• Manajemen risiko terintegrasi merupakan Proses identifikasi, analisis,

evaluasi, dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan

terhadap semua unit/bagian/ program/kegiatan
• Untuk menjalankan kegiatan komunikasi, monitoring dan evaluasi sebagai
bagian dari proses manajemen risiko, komite mutu mengadakan kegiatan
pendampingan, dan evaluasi manajemen risiko yang diimplementasikan di
setiap unit kerja
 Daftar risiko
Laporan SPI wajib
Manajemen Tim Manajemen Unit Kerja dilaporkan oleh melaksanakan
risiko risiko koordinator risiko Manajemen risiko
menyusun : evaluasi terhadap
terintegrasi kepada Direktur
• Kepala satuan kerja dan Utama sebagai
penerapan
diterapkan pada • Dibuat oleh
(pemilik risiko manajemen risiko
• Koordinator
menetapkan: pemilik risiko dan Koordinator risiko
terintegrasi setiap
• Seluruh area kepala satker, untuk • Direviu oleh SPI sebagi
program dan • Adminstrator • Daftar risiko kemudian evaluator satuan kerja
• Kegiatan • Anggota • Rencana disampaikan kepada minimal 6 (enam)
• Evaluator (SPI) perlakuan risiko Inspektorat jendreral bulan sekali
• Membentuk Tim Manajemen Risiko
• Menetapkan Panduan manajemen risiko
• Menyusun program manajemen risiko setiap tahun
• Melaksanakan program manajemen risiko
• Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen
risiko  unit kerja, RS
• Mengitegrasikan manajemen risiko dengan setiap kegiatan di RS
Pendampingan dilakukan oleh suatu tim yang terdiri dari:
1. Komite Mutu dan Keselamatan pasien
2. SPI
3. Tim Manajemen Risiko
4. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
TANGGAL WAKTU ROOM 1 ROOM 2 ID ZOOM PASSWORD

09.00 - 09.20 KSM llmu Penyakit Dalam Bagian Hukum, Organisasi dan HUMAS

09.20 - 09.40 KSM Neurologi Bagian Umum

09.40 - 10.00 KSM llmu Kesehatan Anak Baglan Perencanaan dan Evaluasi
Selasa,
24/08/2021 828 9401 4206 KMKP2021
10.00 - 10.20 KSM Obstetri dan Ginekologi Bagian Pendidikan dan Penelitian

10.20 - 10.40 KSM llmu Bedah Bidang Pelayanan & Penunjang Medik

10.40 - 11.00 KSM Bedah Saraf Bidang Pelayanan Keperawatan

11.00 - 11.20 KSM Bedah Mulut Bidang Pelayanan Penunjang
KSM Orthopaedi dan
11.20 - 11.40 Bagian SDM
Traumatologi
11.40 - 12.00 KSM Kesehatan Gigi dan Mulut Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran

12.00 - 12.20 KSM Forensik Bagian Perbendaharaan dan Pelaksana Anggaran

TANGGAL WAKTU ROOM 1 ROOM 2 ID ZOOM PASSWORD
09.00 - 09.20 KSM Radiologi lnstalasi Pemulasaraan Jenazah

09.20 - 09.40 KSM llmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi lnstalasi Radioterapi
Rabu, 09.40 - 10.00 KSM Kedokteran Nuklir lnstalasi Radiodiagnostik
25/08/2021 828 9401 4206 KMKP2021
10.00 - 10.20 KSM Patologi Klinik lnstalasi Rehabilitasi Medik
10.20 - 10.40 KSM Urologi Instalasi Kedokteran Nuklir
10.40 - 11.00 KSM Patologi Anatomi lnstalasi Laboratorium Klinik

11.00 - 11.20 KSM llmu Kesehatan Kulit dan Kelamin lnstalasi Patologi Anatomi

11.20 - 11.40 KSM llmu Kedokteran Jiwa lnstalasi Farmasi

11.40 - 12.00 KSM Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) lnstalasi Sistem lnformasi Rumah Sakit

12.00 - 12.20 KSM Farmakologi Klinik Bagian Akuntansi dan BMN

TANGGAL WAKTU ROOM 1 ROOM 2 ID ZOOM PASSWORD
lnstalasi Pemeliharaan Sarana Rumah
09.00 - 09.20 lnstalasi Rekam Medis
Sakit (IPSRS)

09.20 - 09.40 lnstalasi Rawat Jalan lnstalasi Kesehatan Lingkungan

Kamis,
09.40 - 10.00 lnstalasi Bedah Sentral lnstalasi K3RS
26/08/2021 828 9401 4206 KMKP2021
10.00 - 10.20 lnstalasi Hemodialisa lnstalasi Gizi
lnstalasi Promosi Kesehatan dan
10.20 - 10.40 lnstalasi Gawat Darurat
Pemasaran
10.40 - 11.00 lnstalasi Rawat lntensif Instalasi Sterilisasi Sentral dan Binatu

11.00 - 11.20 KSM Anestesiologi dan Terapi lntensif lnstalasi Rawat lnap

11.20 - 11.40 lnstalasi Pelayanan Jantung lnstalasi Penjamin Klaim

11.40 - 12.00 lnstalasi RIK Paviliun Parahyangan

12.00 - 12.20 lnstalasi Teknologl Reproduksi Berbantu

1. Pelaksanaan pendampingan terdapat jadwal tambahan, yaitu hari Senin tanggal 30 Agustus 2021 untuk mengakomodir unit-unit kerja
yang tidak dapat mengikuti pendampingan sesuai jadwal yang ditentukan.
2. Proses pendampingan dilakukan untuk menggali partisipasi unit dalam melaksanakan manajemen risiko dan mengarahkannya untuk
perbaikan
3. Pendampingan dilakukan dengan Melibatkan SPI dan Bagian Perencanaan sebagai fasilitator.
4. Format risk register sudah seragam sesuai permenkes 25 tahun 2019
5. Peserta dan fasilitator berperan serta aktif dalam proses pendampingan
6. Pendampingan manajemen risiko dihadiri 59 unit kerja, dari 60 unit yang diundang.
7. Unit yang tidak menghadiri pendampingan manajemen risiko Instalasi Rekam Medik
8. Sebagian besar unit kerja sudah mampu melakukan pendokumentasian manajemen risiko terintegrasi yang telah diimplementasikan
di unit kerja masing-masing dengan menggunakan format terbaru sesuai PMK No 25 tahun 2019 tentang manajemen risiko yang
terintegrasi.
9. Belum semua unit kerja membuat pelaporan monitoring dan evaluasi.
10. Perlu contoh format untuk menuliskan sasaran turunan (IKU ) dari RSB dan IKU dari unit
11. Hasil dari pelaporan manajemen risiko unit kerja menjadi salah satu bahan pertimbangan penyusunan risk register tingkat Rumah
Sakit.
12. Unit – unit kerja masih kesulitan dalam menentukan risiko dan monevnya yang berkaitan dengan IKU RSB Pertumbuhan pendapatan
dan POBO
 Unit kerja melaksanakan proses manajemen risiko dan sebagai bukti pelaksanaannya
berupa laporan Risik Register
 Pada semester 1 tahun 2021 terdapat 60 unit kerja yang telah melakukan Identifikasi risiko,
satu diantaranya format yang digunakan belum sesuai form terbaru.
 Terdapat 390 risiko yang teridentifikasi oleh seluruh unit kerja di linkungan RSUP. Dr. Hasan
Sadikin, terdiri dari 274 risiko klinis dan 116 risiko non-klinis
 Unit yang telah melengkapi laporan MONEV TW1 sebanyak 34 unit kerja (dari 60 unit kerja)
 Unit yang telah melengkapi laporan MONEV Semester 1 sebanyak 15 unit kerja (dari 60 unit
kerja)
 Monev Risk Register TW 1 Monev Risk Register Semester 1
No Unit Kerja Risk Register Tahun 2021
Tahun 2021 Tahun 2021
1 KSM Ilmu Penyakit Dalam √
2 KSM Obstetri dan Ginekologi √ √
3 KSM Ilmu Kesehatan Anak √ √
4 KSM Ilmu Bedah √ √
5 KSM Bedah Saraf √ √ √
6 KSM Orthopaedi dan Traumatologi √
7 KSM Bedah Mulut √ √ √
8 KSM Neurologi √
9 KSM Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) √ √
10 KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif √ (form belum sesuai) √
11 KSM Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi √ √ √
12 KSM Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin √ √ √
13 KSM Kesehatan Gigi dan Mulut √ √ √
14 KSM Ilmu Kedokteran Jiwa √ √
15 KSM Radiologi √
16 KSM Patologi Klinik √
17 KSM Patologi Anatomi √ √
18 KSM Kedokteran Nuklir √
19 KSM Kedokteran Forensik √
20 KSM Farmakologi Klinik √

√ : Sudah menyerahkan laporan : menyerahkan laporan

 Monev Risk Register TW 1 Tahun Monev Risk Register Semester 1
No Unit Kerja Risk Register Tahun 2021
2021 Tahun 2021
21 KSM Urologi √ √
22 Instalasi Rawat Jalan √ √
23 Instalasi Gawat Darurat √ √ √
24 Instalasi RIK Paviliun Parahyangan √ √ Bergabung dengan IRI
25 Instalasi Rawat Inap √ √
26 Instalasi Pelayanan Jantung √
27 Instalasi Bedah Sentral √
28 Instalasi Rawat Intensif √ √
29 Instalasi Teknologi Reproduksi Berbantu √ √
30 Instalasi Hemodialisa √ √ √
31 Instalasi Farmasi √ √ √
32 Instalasi Rekam Medis √
33 Instalasi CSSD √ √ √
34 Instalasi Radioterapi √ √ (form belum sesuai)
35 Instalasi Patologi Anatomi √
36 Instalasi Radiodiagnostik √ √ √
37 Instalasi Kedokteran Nuklir √
38 Instalasi Pemulasaraan Jenazah √
39 Instalasi Rehabilitasi Medik √ √
40 Instalasi Laboratorium Klinik √

√ : Sudah menyerahkan laporan : Belum menyerahkan laporan

 Risk Register Tahun Monev Risk Register TW Monev Risk Register
No Unit Kerja
2021 1 Tahun 2021 Semester 1 Tahun 2021
Bergabung dengan Bidang
41 Instalasi Fasilitas Medik
√ Pelayanan Penunjang (PPJ)
42 Instalasi Gizi √ √
43 Instalasi Binatu √ √ √
44 Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS) √
45 Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran √ √
46 Instalasi Kesehatan Lingkungan √
47 Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit √ √
48 Instalasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) √ √
49 Instalasi Penjamin Klaim √ √ √
50 Bidang Pelayanan Medik √ √
51 Bidang Pelayanan Keperawatan √ √ √
52 Bagian Sumber Daya Manusia √
53 Bagian Pendidikan dan Penelitian √
54 Bagian Perencanaan dan Evaluasi √ √
55 Bagian Umum √ √
56 Bagian Akuntansi dan BMN √ √
57 Bagian Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran √
58 Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran √ √ √
59 Bidang Pelayanan Penunjang √ √
60 Bagian Hukum, Organisasi dan HUMAS √

√ : Sudah menyerahkan laporan : Belum menyerahkan laporan

1. Diharapkan seluruh unit kerja dapat melaporkan pelaksanaan manajemen risiko di unit
kerja masing – masing mulai dari Profil Risiko, dan pemantauan risiko dilaporkan secara
berkelanjutan setiap 3 bulan.
2. Unit kerja perlu melengkapi profil risikonya dengan risiko yang terkait dengan kegiatan
dalam IKU di Rencana strategis dan bisnis (RSB) RSUP. Dr. Hasan Sadikin.
3. Unit kerja perlu melengkapi risiko-risiko yang terkait pandemi Covid-19
4. Perlu ada penetapan penanggung jawab manajemen risiko di setiap unit kerja
5. Perlu pelatihan manajemen risiko bagi para kepala unit kerja dan kepada para
penanggung jawab manajemen risiko
6. Penyusunan SPO tentang pengkodean risk register
7. Perlu pendampingan dari Bagian Akuntansi dan verifikasi bagi unit – unit kerja dalam
menentukan risiko terkait pertumbuhan pendapatan dan POBO beserta monevnya.
8. Unit Kerja harus melaporkan risk registernya ke komite mutu dan SPI
9. Khusus untuk unit-unit yang membuat aplikasi untuk mengendalikan risiko perlu diprioritaskan, diantaranya:
a. Aplikasi SARIKSA, Sebagai inovasi yang bertujuan untuk mempercepat administrasi pasien pulang, sehingga
mempersingkat LOS dan meningkatkan BTO. Perlu dilakukan optimalisasi dalam penggunaan aplikasi tersebut
yang selama ini masih terkendala yaitu: Aplikasi belum terintegrasi dengan semua depo farmasi sehingga
belum semua pasien terdaftar ke sistem SARIKSA dan pemrosesan pasien pulang masih harus menunggu
resume pulang yang telah ditandatangai DPJP (rata-rata di atas pkl. 13.00). Oleh karena itu perlu dilakukan
optimalisasi aplikasi SARIKSA.(Instalasi Rawat Inap)
b. Pengembangan Aplikasi pegendali dokumen PKS (Bagian Hukormas)
c. Pengembangan Aplikasi yang memilah SBPK yang sudah terinput dan belum terinput, pasien yang telah
dilayani dan belum dilayani, untuk memudahkan penelusuran (Instalasi Rehabilitasi Medik)
d. Pengembangan Diajukan pembuatan aplikasi pelayanan Emengency Trolley (ET), sehingga penggantian
barang dapat terdeteksi melalui data sediaan farmasi, alkes dan BMHP yg dipakai untuk ET (Instalasi
Farmasi).
e. Pengembangan Sistem Aplikasi Usulan Kebutuhan/ Pengadaan yang terintegrasi antar bagian (Bagian PEA)
f. Pengembangan IT pelayanan gizi (Asuhan Gizi dan Penyelenggaraan makanan). (Instalasi Gizi).
10. Realisasi Pengadaan Flouroscopy dan USG, atas usulan KSM Urologi sebagai upaya
pengendalian risiko terkait utilisasi kamar operasi.(KSM Urologi)
11. Pengembangan Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) merupakan pengembangan
dari radioterapi konformal dengan tujuan mencapai radiasi yang akurat dan presisi untuk
setiap tumor yang di radiasi. Tindakan ini sudah dijalankan di Instalasi Radioterapi,
sehingga untuk meningkatkan pendapatan unit tersebut perlu diajukan revisi kerjasama
untuk klaim ke BPJS.
12. Lakukan proses FMEA (Failure Modes and effects Analysis) pada prosedur yang berisiko
tinggi di Instalasi Patologi Anatomi pada prosedur “Pemeriksaan Histopatology”, dan unit –
unit kerja yang akan membuka pelayanan baru atau menggunakan alat baru. Dan hasilnya
segera dilaporkan ke komite mutu dan keselamatan pasien
 CR001_IRI
CR003_IRJ CR002_IRI
5 NCR005_SDM
CR001_IRJ

NCR001_IPK CR001_IGD CR001_IKA

CR021_IRJ
CR002_OBGIN
4 CR010_KPPI NCR003_… CR001_KPPI NCR002_IBS
NCR001_IPK
CR003_IRJ
CR003_OBGIN
NCR004_SDM
3
Probabilitas

CR003_KPPI

2 NCR001_PE NCR002_PEA

1 NCR005_PPJ

0
0 1 2 3 4 5
Dampak
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB UTAMA RISIKO) DAMPAK PROBABILITAS CONTROLLABILITY SCORING RANGKING
RISIKO (D) (P) (C)
Operasiona ACH ruang rawat bayi tidak sesuai standar, Sulitnya melakukan general cleaning
Fasilitas perawatan belum memenuhi standar. 5 5 2 50 5
1 l karena BOR rata-rata > 70 %
Perawatan luka yang dilakukan oleh dr. Bedah anak belum sesuai dengan SOP,
Operasiona SDM (dokter dan perawat) belum melaksanakan
Pelaksanaan standar PPI belum maksimal, Perbandingan antara perawat dengan 5 5 3 75 3
l pelayanan sesuai SOP.
2 pasien sehingga beban kerja tinggi
Tidak terlaksananya survey IKM sesuai standar permasalahan disebabkan karena terlambatnya usulan RAB survey dan tidak ada
Strategis 3 2 3 18 12
3 waktu pengukuran pihak ke 3 yang melakukan survey
Kemampuan pembiayaan terhadap anggaran
Keuangan Penerima PNBP BLU tidak mencapai target 4 2 3 24 11
4 tidak sesuai dengan rencana anggaran
Kemampuan pembiayaan terhadap anggaran
Keuangan Kebutuhan operasional yang mendesak untuk memenuhi standar 2 4 3 24 11
5 tidak sesuai dengan rencana anggaran
Tidak tercapaianya gap kompetensi masing- Akibat pengusulan pegawai yang akan dilakukan pelatihan masih manual dan
Kepatuhan 3 5 3 45 6
6 masing pegawai pegawai yang diundang untuk pelaksanaan pelatihan sesuai usulan dari unit kerja
Tidak tercapai tingkat keberhasilan pengelolaan
Strategis Akibat belum adanya alat ukur keberhasilan pencapaian pengelolaan remunerasi 3 3 3 27 10
7 remunerasi di RSHS

Operasiona Rekam medis elektronik tidak terimplementasi sarana dan prasarana belum tersedia seluruhnya dan pemahaman serta kepatuhan
4 1 4 16 13
8 l 100% di seluruh unit pelayanan oleh seluruh PPA penggunaan belum maksimal (hardware, software, brainware belum optimal)

Operasiona
Jumlah antrian operasi elektif memanjang Alokasi waktu tersedia untuk operasi elektif masih kurang 5 4 3 60 4
9 l
Operasiona
Stagnasi pasien IGD (> 6 jam) Keputusan KSM lama, menunggu ketersediaan ruangan 4 5 4 80 2
10 l
Penyediaan rekam medis oleh Instalasi Rekam Medis bagi pasien online belum
Operasiona Terjadi keterlambatan kedatangan rekam medis optimal; sistem penyimpanan dan pencarian rekam medis di tempat penyimpanan
5 5 4 100 1
l pasien rawat jalan ke klinik lebih dari 60 menit belum optimal; SPO peminjaman rekam medis tidak dipatuhi; kepatuhan petugas
11 PU klinis mengisi aplikasi ekspedisi rekam medis belum optimal
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB UTAMA RISIKO) DAMPAK (D) PROBABILITAS CONTROLLABILITY SCORING RANGKING
RISIKO (P) (C)
Keterlambatan kedatangan petugas Kedisiplinan petugas untuk hadir tepat waktu masih belum optimal; tenaga PU yang
Kepatuhan pengadministrasian umum (PU) di admisi klinik > masih merangkap distributor rekam medis antar klinik; tenaga PU yang masih mendapat 5 4 3 60 4
12 pukul 07.30 beban tambahan mengambil rekam medis ke tempat penyimpanan
Dokter datang terlambat; jumlah dokter yang melayani tidak sesuai dengan kamar yang
Kepatuhan Keterlambatan dokter tiba di klinik >pukul 7.45 2 4 3 24 10
13 tersedia; DPJP tidak hadir di klinik sebagai supervisor
Lamanya waktu konsul yang menambah risiko Pemeriksaan penunjang yang lama; komunikasi antar residen dan DPJP yang belum
Kepatuhan 5 4 4 80 2
14 morbiditas dan mortalitas ke pasien optimal
Banyaknya penyebab kematian yang diakibatkan karena permasalahan eksternal rumah
Audit maternal tidak dapat dilakukan secara
Operasional sakit seperti keterlambatan rujukan; ketidakhadiran narasumber terkait dari luar rumah 5 4 3 60 4
komprehensif
15 sakit
Tidak tercapai peningkatan layanan dan jumlah
Operasional Akibat layanan deteksi dini kanker serviks di MCU belum efektif 2 5 3 30 9
16 pasien

17 Keuangan Penyerahan berkas klaim dari ruangan terlambat Persyaratan tidak lengkap 2 4 4 32 8

18 Keuangan Surat Jaminan Pelayanan belum terbit Formulir Jaminan belum diisi oleh DPJP 2 4 3 24 10
ACH ruang rawat bayi tidak sesuai standar, Sulitnya melakukan general cleaning karena
Tingginya angka kejadian sepsis awitan dini dan BOR rata-rata > 70 %; perbandingan anatara perawat dengan pasien sehingga beban
Operasional 5 5 4 100 1
lanjut kerja tinggi; perawatan luka yang dilakukan oleh dokter bedah anak belum sesuai dengan
19 SOP; pelaksanaan standar PPI belum maksimal
Tidak terlaksananya kegiatan sosialisasi dan edukasi
Akibat faktor SDM yang banyak melakukan pelayanan perioperatif (RS. Pendidikan ), dan
Kepatuhan tidak tersampaikan pada unit sehingga pelayanan 3 3 4 36 7
prosedur sebagai panduan pelaksanaan ( SPO) belum benar benar dilaksanakan
20 paska bedah berpotensi tidak sesuai dengan SPO
Dengan tidak melakukan audit penerapan bundle ketidakpatuhan penerapan bundle IDO saat pre, intra dan post masih kurang karena
Kepatuhan IDO, tidak akan terjadi perubahan perilaku terhadap tingkat kesadaran SDM masih rendah, fasilitas penunjang tidak pendukung dan metode 3 4 3 36 7
21 penerapan bundle IDO punisment dan reward belum diterapkan
Belum tersedianya metode penandaaan IDO dalam rekam medis karena belum adanya
Dengan tidak adanya penanda IDO pada rekam unit yang bertanggung jawab terhadap penandaan ini, fasilitas penanda belum tersedia,
Kepatuhan 1 4 3 12 14
medis menyulitkan dalam pencatatan dan pelaporan modal pembiayaan ketersedian alat penandaan belum ada, dan prosedur atau alur yang
22 berupa SPO belum ada
• Laporan pendampingan, monitoring, dan evaluasi manajemen risiko yang
telah dilaksanakan di setiap unit kerja di lingkungan RSUP dr. Hasan Sadikin
disusun berdasarkan hasil dari manajemen risiko di setiap unit kerja, dengan
tujuan agar dapat menjadi masukan dan rekomendasi bagi pimpinan dalam
pengambilan keputusan.
• Adapun dalam pelaksanaannya masih terdapat kekurangan yang masih
perlu perbaikan untuk kegiatan berikutnya.