYEBAB

Infeksi berat (stres inflamasi, hypoxia) → kondisi hiperkatabolik & gangguan endokrin →
meningkatkan glukoneogenesis, proteolisis, oksidasi lemak

Penurunan asupan & nafsu makan (60% pada pasien di Wuhan) → defisiensi zat gizi

Penggunaan alat invasif dan antibiotik tertentu → hipoproteinemia & gangguan GI

 Malnutrition in covid-19
KONDISI PASIEN
COVID-19

Infeksi pernafasan berat karena inflamasi → hiperkatabolisme → peningkatan kebutuhan energi &
protein

Mengalami anoeksia ec infeksi, dispnea, disosmia, disgeusia, psikologis, keterbatasan makanan

→ nafsu makan menurun

Infeksi, hipermetabolisme, imobilisasi fisik → penurunan massa otot

 TATALAKSANA GIZI PADA PASIEN COVID-19 DI ICU

Rentang waktu Mulai pada trophic

EN > PN
inisiasi diet: Formula tinggi rate (10-20 ml/jam)
Hemodinamik
36 jam masuk RS protein (protein Naik bertahap
stabil, saluran
12 jam intubasi >20%) dalam 1 minggu
cerna baik

Hampir 4.9 – 11.5% pasien COVID-19 di RS memerlukan perawatan ICU,

meningkat menjadi 31% pada usia 75 tahun ke atas
 TATALAKSANA GIZI PADA
PASIEN COVID-19 DI ICU
Pemberian diet dapat ditunda apabila:

● MAP < 65 mmHg

● Peningkatan dosis obat penopang (vasoprosesor)
● Peningkatan nilai laktat
● Nyeri abdomen, mual, muntah, diare, distensi abdomen
● Syok, hipoxemia, hypercapnia, asidosis
 COVID-19 nutrition guidline

ASPEN ESPEN AUSPEN

Kebutuhan Indirect calorimetry X Indirect calorimetry: eficiency
Weight-based equation
energi VO2/VCO2 & safety

Dalam 24 jam
Formula hipokalori/trophic rate →
Pemberian Formula hipokalori (<70% EE), 1.25 kkal/ml 50 ml/jam
15-20 kkal/kgBB (1 minggu) (70-
asupan energi naik 80-100% di hari ke-3 1.5 kkal/ml 40 ml/jam
80%)
Setelah 5 hari: 25-30 kkal/kgBB

Kebutuhan 1.3 gr/kgBB 1.2 gr/kgBB

1.2 – 2 gr/kgBB
protein Obesitas: adjusted body weight Obesitas: adjusted body weight

Adjusted Body
- IBW + (ABW – IBW) x 0.33 IBW + 25% ABW
Weight
 Prone position: OVERview

• Prone position: intervensi pada pasien ARDS untuk mencegah cedera paru, memulihkan alveoli,
memperbaiki oksigenasi

• Diet saat prone position: 30% kebutuhan kalori (ESPEN), 10-20 ml/jam sampai 50 ml/jam (ASPEN)

• EN lebih dipertimbangkan dibanding PN, kecuali pada pasien yang proning-supine selama beberapa jam
hingga beberapa hari

• Memerlukan prokinetic agents saat proning → motilitas usus

• Pertimbangan inisiasi diet saat prone = supine : hemodinamik, fungsi GI, akses enteral

• Trophic feeds or No feeds time: sulit memposisikan kepala pasien 10-25, hemodinamik buruk,
intoleransi GI
 Prone position: feeding initiation

Pasang tube feeding saat supine.

Gunakan tube sebelumnya.

Reverse Tredelenburg: derajat

kepala-bed 10-25

Pasitikan tube feeding terpasang

baik, disarankan X-ray abdomen

Klem tube feeding 1 jam (tidak

wajib)
 04.
Asuhan gizi
assesment
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 48 tahun
BB : 94 kg
TB : 168 cm
IMT : 33.3 kg/m2
Status Gizi : Obesitas
Skor MST :0
 BIOKIMIA

GDS 153 60-140

Ur/Cr/eGFR 32/0.9/100.6 19-44/0.73-1.18/84-126

Na/K/Cl 132/4.1/96.7 136-145/3.5-5.1/98-107

Laktat 2.7 0.7-2.5

7.35-7.45/21-25/75-100/35-
AGD 7.521/30.5/62.8/37/93.3
45/95-98

Pct/CRP-Q 0.25/61 < 0.05/<5

Albumin 4.1 3.5-5.2

 FISIK & KLINIS

Kesadaran Alert

Tekanan darah 140/80 90-139/60-89

Nadi 88 60-100

RR 22 12-20

Saturasi 95% 95-100%

Keluhan Sesak, batuk

Alat bantu Simple mask 6 lpm

 RIWAYAT DIET

Riwayat asupan SMRS belum dapat dikaji secara mendalam

karena pasien tampak sesak dan batuk kering frekuensi sering.
Saat ini tidak ada mual muntah atau BAB cair. Makanan RS
dapat dihabiskan 80-90% bagian secara perlahan. Pasien tidak
menyukai susu atau minuman yang menyerupai susu.
 RIWAYAT PERSONAL

• Muncul keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS dan deman

sejak 5 hari SMRS
• Keluhan lain yang muncul, diantaranya batuk, diare, dan nyeri
otot
• Istri dan anak pasien terkonfirmasi positif COVID-19
• Pasien dengan riwayat hipertensi dan CAD. Riwayat pasang
ring jantung 1 tahun yang lalu
• Tidak ada riwayat penurunan BB dalam 3-6 bulan terakhir
DIAGNOSIS
“Peningkatan kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan kondisi
hiperkatabolik ditandai oleh pasien terkonfirmasi COVID-19”
intervention
 Intervensi gizi
Tujuan: Memenuhi asupan energi bertahap dengan target minimal 80% kebutuhan

Diet 21-Agt 26-agt 29-agt 31-agt 4-sep 9-sep

Makanan
NRGDJ 1900 NDJ 1100 - - - -
padat

TPS 6x150 ml TPS 6x150 via CF 30 ml/jam (3:1) 6 CF 30 ml/jam (3:1) 6 siklus
Enteral - NPO
(Tanpa Protein Susu) NGT siklus via NGT via NGT

Kabiven peri 1440 Kabiven peri 1440 ml/36 Kabiven peri 1440 ml/36 jam Kabiven peri 1440 ml/36 jam
Parenteral - -
ml/36 jam jam Aminofluid 500 ml/24 jam Aminofluid 500 ml/24 jam

Lainnya - - - Propofol 15 ml/jam Propofol 20 ml/jam Propofol 12 ml/jam

Kebutuhan
2100 kkal 2100 kkal 1410 kkal 1880 kkal 1880 kkal 1880 kkal
energi &
73 gram 73 gram 73 gram 73 gram 73 gram 73 gram
protein
Monitoring &
evaluation
 BIOKIMIA
lab 21-Agt 26-agt 29-agt 31-agt 4-sep 9-sep

GDS 153 208 261 206 308 -

Ur/Cr/eGFR 32/0.9/100.6 21.9/0.6/118.9 40.9/0.6/118.9 53.1/0.7/111.6 - 76.7/0.7/111.6

Na/K/Cl 132/4.1/96.7 133/4.3/98.7 130/4.9/97 134/5.1/94.5 136/5.1/94 137/4.2/89.8

Laktat 2.7 3.4 4.1 4.1 4.9 7

7.521/30.5/62.8/ 7.519/33.4/49/40.6 7.49/29.4/55.2/38 7.477/38/57.2/50. 7.43/40.4/80.7/ 7.508/52.4/61.1/

AGD
37/93.3 /89.7 .3/90.6 9/90.5 60.1/95.7 65.3/91.8

Pct/CRP-Q 0.25/61 0.53/214.6 - 0.7/95.4 -/128.4 7.42/386.3

Albumin 4.1 3.3 - 2.4 - 2.14

Bilirubin T/D - 0.9/0.43 - 0.89/0.5 - 2.96/2.19

Swab Positif (22/8) Positif (28/8) Negatif (4&7/9) Positif (10/9)

 FISIK & KLINIS

Indikator Standar 21-Agt 26-agt 29-agt 31-agt 4-sep 9-sep

Kesadaran Alert Alert Unresponsive Pain Unresponsive Unresponsive

Tekanan Darah 90-139/60-89 111/67 159/82 147/84 147/76 173/91 124/66

RR 16-20 30 38 30 16 13 18

Nadi 60-100 95 74 74 63 74 74

Suhu 36.1-37.5 36.5 37 37 36 35.6 36

Saturasi 95-100% 94% 84% 82% 96% 97%

Ventilator. Ventilator. Ventilator.

Alat bantu nafas Simple mask 6 lpm Optiflow Ventilator
Proning. Proning Proning

Alat lain CRRT

 Daya Terima Diet
Indikator 21-Agt 26-agt 29-agt 31-agt 4-sep 9-sep

Makanan padat NRGDJ 1900 NDJ 1100 Unresponsive - - -

CF 30 ml/jam (3:1) CF 30 ml/jam (3:1) 6 siklus

Enteral - TPS 6x150 ml TPS 6x150 via NGT NPO
6 siklus via NGT via NGT

Kabiven peri 1440 Kabiven peri 1440 Kabiven peri 1440 ml/36 jam Kabiven peri 1440 ml/36 jam
Parenteral - -
ml/36 jam ml/36 jam Aminofluid 500 ml/24 jam Aminofluid 500 ml/24 jam

Lainnya - - - Propofol 15 ml/jam Propofol 20 ml/jam Propofol 12 ml/jam

Kebutuhan energi & 2100 kkal 2100 kkal 1410 kkal 1880 kkal 1880 kkal 1880 kkal
protein 73 gram 73 gram 73 gram 73 gram 73 gram 73 gram

NGT tercabut. 100%

Daya terima 80-90% 62.5%. MC habis. Proning. -
Proning. Proning

Tidak Nafsu makan <

Toleransi diet - Residu hijau 425 ml Residu hijau kecoklatan Tidak ada residu NGT
mual/muntah Ada mual

Balans cairan -1547.9 per 15 jam -944.15 per 24 jam -410.3 ml per 24 jam -951 per 24 jam +1651.8 per 24 jam

Estimasi asupan 1600 kkal (85%) 1580 kkal (75%) 666 kkal (47%) 1500 kkal (79%) 1400 kkal (75%) 1600 kkal (86%)
 21-Agt 26-Agt
NRGDJ 1900 NDJ 1100+TPS 6x150
CM. TD 111/67. RR 30.
CM. TD 159/82. RR 38. Nadi 74.
Nadi 95. Suhu 36.5. Sesak,
Suhu 37. Sesak memberat.
batuk.
GDS 208 (H). Pct 0.53 (H). Laktat
GDS 153 (H), Laktat 2.7 3.4 (H). Na 133 (L). CRP-Q 214.6
(H), Na/Cl 132/96.7 (L), (H). Cr 0.6 (L). AGD 7.519
CRP-Q 61 (H). (H)/33.7 (H)/49 (L)/40.6
(N)/87.9 (L). Alb 3.3 (L).
Nafsu makan baik. Intake Makanan padat 1/4 - 1/2 porsi.
MRS 90%. MC habis. Asupan 62.5%. BC -
Asupan 1547.9 per 15 jam.
Simple mask 6 lpm. Optiflow. Tidur dalam posisi prone. Ventilator. Proning. Saturasi
Saturasi 94%. Saturasi 84%.
NaCl 0.9%. Heparin. Novorapid.
Meropenem.
29-Agt
TPS 6x150 via NGT (P) +
Kabiven/36 jam
Unresponsive. TD 147/84.
Pain. TD 147/76. RR 16. Nadi Unresponsive. TD 173/91. RR Unresponsive. TD 124/66. RR
RR 30. Nadi 74. Suhu 37
63. Suhu 36.
(subfebris).
GDS 261. Laktat 4.1. Na/Cl
130/97 (L). Cr 0.6 (L). AGD
7.49 (H)/30 (H)/55.2
(L)/38.3 (N)/90.6 (L).
NGT tercabut. BC -944.15
82%.
Precedex, Heparin,
Gamaras, Oxynorm,
Fluimucyl
31-Agt
CF 30ml/jam +Kabiven/36
13. Nadi 74. Suhu 35.6.
GDS 206. PCT 0.7. Laktat
4.1. Na/Cl 134/94.5 (L). Ur
53.1 (H). Cr 0.7 (L). Alb 2.4
(L).
Residu hijau 425/24 jam. BC
BC -951
-410.3 ml.
Ventilator. Proning.
Propofol 15 ml/jam.
Precedex. RF. Oxynorm.
Heparin. Flumucyl.
04-Sep
Kabiven/24+Aminofluid
500/24
18. Nadi 74. Suhu 36.
GDS 308. Laktat 4.9.Cl 94 (L).
Hb 11.3 (L). CRP-Q 128.4. AGD
7.431 (N)/38.1 (H)/80.7
(N)/60.1 (H)/ 95.7 (N). Swab
nasofaring negatif.
Ventilator. Proning. Saturasi
96%.
Propofol 20 ml/jam.
Midazolam. Precedex.
Dobutamin. Tarontal.
Fluimucyl. Heparin. RF.
Oxynorm. Perdiphine.
09-Sep
CF 30
ml/jam+Kabiven/36+Aminofluid
500/24
Ur 76.7 (H). SGOT 39 (H). Pct
7.42. Laktat 7. Cl 89.8 (L). Cr
0.7 (L). Hb 10.6 (L). CRP-Q
386.3 (H). Bilirubin T/D
2.96/2.19 (H). AGD 7.508
(H)/51.9 (H)/61.1 (L)/65.3
(H)/91.8 (L). Alb 2.14 (L).
BC +1651.8.
CRRT. Ventilator. Saturasi 97%.
Propofol 12 ml/jam. Midazolam.
Norepinefrin. Dobutamin.
Recopol. Midazolam. Precedex.
Oxynorm. Heparin. RF.
 kesimpulan
Pemberian EN dini memperpendek masa rawat ICU, menurunkan mortalitas
dan tingkat infeksi

Kestabilan hemodinamik, fungsi GI, akses enteral perlu dipertimbangkan

untuk pemberian EN

Pasien COVID-19, terutama di ICU, berisiko mengalami malnutrisi karena

asupan inadekuat, hiperkatabolisme, efek samping terapi

Pemberian terapi gizi pada pasien ICU memerlukan komunikasi 2 arah yang
intens antara dokter, ahli gizi, perawat, dan nakes lain
 Daftar pustaka
Wiersinga W J, Rhodes A; Cheng A C, et al., Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment
of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA. 2020 July 10;324(8):782-793.

Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting
Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19
in the New York City Area. JAMA. 2020 May 26;323(20):2052–9.

Martindale R, Patel JJ. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU
Care. 2020;8.

ESPEN. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with
SARS-CoV-2 infection. Clinical Nutrition 39 (2020) 1631-1638
 Daftar pustaka

AusPEN. Nutrition Management for Critically and Acutely Unwell Hospitalised Patients with COVID-19 in
Australia and New Zealand. 2020 (1): 1-16.

ASPEN. How to Enterally Feed the Prone Patient with COVID-19. 2020: 1.

Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser J-C. Stress hyperglycaemia. Lancet 2009;373:1798–1807

Roma G, Nazanene H. E, Lynn A, et al. Managing Hyperglycemia in the COVID-19 Inflammatory Storm.
Diabetes Journals 2020; 1-5.
TERIMA KASIH