4 Lembar Bedah Saraf (New edition) - Media  otore, hematotimpanum, battle sign

(retroauricular hematom)
Calvaria - Posterior  mati
a. Atap (vault) beserta fungsi (flat position liquor  sampai rinorrhea & otore berhenti)
os frontalis  motorik, emosi, ekspresi Komplikasi # bassis cranii
temporal  memori - Aerocele : tampak udara/hipodense pd CT
occipital  vision - Infeksi
parietal  sensorik - Lesi nervus I (anosmia), II (hemianopsia, anopsia), VII (bell’s
palsy), VIII (vertigo)
Basis (os frontal, temporal, occipital, sphenoid) - Ccf (carotid cavernous fistula)

b. Lapisan SCALP Cedera otak

Skin, connective tissue (subkutis), aponeurotik galea, loose
1. Classic cerebral concussion  pingsan tp stl 3-5 mnit
connective tissue, periosteum
kmudian sadar
2. Bingung
Cedera kepala 3. Amnesia
- Cedera kulit kepala 4. Sefalalgia
- Kulit, subkutis, galea aponeurotika, jaringan ikat longgar, 5. Vertigo
periosteum 6. Mual, muntah
- Sefal hematom 7. Pernah tidak sadar
 Hematoma di bawah kulit kepala dan di luar calvaria
 Vena CH berdasarkan lokasi : subkutis (caput
succedaneum  diffuse edema of the fetal scalp that GCS pada anak
crosses the suture lines, swelling reabsorbs within 1-3 Membuka mata (eye)
days), subgleal, subperiosteal (hematom antara 4 Membuka mata spontan
periosteum dgn tulang kepala) 3 diajak bicara/perabaan halus
- Primer : akibat langsung dari trauma 2 dengan nyeri
- Sekunder : akibat komplikasi dapat terjadi dalam hitungan 1 tidak ada respon
detik, menit, jam, atau hari stl cedera kepala primer
Akibat : oedem, kelainan sal nafas, kelainan metabolik, Verbal (V)
hipoxia, hipotensi, syok 5 ngoceh
4 nangis iritatif
3 nangis dengan nyeri
Komplikasi segera cedera kepala (7) 2 menggeram dengan nyeri
- Perdarahan intrakranial/intraserebral 
1 tidak ada respon
 EDH-epidural hematome (sumber pedarahan : a.
meningeal media, sinus duramatris (sigmoid, Motorik (M)
transversum, sagitalis), vena diploica), CT : shift of the 6 gerakan spontan normal
falx cerebri, hiperdense biconvex 5 mengelak dengan sentuhan
 SDH-subdural hematome (sp : venous bleeding, 4 mengelak dengan nyeri
terutama vena yg memasuki sinus sagitalis superior), 3 fleksi abnormal
arteri vena kortika CT : shift of the lateral ventricles, 2 ekstensi abnormal
hiperdense biconcave. Antara dura& arachnoid 1 tidak ada respon
 ICH-intracerebral hematome (sumber perdarahan : a.
pialis), CT : hiperdense, ireguler, pd parenkim
 SAH-subarachnoid hemorage (sumber perdarahan :
GCS pada orang dewasa
Membuka mata (eye)
rupturnya aneurisma intraserebral berasal dari arteri
4 spontan (spontaneous)
yang mensuplai dan sekitar circle arterial of willis), CT :
3 dengan perintah (to verbal command)
hiperdense, iregules, flare like pd sulcus dan gyrus
2 dengan rangsangan nyeri (to pain)
 IVH-intraventrikular hemorage
1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada (none)
- Pneumocephalus  intracranial pneumatocele, a collection
of gas within the skull
Verbal (V)
- Kebocoran csf : otorrhea (bocornya csf dari kanal auditorik
5 terorientasi (conversing & well oriented)
eksternal), rhinorrhea (keluarnya cairan spinalis dari hidung
4 dapat berkomunikasi dengan baik tp kadang ngga nyambung
disebabkan o/ trauma pd lempeng cribiform)
(conversing but confused)
- Kejang/epilepsi
3 hanya bisa mengeluarkan sepatah kata (inappropriate words)
- Anemia, hipotensi, syok
2 hanya mampu mengeluarkan suara-suara yang tidak ada artinya
- Infeksi : bl # bassis cranii ks ab profilaksis
(incomprehensible sounds)
- Dehidrasi/overhidrasi
1 dengan rangsang nyeri tetap tidak ada respon (none)

Fraktur atap tengkorak = calvaria = cranial vault Motorik (M)

6 mengikuti komando (obeys verbal command)
Fraktur dasar tengkorak = bassis cranii = skull base 5 menolak rangsangan (localized pain)
- Anterior  rinorrhea, periorbital echymosis (brill 4 manjauhkan rangsangan, fleksi normal, withdrawal (flexion,
hematom/racoon eyekalau pada kedua mata) withdrawal)

1 Edited July 2014_Ambidextrous

3 fleksi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri terjadi Curiga ada perdarahan
fleksi trutama pd ekstremitas atas (abnormal flexion, decorticate) - Keluhan : nyeri kepala, mual, muntah, vertigo bertambah
2 ekstensi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri berat atau dr tdk ada mnjadi ada
terjadi ekstensi dan endorotasi (extension, decerebrate) - Gelisah
1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada respon (none) - Cushing response : TD ↑, nadi ↓
- Kesdaran menurun
- Ada lateralisasi :
 Pupil anisokor
Klasifikasi klinis  Reflex cahaya pupil kanan dan kiri berbeda
 Hemiparesse atau hemiplegi  capsula interna
 Cedera kepala ringan (CKR) – GCS 14-15
 Refleks babinsky positif salah satu kaki
 Cedera kepala sedang (CKS) – GCS 9-13
 Cedera kepala berat (CKB) – GCS 3-8
 CKR – amnesia, LOC < 5 menit Kapan dirujuk
- Ada fraktur tulang kepala
 CKS – LOC > 5 menit
- GCS menurun, epilepsi, ada tanda focal neurologis
- Setelah resusitasi GCS < 9
Coma - Sefalalgia, mual, muntah, vertigo bertambah berat
- Tidak sadar (GCS 3-8) - Fraktur depresive terbuka
- Coma dalam = deep coma (GCS 3) - Luka tembus
- Mata bengkak sulit dievaluasi E = x - CT scan abnormal
- Aphasia motorik (px tw ap yg mw d ucapkan tp tdk mampu
mngucapkannya krn tdk mampu mengkoordinasikan otot2
pengontrol bicara, kmungkinan kerusakan pd area broca) V = Indikasi CT scan
x - GCS < 9
- GCS ExV5M6, GCS E4VxM6 - GCS menurun 2 poin
- Setelah benturan ad: GCS < 15, hemiparesis, bagian otak yg - GCS 9-13 > 2 jam
keluar - Nyeri kepala, vertigo, mual, muntah yg persisten
- Ada lateralisasi
Indikasi MRS - Ada gejala defisit neurologis focal
- Penderita tdk sadar - Ada atau curiga fraktur tulang kepala
- Luka tusuk jelas atau dicurigai
- GCS < 15
- Sefal hematom > 5 cm - Umur > 50 th
- Evaluasi post op
- Nyeri kepala, mual, muntah, klinis
vertigo  observasi 2 jam
menetap Indikasi foto kepala (dilakukan kalau tdk ad CT
- Focal neurologik defisit scan)
- Anak-anak (sulit dievaluasi) - Penderita tdk sadar
- Orang tua (> 60 th) usia - Nyeri kepala persisten
- Fr. Bassis cranii - Focal neurologik defisit
- Fr. Atap tengkorak fraktur - Perlukaan kulit kepala, jejas > 5 cm
- Luka tusuk - Curiga luka tembus
- Luka tembak trauma - Otore dan rinore
- Multiple trauma - Terlihat dan teraba fraktur
- Tdk ad yg mengawasi d rmh  sosial - Kesulitan menilai scr klinis : alkohol, intoksikasi obat,
epolepsi, anak-anak
Masuk rumah sakit (MRS)
Penanganan cedera kepala
- Mendeteksi sedini mungkin adnya komplikasi akut cedera - Memperbaiki oksigenasi otak
kepala - Memperbaiki brain perfussion
- Memberikan suasana optimal intrakranial dan ekstrakranial - Memperbaiki cerebral perfussion pressure (CPP)
untuk kesembuhan cedera - Optimalisasi faktor ekstrakrnial dan intrakranial

Tidak perlu MRS Faktor ekstrakranial

- Sadar baik, tdk ad keluhan  A – snoring (lidah jatuh k belakang), gargling (banyak sekret),
- Sadar baik, setelah observasi 2 jam keluhan hilang stridor (edema laring)
- Bkn orang tua  B – tension pneumotorax : (distress nafas, trias beck  vena
- Bkn anak-anak menonjol, deviasi trakea, suara nafas ↓), syok)
- Tdk ad multiple trauma Hematotorax : nafas tertinggal, perkusi redup
- Tdk ad luka tusuk  C – syok
- Tdk ad focal neurologic defisit  Nutrisi
- Ada yg mengawasi d rmh  General care – hindari terjadinya dekubitas
Advice
- Kalau ad tanda-tanda perdarahan intrakranial segera
datang lagi ke rumah sakit
Faktor intrakranial
- Dekompresi internal (obat”an)

2 Edited July 2014_Ambidextrous

 1. Posisi kepala lebih tinggi 15-30° pseudokapsul mengandung fibrinolisin  dipasang
2. Kortikosteroid drain untuk mengalirkan fibrinolisis shg antar dinding
3. Transquilizer  citicolin pirocetam kapsul saling
4. Diuretik (manitol, furosemid) - IVH  pada ventrikel nampak putih2
Manitol : jgn d berikan kalau os masih syok, dosis 0,5 – - Intracerebral hematom (ICH)
1 g/kg BB dlm 20 menit Perkembangan perdarahan pada memar atau laserasi otak.
5. Anti kejang Dapat terjadi pd cup, kontra cup, atau d antara cup dan
6. Analgetik antipiretik kontra cup. CT laserasi : kerusakan pia mater
7. Hiperventilasi
- Dekompresi eksternal Komplikasi lambat
1. Evaluasi lesi desak tulang - Infeksi
2. Drainase LCS - Dementia
3. Kraniektomi dengan durofasial flap - Hidrosefalus
- Simtomatis In adults the commonest cause of hydrocephalus is an
interruption of the normal CSF absorption through the
Autoregulasi otak arachnoid granulations. This occurs when blood enters the
- CBF maintained mean BP of 50 to 160 mmHg subarachnoid space after subarachnoid hemorrhage, passes
- Moderate or severe brain injury  autoregulation often over the brain, and interferes with normal CSF absorption.
impaired To prevent severe hydrocephalus it may be necessary to
- Brain vulnerable to episodes of impotension place a small catheter through the brain into the ventricular
system to relieve the pressure.
Intracranial pressure - Epilepsi
- 10 mmHg = normal - Post concussion syndrome = traumatic brain injury
- >20 mmHg = abnormal Injury akibat direct injury + gangguan mental status atau
- >40 mmHg = severe kesadaran
- Many pathologic processes affect outcome - Post traumatic cerebral syndrome
- ↑ ICP  ↓ brain function, ↓outcome
Hal-hal khusus
Tanda-tanda peningkatan ICP - Perdarahan intrakranial kesadaran turun cepat :
- Sakit kepala berat  Manitol bs dicapai < 2 jam
- Muntah proyektil  Burr hole explorasi transfer > 2 jam
- Pendengaran dan penglihatan kabur  Trepanasi , kraniotomi
- Penurunan kesadaran
- Kejang Gelisah dan analgetik
- Papil edema kronis - Hipoksia
- Jalan nafas inadekuat
Cerebral blood flow - Ventilasi terganggu
- Perfusi terganggu
- 50 ml/100 g/min = normal
- ICP meningkat
- <25 ml/100 g/min = ↓EEG activity
- Nyeri
- ≤5 ml/100 g/min = cell death
- Intoksikasi alkohol
- Bladder penuh
Acute Complication - Obstipasi
- Epidural hematome (EDH) - Dehidrasi
 Penumpukan darah di ruang epidural (dibatasi tabula - Lapar
interna dan duramater) - Psikosa SOO
 Gejala klinis yg khas (lucid interna), pd awalnya sadar Analgetik parasetamol
lama kelamaan tjadi penurunan kesadaran dan
lateralisasi
 Sumber perdarahan : a. meningeal diploica, sinus Pencegahan post traumatic epilepsy
duramatris - Sadar : phenytoin oral < 20 mg, 12 jam kemudian 400 mg
 CT scan : gambaran hiperdens homogen berbentuk diulang 3x100 mg
bikonveks di antara tabula interna dan duramater - Tdk sadar : IV 1 g kecepatan < 50mg/menit selanjutnya
- Subdural hematom (SDH) 3x100 mg IV
 Akut (komplikasi = kontusio) terjadi karena cedera otak
yg melibatkan a/v kortikal, dapat juga krn robekan Otore dan rinore
“bridging vein” pd saat otak bergerak thd tengkorak - Hidung & telingan tutup gaas steril
 Sumber perdarahan : bridging vein, laserasinya sendiri, - Jgn ditampon
prdarahan intracerebral yg merembes keluar - Antibiotik masih kontroversial
 CT scan : gambaran hiperdense berbentuk bulan sabit. - Posisi tidur
Klo + kontusio cerebri bercak2 salt & pepper
hiperdense di parenkim otak Glasgow outcome scale (GOS)
 SDH kronis : disebabkan oleh underlying ds. - Dead : D
Perdarahan tipis pd ruang subdura  terbentuk - Persisitent vegetative stage (PVS) : has no obvious cortical
pseudocapsule  terbentuk neovaskularisasi  functioning

3 Edited July 2014_Ambidextrous

- Severe disability (SD) : concious but dependent - ABC
- Moderate disability (MD) : independent but disable/not of - Euvolemia
returning to full-time employment - Cegah cedera sekunder
- Good recovery : excellent, may have no disabling sequele, - CT – scan stl resusitasi
reintegrated, independent - Segera konsultasi dan transfer stl ekstrakranial stabil
- Ulang serial pemeriksaan status neurologis
Curiga cedera spinal
- Ada riwayat trauma signifikan Membaca CT scan
- Px tdk sadar - Identitas
- Multiple trauma - SCALP
- High speed crush - Tulang – ap ad fraktur? Jenis fraktur
- Intrakranial
 Fokal lesi
Curiga cedera servikal
 Sulkus gyrus
- Ada riwayat trauma signifikan
 Cysternus [U]
- Px tidak sadar
- Adanya defisit neurologi  Ventrikel [)(]
- Multiple trauma  Midline shift [|]
- Jejas di atas klavikula - Kesan/kesimpulan
Bila px sadar
Contoh
- Nyeri midline posterior
1. Identitas
- Adanye defisit neurologi
Gst md septi ariawan
- Ada jejas
Px laki-laki, 18 th, MRS : 13 Juli 2011 (sdh __ hr), dtg tdk
- Hemiplegi alternan/hemiparesa + lesi nervus kranialis
sadar stl mengalami kecelakaan terjatuh sendiri dr spd
kontralateral
motor k arah kanan ± 2 jam SMRS. Px tdk memakai helm.
Riwayat sadar (+) selama __ menit, amnesia (_), muntah (_),
Tambahan mual (_)
- Hemiplegi  kapsula interna GCS saat datang E2V2M5
Satu anggota gerak  kortex & plexus 2. Telah dilakukan CT scan pd tgl___, didapatkan hasil :
Tetraplegi  servikal  SCALP – CH pd regio temporoparietal lesi hiperdense
- Edema (sulkus gyrus menghilang)  Tulang – ditemukan fr. Linear temporoparietal (D)
 Vasogenik  pelebaran pembuluh darah &  Intrakranial
ekstravasasi  Fokal lesi – terdapat fokal lesi hiperdense
 Sitogenik  o/k sitotoksik berbentuk bikonvex pada regio temporoparietal
- Brain swelling : sisterna menghilang (D)
- Px stabilisasi spinal : posisi setengah duduk  merangsang  Sulkus gyrus – tidak tampak jelas
cilia pd bronkus  merangsang reflex batuk  mencegah  Cysternus [U] tdk mengalami penyempitan
pneumonia  Ventrikel [)(] tdk mengalami penyempitan
- Sutura  Midline shift [|] sejauh 8 mm ke arah (S)
 Sagitalis : parietal D & S 3. Kesan :
 Coronaria : parietal & frontal  EDH tem-par (D)
 Lambda : parietal & oksipital  Fr. Linear os tem-par (D)
 Fontanel : ubun”, pertemuan antara sagitalis dgn  Etc
coronaria 4. Dx
- Miosis : parasimpatis N. siliaris brevis  EDH tem-par (D)
Midriasis : simpatis N. ciliaris longus  Fr. Linear os tem-par (D)
- Singkatan  Etc
KVO = keep the vein open 5. Pd px telah dilakukan trepanasi pd tgl___, skr hari ke-
TOS = thoracic outlet syndrome 6. GCS sekarang : E4V5M6
- Diet : parenteral  cair  bubur saring Keluhan sekarang ___
Kalori : normal 25 kkal/BB
Ringan – sedang 30 kkal/BB
Operasi 35 kkal/BB Tambahan
CKB 40 kkal/BB Syok Neurogenik, TD turun, HR turun
Indikasi nutrisi parenteral : tdk bs makan, tdk boleh makan, Syok Hipovolemik TD turun, HR naik
tdk mau makan Syok Spinal Hemodinamik stabil
- ASIA
E : sensorik +, motorik 5
D : sensorik +, motorik 3-4, hiperestesia, hipoestesia,
hiperalgesia
C : motorik s/d 3
B : sensorik – , motorik –
A : sensorik & motorik N

Rangkuman

4 Edited July 2014_Ambidextrous