BEDAH DENTAL TOPIK 13 Indikasi

TERAPI BEDAH PERIODONTAL — Mild atau moderate periodontitis dengan

drg. Adrian, SpPerio poket supraboni <5 mm
— Sebagai perawatan nondefinitif untuk
Kuretase Gingiva mengurangi inflamasi sebelum perawatan
— Pembuangan jaringan epitel poket dan bedah selanjutnya atau sebagai perawatan
jaringan ikat subepitel yang terinfeksi definitif pada pasien kontraindikasi bedah
bakteri — Sebagai terapi pemeliharaan pada daerah
Tujuan rekurensi poket pasca bedah (3 bulan atau
— Eliminasi jaringan granulasi terinflamasi 6 bulan sekali)
kronis pada dinding lateral poket
— Jaringan ini terdiri dari komponen radang Akses Kuretase
kronis dan residu kalkulus yang — Closed curettage
mengandung koloni bakteri — Dilakukan apabila akses baik dan
— Jaringan granulasi juga dilapisi epitel yang lapang kerja terlihat jelas
menghalangi perlekatan kembali serat PDL — Open curettage
dengan permukaan akar — Dilakukan pembukaan flap
konservatif untuk mendapatkan
akses dan visibilitas daerah kerja
— Dilakukan bila terdapat irregularitas
permukaan gigi (grooves,
depression)

Karakteristik
Pas kuretase ada tindakan root planing nya jg kuret: blade
• #1: Gerakan lurus keatas à mengerok seperti sendok
permukaan akar gigi dengan ujung
• #2: Pengerokan pada jar lunak gingiva membulat
yg terinflamasi

• Root: Gerakan ke permukaan akar Kuret gracey lebih spesifik karena bisa lebih dapet
• Kuretase: Gerakan ke lateral dinding ngerok nya jd lebih bersih
poket

KURETASE GINGIVA DAN SUBGINGIVA

— Eliminasi epitel lateral poket
(white arrow)
— Eliminasi apikal dari perlekatan
epitel (black arrow)

#15 – 16: modifikasi 11 – 12 Shank nya tambah

#17 – 18: modifikasi 13 – 14 panjang
FIRZA AULIYA
Teknik
Boleh pake jari untuk menopang atau pegangan
Terlihat darah segar setelah kuretase, darah kotor
itu warna nya hitam kemerahan dan tidak
beraturan
Penyembuhan Kuretase
- Kedalaman poket berkurang karena:
o Gingival shrinkage
o New attachment
o Both
- PMN tampak pada permukaan luka
- Diikuti proliferasi jar baru dengan
vaskularisasi baru
- Re-epitelisasi tjd 2-7 hari setelah
perawatan (restorasi junctional epitelium 5
hari setelah perawatan)
- Serat kolagen muda muncul dalam 21 hari
setelah perawatan
Tampakan Klinis
— Segera: gingiva berdarah dan berwarna
merah terang
— Setelah 1 minggu: resesi dan sedikit
eritema
— Setelah 2 minggu: gingiva kembali normal
FLAP PERIODONTAL
• Merupakan pemisahan gingiva dan atau
mukosa dengan jaringan dibawahnya
melalui pembedahan untuk mendapatkan
visibilitas dan akses ke tulang dan
permukaan akar.
Klasifikasi Flap
Berdasarkan eksposure tulang setelah pembukaan
flap
— Full-thickness flap (mucoperiosteal)
— Semua jaringan lunak, termasuk
periosteum, dibuka untuk melihat
tulang dibawahnya.
— Indikasinya pada bedah tulang
resektif.
— Partial-thickness flap (mucosa)
— Hanya meliputi epithelium dan
lapisan jaringan ikat dibawahnya.
— Tulang tetap tertutupi oleh lapisan
jaringan ikat, termasuk periosteum.
— Tipe ini disebut juga split-thickness
flap.
— Indikasi: bila flap akan dilakukan
lebih ke apikal atau bila operator
tidak perlu mengekspose tulang.
— Pada penambahan bone graft tp
bone graftnya gacukup bisa lakukan
partial thickness
Full flap reflection
Indikasi :
- kerusakan tulang tidak teratur
- jika diperlukan osteoplasty
- hemiseksi gigi/reseksi akar gigi
- keperluan implant
Kontra indikasi :
- kasus-kasus partial flap reflection
Keuntungan :
- visibilitas dan asesibilitas baik
- bisa mencapai daerah furkasi
FIRZA AULIYA
 - reposisi flap baik (lateral, koronal) — Yang termasuk conventional flap à
Kerugian : modifikasi Widman flap,
- oedem dan sakit post operatif undisplaced flap, apically displaced
- resesi gingiva (hipersenitif, karies, estetik) flap, dan flap untuk prosedur
rekonstruksi.
Partial flap reflection — Interdental papil ikut ke flap nya
Indikasi : — Papilla preservation flap
- semua tipe periodontitis — Meliputi seluruh papilla dengan
- kedalaman poket lebih 6 mm crevicular interdental incision untuk
Kontra indikasi : melepaskan perlekatan jaringan
- attached gingiva sempit ikat dan horizontal incision pada
- jika diperlukan tindakan osteoplasty dasar papil yang masih
/ostectomy berhubungan dengan flap.
Keuntungan : — Papil interdental nya ga ikut ke
- root planing langsung flapnya, biar papil nya ga ilang. kl
- melindungi jaringan ilang bisa kemungkinan ada black
- penyembuhan baik triangle
- komplikasi pasca operasi sedikit
Kerugian : lihat kontra indikasi FLAP WIDMAN
• Mula-mula dikembangkan oleh Leonard
Berdasarkan penempatan flap setelah Widman tahun l9l8. Flap ini untuk merawat
pembedahan pyorrhoea alveolaris. Teknik ini dengan
— Nondisplaced flap cara menghilangkan seluruh jaringan
— Bila flap dikembalikan dan dijahit inflamasi, sehingga sesudah operasi dapat
ditempat semula. menimbulkan resesi gingiva karena
— Displaced flap berkurangnya keratinisasi gingiva.
— Bila ditempatkan lebih ke apical, • Newman l920 mengembangkan teknik flap
koronal, atau lateral dari posisi secara insisi sulkular atau insisi krevikular.
awal. Tetapi kelemahannya sebagian jaringan
— Full-thickness flap dan partial thickness flap inflamasi maupun nekrose tidak terambil
dapat dipindahkan à attached gingiva harus sehingga bisa kambuh kembali.
dipisahkan dari tulang • Indikasi flap modifikasi Widman:
— Flap pada palatal tidak dapat dipindahkan 1. Poket supraboni
karena tidak memiliki attached gingiva. 2. Poket infraboni ringan
• Perawatan untuk infraboni yang ringan
Berdasarkan penanganan papilla masih dapat dikerjakan dengan bedah
— Conventional flap modifikasi Widman, terutama untuk
— Interdental papil dipisahkan mengambil dinding poket yang mengalami
dibawah titik kontak à nekrotik, ulcerasi maupun inflamasi dengan
memungkinkan pembukaan flap trauma seminimal mungkin, dengan
bukal dan lingual. harapan terbentuk reattachment tanpa
— Insisinya scallop untuk menjaga terjadi resorpsi tulang alveolaris dan resesi
morfologi gingival dengan sebanyak gingiva.
mungkin papilla.

FIRZA AULIYA
Perawatan poket:
1. modifikasi Widman flap
2. undisplaced flap
3. apically displaced flap
Desain Flap
- Berdasarkan keputusan pembedahan oleh
operator, tergantung prosedurnya
- Harus dipertimbangkan:
o Akses thd tulang dan permukaan
akar
o Posisi penempatan akir flap
o Penyediaan suplai darah yg cukup
- Desain dasar flap yg digunakan tergantung
pada interdental papilnya
- Desain flapnya lebih besar kea rah apical,
jangan mengerucut tp trapezium. Knp? Biar
vaskularisasi nya baik
Insisi Horizontal
1. Internal bevel incision (first incision)
— Dimulai dari margin gingival sampai ke
puncak tulang
— Disebut juga reverse bevel incision
— Memenuhi 3 hal, yaitu:
— Pembuangan poket
— Mempertahankan permukaan luar
gingiva
— Menghasilkan flap yang tajam dan
tipis untuk adaptasi gabungan
tulang-gigi.
— Scalpel #11 atau #15
2. Crevicular incision (second incision)
— Dimulai dari dasar poket sampai ke margin
tulang
— Membentuk V pada puncak tulang à
mengandung jaringan inflamasi dan
jaringan granulomatous.
— Blade #12D.
Periosteal elevator dimasukkan pada internal
bevel incision awal dan flap dipisahkan dari tulang
↓
third incision / interdental incision.
3. Interdental incision (third incision)
— Memisahkan gingival yang tersisa
disekeliling gigi
— Insisi tidak hanya dilakukan pada fasial dan
lingual, tapi juga meliputi interdental
— Orban knife
—
— Internal bevel incision: arah pisau ke apical
— Eksternal bevel incision: arah pisau ke
koronal
— Crevicular incision: yang biasa di lakukan,
mulai potong dr servical
Biasanya kl bedah flap pake yg no 2
FIRZA AULIYA
Pengangkatan Flap
- Digunakan periosteal elevator
- Kombinasi full-thickness flap dan partial-
thickness flap
o Koronal tulang dapat terlihat dan
sisa tulang terlindungi dgn
periosteum
- Gunain periosteal elevator untuk ngebuka,
setelah pakai pisau bedah/scapel supaya
bisa kepisah antara gingiva dgn tulang
Teknik Penjahitan
- Setelah prosedur bedah:
o Flap diperiksa kembali
o Flap dibersihkan
o Flap dikembalikan
- Tujuan penjahitan
o Mempertahankan flap pd tempat yg
diinginkan smp penyembuhan
berkembang ke titik dmn jahitan tdk
di butuhkan lg
- Terdapat banyak jenis jahitan, jarum jahit,
dan bahan suture
- Bahan suture dpt bersifat non-resorabable
Penyembuhan Setelah Operasi Flap
atau resorbable
- Dapat dikategorikan menajdi braided dan
monofilament
- Suture yg bersifat resorbable sangat
disukai:
o Memberikan kenyamanan pd
pasien
o Pasien tidak perlu datang untuk
melepas jahitan
Teknik
- Jarum jahit dipegang dgn needle holder dan
harus masuk ke jaringan dengan sudut yg
tepat serta tidak kurang dari 2-3 mm
dibawah garis insisi
- Flap periodontal dapat ditutup dgn
independent suture, independent atau
continuous sling suture
- Biasanya interactive suture
- Suture pd interdental papilla harus masuk
dan keluar jaringan pd titik dibawah garis
imajinasi yg membentuk dasar segitiga
papilla interdental
- Lokasi suture pada flap palatal tergantung
perluasan flap palatal yg dilakukan
- Jika pengangkatan flap sedang atau ringan,
suture dapat diletakkan pada kuadran
terdekat dgn gigi
- Jika pengangkatan flap luas, maka suture
dapat diletakkan pada kuadran sentral
palatum
- Klinisi dapat menggunakan periodontal
dressing à jika bukan apically displaced
flap à tidak perlu periodontal dressing à
untuk kenyamanan pasien
- Biasnya ga perlu, soalnya periodontal
dressing bisa menyebabkan retensi
makanan
- Segera setelah penjahitan (sd 24 jam), hub
diantara permukaan gigi atau tulang dgn
flap ditutupi dgn bekuan darah
- Bekuan darah terdiri dari
o Fibrin reticulum
o PMN
o Eritrosit
o Debris sel
o Kapiler à tepi luka
- Satu sampai tiga hari setelah operasi flap,
ruang antara flap dan gigi menjadi tipis, sel
epitel bermigrasi keluar dari flap à
berkontak dengan gigi
- Satu minggu setelah operasi terjadi:
FIRZA AULIYA
 o Perlekatan epitel sampai akar telah Gingivoplasty
ada dengan pembentukan • Pembentukan kembali (reshaping/
hemidesmosome dan lamina basal recontouring) gingiva untuk memperoleh
o Beku darah digantikan oleh jaringan kontur yang lebih fisiologis yang
granulasi dari jaringan ikat gingiva, memungkinkan kenaikan jaringan
sum2 tulang dan ligament interproksimal (bertahap) dan penurunan
periodontal permukaan labial dan lingual
- Dua minggu setelah operasi:
o Serat kolagen mulai tampak parallel
thdp gigi
o Penyatuan antara gigi dan flap
masih lemah
o Aspek klinis hampir tampak normal
- Satu bulan setelah operasi
o Gingiva krevikular telah mengalami
epitelisasi secra penuh
o Mulai ada pengaturan fungsi serat
suprakrestal
- Pada full thickness flap Tujuan:
o Nekrosis tulang superficial pada 1-3 • Meruncingkan (tapering) margin gingiva
hari • Menciptakan outline marginal yang
o Resopsi, mencapai puncak pada 4-6 scalloped
hari menurun stlah itu • Menipiskan attached gingiva
o Terdapat kehilangan tulang +- 1
• Menciptakan groove interdental vertikal
mm3
• Membentuk groove papila interdental
- Osteoplasti
untuk menyediakan sluiceways lewatnya
o Nekrosis tulang dgn penurunan
makanan
tinggi tulang
o Perbaikan tulang mencapai
Indikasi
puncaknya pada 3-4 minggu
• Eliminasi poket suprabrony > 3mm dengan
o Kehilangan tulang tjd pada tahap
dindingnya yang keras dan fibrous
awal penyembuhan baik pd
• Eliminasi gingival enlargement
radicular dan interdental
(pembesaran gingiva)
• Eliminasi abses periodontal suprabony
GINGIVEKTOMI DAN PENYEMBUHANNYA
• Kehilangan tulang horizontal dan tidak
Gingivektomi
memerlukan bedah tulang
• Eksisi pengangkatan jaringan gingiva untuk
• Terdapat zona jaringan berkeratin
mengurangi atau menghilangkan poket.
• Area dengan akses terbatas
• Dengan mengangkat dinding poket à
visibilitas dan akses untuk pembersihan
Kontraindikasi
kalkulus total dan penghalusan akar
• Diperlukan bedah tulang / pemeriksaan
bentuk & morfologi tulang
• Dasar poket terletak apikal dari
mucogingival junction
FIRZA AULIYA
 • Poket infrabony Step 2:
• Jaringan yang sangat oedem dan • Melakukan insisi menggunakan pisau
terinflamasi periodontal (ex. Kirkland knives) dimulai
• Pertimbangan estetis, terutama di anterior dari apikal pocket markings menuju coronal
RA suatu titik antara dasar poket dan crestal
• OH buruk tulang
• Harus sedekat mungkin dengan tulang
Teknik gingivektomi namun !!!! Jangan sampai mengekspos
Step 1: tulang dan membuang jaringan lunak yang
• Setelah anastesi, poket ditandai dengan terletak coronal dari tulang
pocket marker pada beberapa area
sebagai outline pada tiap permukaan

Cara insisi yang benar

* 3 titik: mesial, bukal, distal

Perlekatan pocket marker

1 = benar, dgn insisi
bevel pada dasar
poket
2 = salah, terlalu
dangkal sehingga
tidak mencapai
dasar poket
3= salah, terlalu dalam shg membuka tulang dan Kalau penandaan pocket marker: parallel
kemungkinan mengangkat seluruh attached Kalau insisi: bevelin dikit
gingiva
*poket marker hrs parallel dgn gigi • Insisi harus dibevel 45° dan sedapat
mungkin membentuk pola festoon normal
Jalur insisi mengikuti outline pocket markings gingiva
• Apabila tidak dibevel à menghasilkan
dataran fibrous luas (broad, fibrous
plateau) yang akan membutuhkan waktu
lebih lama dari seharusnya untuk
membentuk kembali kontur fisiologis

A: continuous
B: discontinuous
*hindari dan jangan mengenai interdental papil

FIRZA AULIYA
Step 3: Gingivektomi dengan Electrosurgery (Cauter)
• Pembuangan dinding poket yang telah • Keuntungan
dieksisi (dengan hoe atau heavy scaler), o Membuat kontur yang adekuat
pembersihan area, pemeriksaan o Dapat mengontrol pendarahan
permukaan akar • Kerugian
o ¹ pada pasien dengan cardiac
pacemakers
o Odor yang tidak sedap
o Jika alat menyentuh tulang è
Step 4: kerusakan yang tidak bisa
• Kuret jaringan granulasi dan pembuangan ditanggulangi
kalkulus dan sementum nekrotik sampai o Elektroda digunakan dekat tulang,
memperoleh permukaan yang bersih dan panasnya è kerusakan jaringan
halus dan hilangnya dukungan
periodontal
o Jika elektroda mengenai akarè
area cementum burn
*tidak terdapat perbedaan yg signifikan pd masa
• Gingivoplasty dilakukan (dengan scissors, penyembuhan reseksi dgn electrosurgery atau
tissue nippers atau diamond stone) pisau perio

Akibat pengunaan electrosurgery pada reseksi

dalam yang mendekati tulang
• Resesi gingiva
Step 5: • Nekrosis tulang
• Tutup area dengan surgical pack • Sequestrasi
• Kehilangan tinggi tulang
• Exposure furkasi
• Kegoyangan gigi
*Tidak terjadi jika menggunakan pisau periodontal

Gingivektomi dengan Laser

- Bikin bleeding point pakai pocket marker
- Dipotong pake pisau Kirkland
- Dilanjut dengan blade
- Dibagian interdental di tarik dgn pisau
oben
- Lalu di rapihkan pakai gunting dan
diamond bur
• Laser yang sering digunakan:
o Carbon dioxide (CO2)
o Neodymium:yttriumaluminum-
garnet (Nd:YAG)
• Panjang gelombang: 10,600 nm dan 1064
nm
• Laser beam CO2 telah digunakan untuk
eksisi pertumbuhan gingiva walau
penyembuhan lebih lama dibandingkan
mengunakan scalpel
• Tidak direkomendasikan (belum didukung
dengan penelitian yang jelas)

FIRZA AULIYA
Gingivektomi dengan Chemosurgery
Paraformaldehyde 5% atau potassium hydroxide
Kerugian:
• Tidak bisa mengontrol kedalaman ketika
melakukan perawatan sehingga dapat
melukai jaringan yang sehat
• Remodeling gingiva tidak dapat dilakukan
secara efektif
• Epitelialisasi dan pembentukan kembali
junctional epithelium serta
reestablishment alveolar crest lebih lambat
dibandingkan bila menggunakan scalpel
• TIDAK DI REKOMENDASIKAN
- 5 – 14 hari à epitelisasi permukaan
biasanya lengkap
- 4 minggu à terdapat keratinisasi lebih
sedikit bila dibandingkan dengan keadaan
sebelum bedah dan setelah 1 bulan sudah
terjadi perbaikan epitel secara lengkap
- Kurang lebih 7 minggu à perbaikan yg
menyeluruh dari jaringan ikat
Maaf kalau ada salah2 yaa
Met belajar

Penyembuhan Paska Gingivektomy

- Respond awal à pembentukan gumpalan
beku darah yg melindungi permukaan
dimana jaringan dibawahnya akan menajdi
inflamasi akut dan nekrosis. Beku beku
darah digantikan oleh jaringan granulasi
- Dalam 24 jam à sel jaringan ikat baru
bertambah terutama angioblast, yang
berada persis dibawah lapisan permukaan
yang inflamasi dan nekrosis
- Hari ketiga à fibroblast muda dan jaringan
granulasi vascular akan tumbuh kearah
korona untuk menciptakan margin gingiva
bebas dan sulkus yang baru. Kapilerisasi
berasal dari pembuluh darah ligament
periodontal, yg migrasi ke dalam jar
granulasi dan dalam 2 minggu akan
menyambung ke pembuluh2 darah di
gingiva
- 12 – 24 jamà sel epitel pada batas luka
akan mulai migrasi diatas jaringan
granulasi, terpisah dari lapisan beku2 darah
yg terkontaminasi
- 24 – 36 jam à aktivitas epithelial pd daerah
margin akan mencapai puncaknya. Sel
epital yg baru berasal dari basal dan lapisan
spinous yg lebih dalam dari sisi epitel yg
luka akan migrasi diatas luka yaitu lapisan
fibrin, yg nantinya diresorbsi dan diganti
dengan jaringan ikat

FIRZA AULIYA