ABSES HEPAR
PEMBIMBING:
dr. Yohanes Niko Santoso Pambudi
DISUSUN OLEH:
dr. Gede Gunawan Mahardika, S.Ked
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, dan karunia-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Abses
Hepar” yang disusun dalam rangka untuk memenuhi persyaratan mengikuti
program dokter internsip di RS Karitas Waitabula.
Terima kasih kepada dokter pembimbing dr. Yohanes Niko Santoso
Pambudi., yang telah membimbing, mengarahkan, dan memberikan ilmu kepada
penulis.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari kesempurnaan, untuk
itu penulis mengharapkan kritik serta saran. Semoga dengan adanya laporan kasus
ini dapat memberikan manfaat dan menambah pengetahuan semua pihak.
Penulis
KATA PENGANTAR................................................................................ i
DAFTAR ISI............................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................... 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................. 3
2.1. Anatomi Hati.................................................................................... 3
2.2. Fisiologi Hati.................................................................................... 5
2.3. Vaskularisasi Hati............................................................................ 9
2.4. Histologi Hati................................................................................... 9
2.5. Regenerasi Hati................................................................................ 11
2.6. Definisi Abses Hepar....................................................................... 11
2.7. Etiologi Abses Hepar....................................................................... 12
2.8. Klasifikasi Abses Hepar................................................................... 13
2.9. Epidemiologi Abses Hati.................................................................16
2.10. Faktor Risiko Abses Hati............................................................... 17
2.11. Patofisiologi Abses Hati................................................................. 18
2.12. Manifestasi Klinis Abses Hati........................................................ 19
2.13. Diagnosis Abses Hati..................................................................... 22
2.13.1. Anamnesis Abses Hati......................................................... 23
2.13.2. Pemeriksaan Klinis Abses Hati............................................ 23
2.13.3. Pemeriksaan Penunjang Abses Hati..................................... 24
2.14. Kriteria Diagnosis Abses Hati........................................................ 28
2.15. Differential Diagnosis Abses Hati.................................................. 29
2.16. Penatalaksanaan Abses Hati........................................................... 30
2.17. Komplikasi Abses Hati................................................................... 36
2.18. Prognosis Abses Hati..................................................................... 36
BAB 3 LAPORAN KASUS PASIEN........................................................ 38
PENDAHULUAN
Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi
bakteri, parasit, maupun jamur yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang
ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam
parenkim hati.
Abses hati merupakan masalah kesehatan dan sosial pada beberapa negara
yang berkembang seperti di Asia terutama Indonesia. Prevalensi yang tinggi
biasanya berhubungan dengan sanitasi yang buruk, status ekonomi yang rendah
serta gizi yang buruk. Meningkatnya arus urbanisasi menyebabkan bertambahnya
kasus abses hati di daerah perkotaan.
Secara umum abses hati dibagi menjadi 2 yaitu abses hati amebik dan
abses hati piogenik di mana kasus abses hati amebik lebih sering terjadi dibanding
abses hati piogenik.
Abses hati amebik biasanya disebabkan oleh infeksi Entamoeba
hystolitica sedangkan abses hati piogenik disebabkan oleh infeksi
Enterobacteriaceae, Streptococci, Klebsiella, Candida, Salmonella, dan golongan
lainnya. Abses hati sering timbul sebagai komplikasi dari peradangan akut saluran
empedu.
Abses hati piogenik merupakan kasus yang relatif jarang, pertama kali
ditemukan oleh Hipppocrates (400 SM) dan dipublikasikan pertama kali oleh
Bright pada tahun 1936.
Hampir 10% penduduk dunia terutama penduduk dunia berkembang
pernah terinfeksi Entamoeba histolytica tetapi 10% saja dari yang terinfeksi
menunjukkan gejala. Insidensi penyakit ini berkisar sekitar 5-15 pasien pertahun.
Individu yang mudah terinfeksi adalah penduduk di daerah endemik ataupun
wisatawan yang ke daerah endemik di mana laki – laki lebih sering terkena
dibanding perempuan dengan rasio 3:1 hingga 22:1 dan umur tersering pada
dekade empat.
Gejala tersering yang dikeluhkan oleh pasien dengan amebiasis hati adalah
berupa nyeri perut kanan atas, demam, hepatomegali dengan nyeri tekan atau
Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fissura
segmentalis yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial
dan lateral oleh ligamentum falsiforme yang dapat dilihat dari luar. Ligamentum
falsiforme berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan abdomen.
Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada
permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma. Beberapa
Metabolisme protein Protein serum yang disintesis oleh hati termasuk albumin
Sintesis protein
serta α dan β globulin (γ globulin tidak).
Faktor pembekuan darah yang disintesis oleh hati adalah
fibrinogen (I), protrombin (II), dan faktor V, VII, VIII,
IX, dan X. Vitamin K diperlukan sebagai kofaktor pada
sintesis semua faktor ini kecuali faktor V.
Pembentukan urea Urea dibentuk semata-mata dalam hati dari NH3, yang
Penyimpanan protein kemudian diekskresi dalam kemih dan feses.
(asam amino) NH3 dibentuk dari deaminsasi asam amino dan kerja
bakteri usus terhadap asam amino.
Penyimpanan vitamin dan Vitamin yang larut lemak (A, D, E, K) disimpan dalam
mineral hati; juga vitamin B12, tembaga dan besi.
Hati terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi 60% sel hati,
sisanya adalah sel-sel epitelial sistem empedu dan sel-sel non parenkim yang
termasuk di dalamnya endotelium, sel kupffler, dan sel stellata yang berbentuk
seperti bintang. Hepatosit dipisahkan oleh sinusoid yang melingkari eferen vena
hepatika dan duktus hepatikus. Membran hepatosit berhadapan langsung dengan
sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga tampak pada sisi lain
sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan penunjuk tempat permulaan
sekresi empedu. Permukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung
dan desmosom yang saling bertautan dengan sebelahnya. Sinusoid hati merupakan
lapisan endotelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang Disse (ruang
perisinusoidal).
2. Abses pyogenik
Abses hati pyogenik dapat disebabkan infeksi dapat berasal dari sistem
porta dan hematogen melalui arteri hepatika. Infeksi yang berasal dari
abdomen dapat mencapai hati melalui embolisasi melalui vena porta.
Infeksi intraabdomen ini biasanya berasal dari appendisitis, divertikulitis,
inflammatory bowel disease dan pylephlebitis. Sementara itu infeksi
secara hematogen biasanya disebabkan oleh bakteremia dari endokarditis,
sepsis urinarius, dan intravenous drug abuse.
Penjelasan :
1. Amuba yang masuk menyebabkan peradangan hepar sehingga
mengakibatkan infeksi
2. Kerusakan jaringan hepar menimbulkan perasaan nyeri
3. Infeksi pada hepar menimbulkan rasa nyeri sehingga mengalami gangguan
tidur atas pola tidur.
4. Abses menyebabkan metabolisme dihati menurun sehingga menimbulkan
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.
5. Metabolisme nutrisi di hati menurun menyebabkan produksi energi
menurun sehingga dapat terjadi intoleransi aktifitas fisik.
3. Pemeriksaan serologis
Pemeriksaan serologi yang dapat dilakukan meliputi IHA (Indirect
Hemagglutination), GDP (Gel Diffusion Precipitin), ELISA (Enzyme-
linked Immunosorbent Assay), counterimmunelectrophoresis, indirect
immunofluorescence, dan complement fixation. IHA dan GDP merupakan
prosedur yang paling sering digunakan.
a. IHA dianggap positif jika pengenceran melampaui 1 : 128.
Sensitivitasnya mencapai 95%. Bila tes tersebut diulang,
sensitivitasnya dapat mencapai 100%. IHA sangat spesifik untuk
amubiasis invasif. Tetapi, hasil yang positif bisa didapatkan sampai
20 tahun setelah infeksi mereda.
b. GDP meskipun dapat mendeteksi 95% abses hepar karena amuba.
Juga mendeteksi colitis karena amuba yang non-invasif. Jadi, tes
ini sensitif, tetapi tidak spesifik untuk abses amuba hepar. Namun
demikian, GDP mudah dilaksanakan, dan jarang sekali tetap positif
sampai 6 bulan setelah sembuhnya abses. Karena itu, bila pada
4. Pemeriksaan radiologis
USG memiliki sensitivitas yang sama dengan CT scan dalam
mengidentifikasi abses hepar. Rendahnya biaya dan sifat non-radiasi
membuat USG menjadi pilihan untuk mendiagnosis abses hepar. Abses
hepar amebik biasanya besar dan multipel. Menurut Middlemiss (I964)
gambaran radiologis dari abses hati adalah sebagai berikut :
Peninggian dome dari diafragma kanan.
Berkurangnya gerak dari dome diafragma kanan.
Pleural efusion.
Kolaps paru.
Abses paru.
a. CT scan:
Hipoekoik
Massa oval dengan batas tegas
Non-homogen
b. USG
c. MRI
Terapi Non-Farmakologi
1. Makan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Karbohidrat 40-50 kkal/kgBB
Protein 1-1,5 g/kgBB
2. Makanan dalam bentuk lunak
3. Bed rest
4. Menghindari faktor risiko yang dapat memperberat, misalnya konsumsi
alkohol.
Antibiotik
Meropenem IV 500-1000 mg IV 10-40 mg/kg Nyeri lokasi
(Merrem) 3 x 1 pada 3x1 injeksi, gangguan
keadaan berat gastrointestinal,
dosis dapat gangguan liver,
ditingkatkan pusing, kejang
hingga 2000 mg
Iminipenem dan IV 500-1000 mg IV 15-25 mg/kg Nyeri lokasi
cilastatin na 3-4 x 1 2-4 x 1 injeksi, gangguan
(Primaxin) (dosis maksimum gastrointestinal,
4 gr/hari) gangguan liver,
gangguan renal,
gangguan
hematologi
Cefuroxime PO 250-500 IV/IM 50-100 Gangguan
(Ceftin) mg/hari pada mg/kg/hari 3x1 hematologi,
keadaan berat gangguan
dapat gastrointestinal,
ditingkatkan reaksi lokal injeksi
hingga 1000 mg
2x1
I. IDENTITAS
Nama : LLM
Umur : 30 tahun
No. RM : 094033
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Tanggal MRS : 24 September 2021
II. ANAMNESA
Autoanamnesa/Alloanamnesa
Keluhan Utama : Sakit perut kanan atas
Telaah : Seorang laki – laki berusia 30 tahun, datang ke
IGD RS Karitas dengan keluhan sakit perut kanan
atas. Sakit perut kanan atas dirasakan lebih kurang
1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Dan
memberat 1 hari ini, nyeri dirasakan terus-menerus
dan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan menjalar
sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri
dirasakan sangat menggangu aktivitas, lebih
nyaman saat tidur dengan posisi terlentang. Pasien
juga mengalami demam (+) 1 minggu ini. Demam
tidak terus-menerus disertai menggigil (+), kejang
(-). Pasien mengaku demam turun dengan obat
penurun demam. Pasien juga mengeluhkan mual
(+), namun tidak sampai menimbulkan muntah (-).
Pasien juga mengaku nafsu makan menurun karena
mual. Perut kembung bila sehabis makan. BAK (+)
B. Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam dan distribusi
merata, tidak terdapat jejas
Mata : Pupil : Isokor Sklera :Ikterik+/+
Konjungtiva : Anemis -/- Refleks Cahaya : +/+
Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada massa, tidak
ada benda asing, tidak ada sekret, pendengaran
baik, tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus
(-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris kiri = kanan
Gerakan Lambung/usus : Tidak terlihat
b. Auskultasi
Peristaltik usus : + normal
c. Palpasi
Dinding abdomen : massa (-), hepar teraba, lien tidak teraba. Nyeri
tekan (+) daerah perut kanan atas
Hati
Pembesaran : + 2 jari dibawah arcus costae
Permukaan :-
Pinggir :-
Nyeri Tekan :+
Ludwig sign :+
Limfa
Pembesaran : Schuffner (-) , Haecket (-)
Ginjal
Ballotement : (-), Kiri / Kanan, lain-lain: (-)
d. Perkusi : Bunyi timpani (+) pada regio abdomen, asites (-)
Ekstremitas
V. DIAGNOSA BANDING
Abdominal Pain ec Susp. Liver abses
Abdominal Pain ec Susp. Cholelitiasis
DIABETIC
LIVER FUNCTION
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Bilirubin Total 6.7 mg/dL 0.2 - 1.5
SGPT 86 U/L 14 – 59
KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Creatinin 1.1 Mg/dL 0.6-1.1
Albumin 2.4 g/dL 3.5-.5.5
Ginjal kanan dan kiri : Ukuran normal, intensitas echoparenkim tampak normal,
batas echo cortex jelas. Sistem pelvokalises tidak melebar.
Tidak tampak echostone.
Vesica urinaria : Terisi cukup cairan, dinding tidak menebal, tidak tampak
echostone.
Kesimpulan :
- Abses Hepar kesan menembus dinding liver, curiga cairan abses meluas
hingga retroperitoneum space, cavum pleura kanan, intraabdomen dan
cavum pelvis.
- Ukuran mengecil dan penebalan dinding GB dapat merupakan dd 1
kolesistitis 2 hepatitis
BT / CT
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
BT 02’02’’ Menit 2-7
CT 08’10’’ menit 4-10
Aru, W. Sudoyo, dkk.(2006). Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1 Edisi
Empat.Jakarta : Balai Penerbitan FK-UI.
Iida H, Aihara T, Ikuta S, Yamanaka N. Risk of abscess formation after liver
tumor radiofrequency ablation: A review of 8 cases with a history of
enterobiliary anastomosis. Hepatogastroenterology 2014;61:1867–1870.
Keshav, Satish. Structure and function. In : The Gastrointestinal System at A
Glance. United Kingdom : Ashford Colour Press, Gosport. 2004. Chapter
27-28.
Lardière-Deguelte S, Ragot E, Armoun K, Piardi T, Dokmak S, Bruno O, et al.
Hepatic abscess: diagnosis and management. J Visc Surg 2015;152: 231–
243. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2015.01.013
Lin YT, Liu CJ, Chen TJ, Chen TL, Yeh YC, Wu HS, et al. Pyogenic liver
abscess as the initial manifestation of underlying hepatocellular
carcinoma. Am J Med 2011;124:1158–1164. doi:
10.1016/j.amjmed.2011.08.012
Malik AA, Bari SVL, Rouf KA, Wani KA. Pyogenic liver abscess: changing
patterns and approach. World J Gastrointes Surg. 2010;2(12):395e401.
Paulsen F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia : Anatomi Umum
dan Muskuloskeletal. Penerjemah Brahm U. Penerbit EGC : Jakarta
Peralta, Ruben. Liver Abscess. Dominica: www.emedicine.medscape.com. 2008
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi keempat. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI, Jakarta 2006 ; 462 – 463
Salahi R, Dehghani SM, Salahi H, Bahadur A, Abbasy HR, Salahi F. Liver
abscess in children: a large single centre experience. Saudi J
Gastroenterol. 2011;17(3):199e202.
Sherwood, Lauralee. Sistem Pencernaan. Dalam: Fisiologi Manusia dari Sel ke
Sistem edisi 2. Jakarta : EGC. 2001. Hal 565.
Strong, R. Hepatectomy for Pyogenic Liver Abscess. Brisbane:
www.pubmedcentral.nih.gov 2005