Formulir Kesediaan Menjadi Supervisor/Instruktur

Surat Pernyataan Kesediaan

Supervisor Program S1 PGPAUD

Kepada
Kepala UPBJJ ….…………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………....... (WAJIB)
NIP : ……………………………… ..........
Nama Sekolah : …………….........…...... (WAJIB)
Alamat Sekolah : ………………………… (WAJIB)
Telepon Rumah : ………………….......... (WAJIB)
Telepon Kantor : …………………........... (WAJIB)
Handphone (Hp) : ……………………..... (WAJIB)
Alamat email (selain yahoo) : …………... (WAJIB)

Menyatakan bersedia menjadi Supervisor kegiatan Praktik pada Program S1 PGPAUD-

UT Layanan SIPAS NonTTM bagi mahasiswa atas nama:
Nama : …………………………..……..... (WAJIB)
NIM : …………………………..……........ (WAJIB)
Program Studi : ………………………..… (WAJIB)
Telepon : ………………………………..... (WAJIB)
Alamat email (selain yahoo) : …………... (WAJIB)

Demikian agar surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………….., …………… 20..

Menyetujui,
Kepala Sekolah Supervisor
(Tempat Supervisor mengajar)

(………………………….) (………………………….)
NIP. …………………… NIP. ……………………

*) coret yang tidak sesuai