Referat AUB Word
Referat AUB Word
Pembimbing
dr. Herlangga P, Sp.OG
Penyusun
Huda Fajar Arianto (201704200257)
I Gde Putu Paramartha (201704200258)
I GN Ade Jaya Permana (201704200259)
I GN Bayu Darma Putra (201704200260)
Pembimbing
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkah
dan rahmat Nya, kami dapat menyelesaikan referat dengan judul
“Perdarahan Uterus Abnormal” ini. Laporan kasus ini disusun sebagai
salah satu tugas wajib untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik di bagian
Obstetri dan Ginekologi RSAL dr. Ramelan Surabaya, dengan harapan
dapat dijadikan sebagai tambahan ilmu yang bermanfaat bagi
pengetahuan penulis maupun pembaca.
Dalam penulisan dan penyusunan laporan kasus ini tidak lepas dari
bantuan dan dukungan berbagai pihak, untuk saya mengucapkan terima
kasih kepada:
a. dr. Herlangga, Sp.OG selaku pembimbing
b. Para dokter di bagian Obstetri dan Ginekologi RSAL dr. RAMELAN
Surabaya
c. Para perawat dan staff di bagian Obstetri dan Ginekologi RSAL dr.
RAMELAN Surabaya
Kami menyadari bahwa referat yang kami susun ini masih jauh dari
kesempurnaan, maka saran dan kritik yang membangun dari semua pihak
sangat diharapkan. Semoga referat ini dapat memberi manfaat.
Penyusun
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................................1
KATA PENGANTAR.....................................................................................................2
DAFTAR ISI..................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................4
1.1 LATAR BELAKANG......................................................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................6
2.1 DEFINISI..............................................................................................................................................6
2.2 KLASIFIKASI.......................................................................................................8
2.3 EPIDEMIOLOGI..................................................................................................9
2.4 ETIOLOGI...........................................................................................................9
2.4.1 Polyp Endometrium......................................................................................9
2.4.2 Adenomyosis..............................................................................................10
2.4.3 Leiomyoma.................................................................................................10
2.4.4 Malignancy.................................................................................................10
2.4.5 Coagulopathy.............................................................................................11
2.4.6 Ovulatory Disfunction.................................................................................11
2.4.7 Endometrial................................................................................................11
2.4.8 Iatrogenic...................................................................................................11
2.4.9 Not Yet Classified.......................................................................................12
2.5 PATOFISIOLOGI..............................................................................................12
2.6 MANIFESTASI KLINIS......................................................................................14
2.7 DIAGNOSIS......................................................................................................................................15
2.7.1 Anamnesa..................................................................................................15
2.7.2 Pemeriksaan Fisik......................................................................................16
2.7.3 Pemeriksaan Laboratorium........................................................................17
2.7.4 Pencitraan Area Abdominal.......................................................................17
2.8 DIAGNOSIS BANDING.....................................................................................17
2.9 TATALAKSANA.................................................................................................................................18
2.10 KOMPLIKASI & PROGNOSA.......................................................................................................21
BAB III KESIMPULAN................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................23
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
2.3 Epidemiologi
Perdarahan uterus abnormal merupakan keluhan yang sering
dijumpai pada wanita pada usia reproduksi (Singh S, 2013). Menurut
penelitian Lee et al., keluhan ini banyak terjadi pada masa awal terjadinya
menstruasi. Sebanyak 75% wanita pada tahap remaja akhir memiliki
gangguan yang terkait dengan menstruasi. Penelitian yang dilakukan
Bieniasz J et al. pada remaja wanita menunjukan prevalensi amenorea
primer sebanyak 5,3%, amenorea sekunder 18,4%, oligomenorea 50%,
polimenorea 10,5%, dan gangguan campuran sebanyak 15,8% (Sianipar
et al, 2009). Berdasarkan data yang didapatkan di beberapa negara
industri, sebanyak seperempat penduduk perempuan pernah mengalami
menoragia, 21% mengeluh siklus menstruasi yang memendek, 17%
mengalami perdarahan intermenstrual, dan 6% mengalami perdarahan
pascakoitus (Sarwono et al, 2011).
2.4 Etiologi
Federasi internasional obstetrik dan ginekologi (FIGO) pada tahun
2011 menyebutkan akronim dari etiologi perdarahan uterus abnormal
yakni PALM-COIEN. Akronim tersebut merupakan komponen etiologi
antara lain Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy or Hyperplasia,
Coagulopathy, Ovulatary Disfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not Yet
Classified (Whitaker, Lucy 2016).
2.4.1 Polyp Endometrium
Polip endometrium merupakan hasil dari proliferasi epitel yang
berasal dari stroma dan kelenjar endometrial. Polip ini mayoritas
bersifat asimptomatis. Meskipun kontribusi polip terhadap kejadian
perdarahan uterus abnormal bervariasi antara 3.7% hingga 65%, tapi
hal ini telah di tetapkan sebagai salah satu penyebab dari perdarahan
ini. Insidensi polip dengan fibroid meningkat seiring dengan usia.
2.4.2 Adenomyosis
Hubungan antara adenomiosis dan perdarahan uterus abnormal
masih kurang jelas. Adenomiosis berhubungan dengan peningkatan
usia dan berkaitan dengan adanya fibroid.
2.4.3 Leiomyoma
Hubungan antara kejadian perdarahan uterus abnormal dengan
leiomioma masih belum dapat dimengerti secara jelas. Teori yang
dahulu telah diungkapkan mengatakan bahwa adanya peningkatan
area endometrium dan adanya vaskularisasi yang mudah pecah/rentan
pada sekitar perimyoma. Peningkatan aliran vaskular pada pembuluh
darah yang membesar oleh karena leiomyoma dapat mengatasi aksi
platelet. Pada wanita dengan fibroid/leiomyoma, dilaporkan bahwa
terdapat peningkatan level interleukin (IL)-13, 17, 10 didalam plasma
darah yang beredar dalam tubuh. Namun, apakah hal ini dapat
mempengaruhi fungsi imun dan proses inflamasi terkait dengan
luruhnya endometrium, masih belum dipahami hingga sekarang.
2.4.4 Malignancy
Kanker endometrium merupakan keganasan yang umum dibidang
ginekologis pada masyarakat barat. Dulu, kanker ini jarang terjadi pada
wanita usia pre-menopause, namun seiring meningkatnya kejadian
obesitas dan meningkatnya kejadian metabolik sindrom, hal ini juga
meningkatkan kejadian kanker endometrium.
Keganasan lain yang dapat menjadi penyebab perdarahan uterus
abnormal yang dapat dipertimbangkan adalah adanya kanker serviks,
khususnya apabila didapatkan perdarahan yang terjadi diantara siklus
menstruasi. Selain itu, sarcoma uterina seperti leiomyosarcoma juga
dilaporkan dapat menimbulkan perdarahan uterus abnormal, namun
kejadian ini lebih sering didiagnosa saat setelah pembedahan
dilakukan.
2.4.5 Coagulopathy
Pengaruh koagulopati dilaporkan terjadi pada 13% wanita dengan
perdarahan menstruasi yang berat. Mayoritas dari wanita ini mengidap
penyakit Von-Willebrand. Kelainan hemostasis dapat diidentifikasi pada
90% wanita yang mengalami perdarahan uterus abnormal.
2.4.7 Endometrial
Perdarahan uterus abnormal pada kondisi struktur uterus yang
normal dan siklus menstruasi yang normal tanpa adanya bukti bahwa
terdapat koagulasi, dapat disebabkan oleh karena endometrium.
2.4.8 Iatrogenic
Penyebab iatrogenik dari kasus perdarahan uterus abnormal
adalah karena penggunaan terapi eksogen, seperti penggunaan terapi
estrogen/progestin yang berkelanjutan baik diberikan melalui sistemik
maupun intrauterine dan intervensi dari pelepasan steroid ovarian
seperti GnRH agonis dan penghambat aromatase yang dapat
menyebabkan perdarahan endometrial. Penggunaan IUD/AKDR juga
dapat menyebabkan endometritis grade rendah yang dapat
menyebabkan perdarahan uterus abnormal.
2.4.9 Not Yet Classified
Suatu hal yang tak dapat dihindarkan jika perdarahan uterus
abnormal disebabkan oleh adanya suatu kondisi yang sangat jarang
terjadi, seperti AVM, pseudoaneurisma endometrial, hipertrofi
myometrium dan lain sebagainya yang tidak dapat dimasukkan
kedalam salah satu kategori diatas.
2.5 Patofisiologi
Endometrium terdiri dari dua lapisan yang berbeda yaitu lapisan
fungsionalis dan lapisan basalis Lapisan basalis terletak di bawah lapisan
fungsionalis, berkontak langsung dengan miometrium, dan kurang
responsif terhadap hormon. Lapisan basalis berfungsi sebagai reservoir
untuk regenerasi pada saat menstruasi sedangkan lapisan fungsionalis
mengalami perubahan sepanjang siklus menstruasi dan akhirnya terlepas
saat menstruasi. Secara histologis, lapisan fungsionalis memiliki epitel
permukaan yang mendasari pleksus kapiler subepitel (Hoffman et al,
2016).
2.7 Diagnosis
Perdarahan abnormal uterus dapat di diagnose melalui beberapa
langkah, dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, penunjang baik
laboratorium maupun pencitraan elektronik seperti USG (Bradley, 2012).
2.7.1 Anamnesa
Untuk dapat mendiagnosa suatu perdarahan uterus abnormal dapat
ditanyakan mengenai pola perdarahan yang dikeluhkan oleh pasien.
Pola perdarahan ini dapat ditanyakan mengenai kuantitas, frekuensi
pergantian tampon/pembalut dalam satu hari saat menstruasi.
Kemudian juga dapat ditanyakan apakah perdarahan yang muncul
darah segar atau bergumpal-gumpal, waktu terjadinya perdarahan dan
apakah keluhan ini telah mempengaruhi kualitas hidup pasien.
Selain itu, juga dapat ditanyakan mengenai gejala anemia pada
pasien, meliputi pusing, dada berdebar-debar, sesak nafas, lemas,
mual dan muntah. Berlanjut kepada, riwayat seksual dan reproduksi.
Pasien dapat ditanyakan hal-hal mengenai penggunaan alat
kontrasepsi, kemudian adanya riwayat infeksi menular seksual, pap
smear, kemungkinan adanya kehamilan. Kemudian, pada pasien juga
dapat ditanyakan mengenai gejala yang berhubungan dengan penyakit
yang sekarang, seperti demam, nyeri abdominal, nyeri pada area
pelvis, difungsi dari pencernaan dan perkemihan, serta apakah terdapat
duh vagina.
Gejala-gejala lain yang perlu dicermati yang berhubungan dengan
penyebab perdarahan uterus abnormal secara sistemik meliputi
obesitas, kelebihan berat badan, PCOS (Polycystic Ovarii Syndrome),
hipotiroid, hiperprolaktinemia serta adanya gangguan pada kelenjar
adrenal dan hipotalamus. Perlu ditanyakan juga mengenai penyakit-
penyakit kronis yang sebelumnya sudah diderita oleh pasien, seperti
diabetes mellitus, hipertensi, gangguan hemostatis darah yang
diturunkan oleh keluarga, SLE, penyakit liver atau penyakit ginjal.
Terakhir, pasien juga perlu ditanyakan mengenai riwayat pengobatan
yang sudah pernah dilakukan. Baik pengobatan yang terkait dengan
keluhan yang sekarang atau pengobatan pada penyakit-penyakit kronis
lain yang sudah diderita oleh pasien sebelumnya.
2.9 Tatalaksana
Pada kasus perdarahan uterus abnormal, tatalaksana yang dapat
dilakukan meliputi tatalaksana farmakologi dan non-farmakologis (Smith,
Roger MD, 2008).
Non farmakologi :
a. Umum : evaluasi
b. Spesific : fokus kepada pencarian penyebab perdarahan, jika
belum di ketahui dapat digunakan terapi progestin secara
berkala untuk menstabilkan siklus menstruasi dan menekan
perdarahan selama menstruasi. Selain itu dapat digunakan
GNRH agonis, long acting progestin, endometrial ablation,
hysterectomy untuk menekan siklus menstruasi.
c. Diet : tidak spesifik ( bebas )
Farmakologi :
a. Drug of choice adalah medroxyprogesterone acetate 5 – 10 mg
selama 14 hari setiap bulan.
b. Alternative drug adalah norethindrone acetate 5 – 10 mg
selama 10 – 14 hari setiap bulan
Menurut (Sarwono dkk, 2011) penanganan pertama adalah
menentukan kondisi hemodinamik, apabila tidak stabil segera mendapat
perawatan intensif untuk perbaikan kondisi umum. Apabila kondisi stabil
maka dapat diberikan penanganan untuk memberhentikan perdarahan.
Perdarahan akut dan banyak : keadaan ini sering terjadi pada 3 kondisi
yaitu pada remaja dengan gangguan koagulopati, dewasa dengan mioma
uteri, dan penggunaan obat koagulan di tangani dengan 2 cara yaitu
dilatasi kuret dan medikamentosa sbb :
1. Dilatasi dan kuretase : tidak mutlak dilakukan, hanya apabila ada
kecurigaan keganasan dan kegagalan dengan terapi
medikamentosa. Perdarahan uterus abnormal dengan resiko
keganasan yaitu bila usia lebih dari 35 tahun, obesitas dan siklus
anovulasi kronis.
2. Medikamentosa ; menggunakan terapi hormon sbb :
Kombinasi estrogen progestin : perdarahan biasanya akan
membaik dengan menggunakan jenis terapi hormon kombinasi
ini. Dosis dimulai dari 2x1 tablet selama 5-7 hari kemudian
setelah terjadi perdarahan berupa bercak dapat dilanjutkan
dengan dosis 1x1 tablet selama 3-6 siklus. Dapat pula diberikan
dengan metode tapering diawali dengan dosis 4x1 tablet selama
4 hari, 3x1 tablet selama 3 hari, 2x1 tablet selama 2 hari dan 1x1
tablet selama 3 minggu kemudian tidak konsumsi obat selama 1
minggu, di lanjutkan kembali dengan dosis 1x1 tablet selama 3
siklus.
Estrogen : didapatkan 2 bentuk yaitu oral dan intravena (susah di
dapat di indonesia). Pemberian estrogen oral dosis tinggi cukup
efektif untuk menghentikan perdarahan yaitu dengan estrogen
konjugasi dosis 1,25 mg 4x1 tablet. Setelah perdarahan berhenti
dilanjutkan dengan pil kombinasi estrogen progestin. Efek
samping tersing adalah mual.
Progestin : diberikan selama 14 hari kemudian berhenti tanpa
obat selama 14 hari, diulang selama 3 bulan. Sediaan progestin
berupa merdoksi progesteron asetat (MPA) dengan dosis 2x10
mg, noretisteron 2x5 mg, digrogerteron 2x10 mg dan
normegestrol 2x5 mg. Progestin akan mencegah terjadinya
endometrium hiperplasia.
3. Medikamentosa non hormonal
Obat anti inflamasi non steroid (NSID) : terdapat 5 kelompok
yaitu salisilat (aspirin), analog asam indoleasitik (indometasin),
derivat asam aril proponik (ibu profen), fenamat (asam
mefenamat), coxibs (celecoxib). Empat kelompok pertama
menghambat (COX-1) dan kelompok terakhir menghambat
(COX-2). NSID dapat memperbaiki hemostasis endometrium dan
mampu menurunkan jumlah darah haid 20-50%. Efek samping
keluhan gastrointestinal dan kontraindikasi gangguan lambung
(ulkus peptikum).
4. Anti fibrinolisis : pada perempuan dengan keluhan perdarahan yang
abnormal dari uterus ditemukan kadar aktivator plasminogen pada
endometrium lebih tinggi daripada normal. Penghambat aktivator
plasminogen atau obat antifibrinolisis dapat digunakan untuk
memberhentikan perdarahan. Asam traneksamat dapat
menghambat plasminogen secara reversibel mampu mengurangi
perdarahan pada uterus yang mengalami perdarahan abnormal.
Sarwono, et al. 2011. Ilmu kandungan edisi tiga. Jakarta. PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. page 168-171.
Tan Kim Teng, et al. 2014. Practical Obstetric and Gynaecology Handbook
for O&G Clinicians and General Practitioner Second Edition. Singapore.
World Scientific Publishing. 365-379.
Sweet MG, Schmidt TA, Weiss PM, Madsen KP. Evaluation and
Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women.
2012 Jan 1;85 (1):35–43.
Whiteker Lucy. 2016. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology Abnormal Uterine Bleeding. France. Elsevier. page 3 – 6
Smith Roger, MD. 2008. Netter Obstetrics & Gynecology second edition.
USA. Saunder Elsevier. page 276-278.