SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI BIMBINGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
No. Hp. Aktif / Wa : ………………………………………………………
PRODI : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya bersedia mengikuti bimbingan yang diselenggarakan oleh TIM UKOM IIK STRADA
Indonesia ( Perubahan bentuk dari STIKes Surya Mitra Husada ),
2. Saya bersedia mentaati dan mematuhi semua peraturan yang berlaku demi memperlancar program
bimbingan UKOM, jika saya melanggar ketentuan yang saya buat maka saya siap mendapatkan
sanksi yang berlaku,
3. Surat pernyataan ini merupakan bukti komitmen bersama untuk meningkatkan kemampuan demi
mendapatkan hasil yang maksimal di UKOM yaitu LULUS dan dinyatakan KOMPETEN,
4. Apabila saya TIDAK AKTIF mengikuti bimbingan dan dinyatakan TIDAK KOMPETEN, maka saya
bersedia TIDAK DIDAFTARKAN UKOM SATU TAHUN KEDEPAN,
5. Proses screening dilaksanakan dalam 5 tahap dan proses seleksi. Peserta WAJIB mengikuti setiap
proses dari TIM UKOM sebagai syarat didaftarkan UKOM,
6. Jika tidak mengikuti tahapan yang telah ditentukan maka bersedia tidak didaftarkan UKOM,
7. Memastikan pada saat proses persiapan UKOM jaringan pada kondisi stabil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

………………../ ………………….

Materai
Rp. 10.000

Nama Lengkap