No Siri: A

JADUAL KEDUA
Gambar
BORANG A Pemohon
(Subperaturan 3(1)) (ukuran
Pasport)

PERATURAN-PERATURAN KAUNSELOR
(PENDAFTARAN DAN PERAKUAN AMALAN) 1999

PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN KAUNSELOR

Kementerian Pembangunan Wanita, Keluarga dan Masyarakat

Urus Setia Lembaga Kaunselor
Aras 19, No. 55,
Persiaran Perdana
Persint 4
62100 Putrajaya

Saya memohon untuk didaftarkan sebagai kaunselor/pertubuhan perbadanan yang menjalankan

Amalan sebagai kaunselor.*

2. Saya melampirkan dua keping gambar ukuran pasport yang ditulis nama dan nombor kad
pengenalan/pasport saya sebagai tambahan kepada gambar yang dilekatkan pada borang
permohonan ini.

3. Disertakan bersama fi permohonan yang berikut

Kaunselor berdaftar yang warganegara atau pemastautin tetap Malaysia …..RM200.00

Pertubuhan perbadanan yang menjalankan amalan sebagai kaunselor …..RM500.00

Nama bank:

No. bank draf:

Yang benar,

(Tandatangan Pemohon) (Tarikh)

Nama Penuh:

No. Kad Pengenalan/

No. Pasport:

*Potong jika tidak berkenaan

 BAHAGIAN I

AM

Sila tanda (√) pada kotak-kotak yang berkaitan. (*) Potong jika tidak berkenaan.

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama pemohon:

2. Taraf pemohon:

Individu Penubuhan perbadanan

3. Butir-butir Kad Pengenalan/Pasport:

Kad Pengenalan/Pasport Nombor Tarikh Tempat

Dikeluarkan Dikeluarkan
Kad Pengenalan Baru

Kad Pengenalan Lama

Pasport

(Sila kepilkan suatu salinan kad pengenalan/pasport yang ditentusahkan benar)

4. Butir-butir kelahiran:

Tarikh lahir:
[Hari] [Bulan] [Tahun]

5. (a) Bangsa: (b) Agama:

6. Kewarganegaraan:

7. (a) Alamat tempat tinggal:

Poskod:

-2-
 No. telefon:

No. faks:

Alamat E-mel:

(b) Alamat surat menyurat:

Poskod:

8. Maklumat pekerjaan sekarang (jika ada):

(a) Jenis pekerjaan:

(b) Jawatan:

(c) Nama dan alamat majikan:

Poskod:

No. telefon:

9. Butir-butir kelayakan:

(a) Akademik:

Nama institusi Penganugerahan Bidang Tahun

Pendidikan tinggi Diploma/Ijazah/ Pengkhususan dianugerahkan
Sarjana/Ph.D

-3-
 (b) Profesional dan latihan ikhtisas:

Jenis kelayakan/ Tempoh Tahun Separuh masa/ Nama institusi

latihan pengajian dianugerahkan Sepenuh masa Pendidikan/tempat
latihan

10. Butir-butir pengalaman dalam kaunseling:

Pengalaman Praktikal Separuh masa/ Jenis tugasan

Nama institusi
(tahun bermula Sepenuh masa
Dan berakhir)

-4-
11. Butir-butir lembaga pengarah (bagi pertubuhan perbadanan sahaja):

Nama penuh No. Kad Pengenalan/ Bangsa Kewarga- Alamat Profesion

No. pasport negaraan

Jika mana-mana orang yang dinamakan di atas telah diisytiharkan seorang bankrap, sila beri
butir-butir lanjut di bawah.

(sila lampirkan kertas berasingan jika ruangan tidak mencukupi)

Sila kemukakan dokumen-dokumen yang berikut dengan borang ini:

(i) maklumat diri pemohon;

(ii) salinan diploma/ijazah/Sarjana/Ph.D yang ditentusahkan benar; dan

(iii) salinan Kad Pengenalan/Pasport yang ditentusahkan benar.

-5-
 BAHAGIAN II

PENGAKUAN

Saya, No. Kad Pengenalan/

(Nama pemohon) No. Pasport:

dengan sesungguhnya mengaku bahawa:-

(a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan

dokumen-dokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan

kepercayaan saya;

(b) tandatangan yang diturunkan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan

tangan saya; dan

(c) saya tidak pernah disabitkan atas apa-apa kesalahan oleh mana-mana mahkamah

perundangan.

(Tandatangan pemohon) (Tarikh)

-6-
 BAHAGIAN III

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh permohonan diterima :

Tarikh dikemukakan kepada Lembaga Kaunselor:

Keputusan Lembaga Kaunselor:

Diluluskan untuk pendaftaran

Tidak diluluskan untuk pendaftaran

Cap
Rasmi

(Tandatangan Pendaftar) (Tarikh)

Untuk tindakan:

No. Perakuan
Pendaftaran Tarikh Dikeluarkan Tarikh Habis Tempoh

(Tandatangan Pegawai)

(Tarikh)

-7-