BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kenyaman merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia

akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan dalam

sehari-hari), trasenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan

nyeri), kelegaan (kebutuhan dapat terpenuhi). Kenyamanan meski dipandang

secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu fisik (berhubungan dengan

sensasi tubuh), sosial (berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga,

sosial), psikospiritual (berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri

sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan), dan

lingkungan (berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal

manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah

lainnya). Secara umum nyeri merupakan suatu rasa yang tidak nyaman, baik

ringan maupun berat. Nyeri diartikan sebagai suatu keadaan yang

mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah

mengalaminya.

Nyeri ialah sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual.

Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap nyeri beragam

sensasi dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Hal tersebut

menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien. Penyebab

nyeri sendiri dapat diklasifikasikan ke dalam 2 golongan yaitu fisik dan

psikis.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 1
 Ketidaknyamanan yang dirasakan setiap individu masing- masing

berbeda tergantung bagaimana individu tersebut menyikapinya.

Ketidaknyamanan fisik pada individu salah satunya ialah nyeri baik itu

nyeri akut (nyeri yang berlangsung kurang dari 6 bulan) maupun nyeri

kronis (nyeri yang berlangsung lebih dari 6 bulan). Gangguan rasa nyaman

adalah suatu keadaan yang mengalami sensasi yang tidak menyenangkan

dalam merespon stimulus.

Vulnus laceratum merupakan terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehinggaterjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka

robek terjadi akibat kekerasan yanghebat sehingga memutuskan

jaringan.Secara umum vulnus laceratum dapat dibagi menjadi dua yaitu

simple bila hanya melibatkan kulit, dan kompukatum, bila melibatkan kulit

dan jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh

trauma benda tajam (50%) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk,

trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalulintas (Robert, 2010) dalam

jurnal (Santi Endang R. Sianipar tahun 2015).

Oleh karena itu penulis tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan

pada masalah kebutuhan dasar: Nyeri pada Tn. Z di ruangan Ebony Rumah

Sakit Umum Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi. Dengan kasus nyeri ini

penulis melaksanakan selama 2 (Dua) hari, dengan menetapkan proses-

proses keperawatan.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 2
B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Laporan seminar ini bertujuan untuk memberikan Asuhan Keperawatan

kepada pasien Tn. Z di ruangan Ebony Rumah Sakit Umum Daerah Tora

Belo dengan Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri).

2. Tujuan Khusus

a. Mendiskripsikan pengkajian nyeri pada Tn. Z di ruangan Ebony

Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi.

b. Memaparkan hasil analisa data pasien dengan masalah Gangguan

Rasa Nyaman (Nyeri) pada Tn. Z di ruangan Ebony Rumah Sakit

Umum Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi

c. Mendiskripsikan masalah keperawatan yang ditemukan pada Tn. Z di

ruangan Ebony Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo Kabupaten

Sigi,

d. Menggambarkan perencanaan untuk memecahkan masalah yang

ditemukan pada Tn. Z di ruangan Ebony Rumah Sakit Umum Daerah

Tora Belo Kabupaten Sigi

e. Mendiskripsikan tindakan untuk memecahkan masalah yang

ditemukan pada Tn. Z di ruangan Ebony Rumah Sakit Umum Daerah

Tora Belo Kabupaten Sigi

f. Mendiskripsikan evaluasi pencapaian tujuan asuhan keperawatan

nyeri pada Tn. Z di ruangan Ebony Rumah Sakit Umum Daerah Tora

Belo Kabupaten Sigi

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 3
C. Waktu

Pengambilan data dan pengkajian Asuhan Keperawatan pada Tn. M

dilakukan pada tanggal 12 Januari 2021

D. Tempat

Asuhan keperawatan dilakukan di ruangan Ebony Rumah Sakit Umum

Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 4
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi

Kenyamanan sebagai suatu keadaan terpenuhi kebutuhan dasar

manusia meliputi kebutuhan akan ketentraman, kepuasaan, kelegaan dan

tersedia. Menurut Tamsuri (2007), mengatakan bahwa nyeri adalah suatu

rasa yang tidak aman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan

sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ektensinya

diketahui bila seseorang pernah mengalaminya.

Menurut (Hermand t, 2015), Nyeri akut adalah pengalaman sensori

dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan

jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai keruskan

(International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba

atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau diprediksi.

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang

muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau

menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir

yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi

Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari

intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 5
 prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau

lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).

2. Anatomi

Nyeri dapat berasal dari dalam ataupun luar sistem saraf. Nyeri

yang berasal dari luar sistem saraf dinamakan nyeri nosiseptif. Sedangkan

nyeri yang berasal dari dalam dinamakan nyeri neurogenik atau

neuropatik. Nyeri dapat dirasakan ketika stimulus yang berbahaya

mencapai serabut-serabut saraf nyeri. Mekanisme proses terjadinya nyeri

terdiri dari empat proses yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan

persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu

sehingga menimbulkan aktifitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri

melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi

melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan

neuron-neuron pemancar yang naik dari medulla spinalis ke otak.

Modulasi nyeri melibatkan aktifitas saraf melalui jalur-jaur saraf desenden

dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla

spinalis. Modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang

menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri aferen primer.

Persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga

dihasilkan oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf. (Price and Wilson,

2006).

Nosiseptor merupakan reseptor nyeri, yang ada di akhiran saraf

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 6
 bebas pada setiap jaringan tubuh kecuali otak. Stimulus suhu, mekanik,

ataupun kimia dapat mengaktivasi nosiseptor. Jaringan yang rusak akan

mengeluarkan zat-zat kimia seperti prostaglandin, kinin, dan potassium

yang menstimulasi nosiseptor (Derrickson, 2012).

Jalur nyeri di sistem saraf pusat terbagi dua menjadi, jalur asendens

dan desendens. Pada jalur asendens, serat saraf C dan A-δ aferen yang

menyalurkan impuls nyeri masuk ke medulla spinalis di akar saraf dorsal.

Serat saraf C dan A-δ halus masing-masing membawa nyeri akut-tajam

dan kronik lambat, bersinaps di substansia tanduk dorsal, memotong

medulla spinalis, dan naik ke otak melalui cabang traktus spinotalamikus.

Terdapat dua jalur spinotalamikus sejajar yang menyalurkan impuls ini ke

otak ; traktus neospinotalamikus dan paleospinotalamikus. Traktus

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 7
 neospinotalamikus membawa info mengenai nyeri cepat atau akut dari

nosiseptor A-δ ke daerah talamus dan bersinaps di nucleus

ventroposterolateralis talamus. Neuron di thalamus akan memproyeksikan

akson-aksonnya untuk membawa impuls nyeri ke korteks somatosensorik

primer girus pascasentralis (Price dan Wilson, 2006). Jalur

nespinotalamikus memediasi aspek murni sensorik nyeri yaitu, lokasi,

intensitas dan kualitas (Harrison, 2008). Traktus paleospinotalamikus

menyalurkan impuls dari nosiseptor tipe C lambat-kronik, adalah suatu

jalur difus yang membawa impuls ke formasio retikularis batang otak

sebelum berakhir di nucleus parafasikularis dan nucleus intralaminar lain

di thalamus, hipotalamus, nucleus sitem limbik, dan korteks otak depan

(Price dan Wilson, 2006). Jalur ini terkait dengan respon emosional.

Karena dimensi ini munculnya rasa takut yang mengiringi nyeri

(Harrison, 2008).

Pengalaman nyeri dapat digambarkan dalam tiga komponen: 1)

sensorik, 2) emosional, dan 3) kognitif. Sensorik: Komponen sensorik

dikendalikan oleh sistem saraf kita. Jika ada stimulasi, maka sistem saraf

yang mengirimkan pesan ke otak akan diaktifkan. Otak kemudian akan

menganalisis pesan-pesan ini dan memberitahu kita mana yang sakit dan

seberapa kuat intensitasnya. Ini merupakan sistem yang biasanya

diaktifkan pada saat cedera jaringan dan dimatikan ketika proses

penyembuhan jaringan. Namun, pada beberapa pasien dengan nyeri

kronis, sistem ini menyala dan tetap aktif bahkan jika kerusakan jaringan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 8
 tidak ada. Dokter dapat mengontrol komponen sensorik dengan obat-

obatan, terapi fisik dan blok saraf (Wallace,2012).

Emosional: Ketika rasa sakit mengaktifkan sistem saraf sensorik,

sistem saraf sensorik akan mengaktifkan struktur jauh di dalam otak kita

yang mengendalikan emosi, denyut jantung, dan tekanan darah. Jika

seorang anak mengalami rasa sakit, reaksi langsung adalah untuk

menangis. Hal ini karena anak-anak memiliki kontrol yang minimal atas

emosi mereka. Seorang psikolog dapat mengajarkan teknik biofeedback

kepada pasien untuk mengurangi respons emosional (Wallace,2012).

Kognitif: pengetahuan adalah aspek yang penting dalam dimensi kognitif.

Pengetahuan tentang nyeri dapat mempengaruhi respon dan penanganan

seseorang terhadap nyeri. Nyeri sendiri dapat dimodifikasi oleh seseorang

berdasarkan cara berpikir tentang nyeri yang dirasakannya, apa saja

pengharapan atas nyerinya, dan makna nyeri tersebut dalam

kehidupannya (Ardinata, 2007).

3. Fisiologi

a. Reseptor Nyeri

1) Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat

trauma karena benturan atau gerakan.

2) Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang

berlebihan.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 9
 3) Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,

serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim

proteolitik.

4) Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri

5) Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot

bermielin halus, garis tengah 2-5 um, kecepatan 6-30 m/detik.

6) Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin,

garis tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

4. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya nyeri adalah sebagai berikut

rangsangan(mekanik, termal atau Kimia) diterima oleh reseptor nyeri yang

ada di hampir setiap jaringan tubuh, Rangsangan ini di ubah kedalam

bentuk impuls yang di hantarkan ke pusat nyeri di korteks otak. Setelah di

proses dipusat nyeri, impuls di kembalikan ke perifer dalam bentuk

persepsi nyeri (rasa nyeri yang kita alami). Antara stimulus cedera jaringan

dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri :

tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

a. Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen

menerjemahkan stimulus. Serabut yang berespon secara maksimal

terhadap stimulasi non noksius dikelompokkan sebagai serabut

penghantar nyeri (nosiseptor).

b. Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan menuju kornu

dorsalis medulla spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 10
 otak. Neuron aferen primer merupakan pengirim dan penerima aktif

dari sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu dorsalis

medula spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron

spinal.

c. Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri. Proses

ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula spinalis, dan mungkin juga

terjadi di level lainnya. Serangkaian reseptor opioid ditemukan di kornu

dorsalis. Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal dari

korteks frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah

(midbrain) dan medula oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis

d. Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi

merupakan hasil dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi,

aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya. Reseptor nyeri

adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.

Rangsang nyeri diterima oleh nosiseptor di kulit dan visera. Sel

yang nekrotik akan melepaskan K+ dan protein intrasel yang dapat

mengakibatkan inflamasi. Mediator penyebab nyeri akan dilepaskan.

Leukotrien, prostatglandin, dan histamine akan mensensitisasi nosiseptor

selain itu lesi jaringan juga mengaktifkan pembekuan darah sehingga

melepaskan bradikinin dan serotonin.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 11
 Pathway

5. Perubahan Fungsi

a. Activation Stage

Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek yang

terjadi yaitu diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, RR meningkat,

denyut jantung meningkat, kontraksi jantung meningkat, otot bertambah

tegang, dan simpanan energi menurun.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 12
 b. Rebound Stage

Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu tekanan darah

meningkat dan heart rate menurun.

c. Adaptation Stage

Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus

vasomotor menurun.

6. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan nyeri

yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan

dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat

perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri seperti factor

fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian

nyeri terdiri atas dua kompenen utama yaitu :

a. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.

b. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.

Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif

terhadap pengalaman subjektif. Mnemonic untuk pengkajian nyeri.

P Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu timbulnya

nyeri
Q Quality atau kualitas nyeri
R Region atau daerah perjalanan ke daerah lain
S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya
T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan, dan sebab
7. Pemeriksaan Diagnostik

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 13
 a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di

abdomen.

b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal.

c.  Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya.

d.  Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah

yang pecah di otak.

8. Tindakan Penanganan

a. Penanganan keperawatan

1) Monitor tanda-tanda vital

2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

3) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif

untuk  nyeri ringan sampai sedang)

4)  Kompres hangat

5) Mengajarkan teknik relaksasi

b.   Penanganan medis

1)  Pemberian analgesic

Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan

nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.

2) Plasebo

Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat

analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air.

Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor

persepsi kepercayaan pasien.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 14
B. KONSEP KEPERAWATAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 15
 1. Pengkajian Keperawatan

a. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita

amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir

bawah, dll.

b. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan

nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.

c. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan

nyeri antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.

d. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak

tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.

e. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri

mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri,

kapan nyeri terakhir timbul.

f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)

P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri

Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)

R (region) : daerah perjalanan nyeri

S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri

T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 16
 2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Akut

b. Gangguan rasa nyaman

c. Ansietas

3. Intervensi Keperawatan

a. Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

kriteria Hasil
Nyeri akut NOC : NIC :

Definisi : pengalaman sensori  Pain level Pain Management

dan emosional yang tidak  Pain control - Lakukan pengkajian

menyenangkan yang muncul  Comfort nyeri secara

akibat kerusakan jaringan yang level komprehensif termasuk

aktual atau potensial atau Kriteria hasil : lokasi, karakteristik,

digambarkan dalam hal  Mampu durasi, frekwensi,

kerusakan sedemikian rupa mengontrol kualitas, dan faktor

(International Association for nyeri (tahu presipitasi

the study of pain) : awitan yang penyebab - Observasi reaksi

tiba-tiba atau lambat dari nyeri, nonverbal dari

intensitas ringan hingga berat mampu ketidaknyamanan

dengan akhir yang dapat di menggunaka - Kontrol lingkungan yang

antisipasi atau di prediksi dan n tehnik dapat mempengaruhi

berlangsung <6 bulan. nonfarmakol nyeri seperti suhu

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 17
Batasan karakteristik : ogi untuk ruangan, pencahayaan

 Perubahan selera makan mengurangi dan kebisingan

 Perubahan tekanan darah nyeri, - Ajarkan tentang tehnik

 Perubahan frekwensi janung mencari nonfarmakologi

bantuan) - Evaluasi keefektifan

 Perubahan frekwensi
 Melaporkan kontrol nyeri
pernapasan
bahwa nyeri - Kolaborasikan dengan
 Laporan isyarat
berkurang dokter jika ada keluhan
 Diaforesis
dengan dan tindakan nyeri tidak
 Perilaku distraksi (mis.
menggunaka berhasil
berjalan mondar mandir
n manajemen Analgesic Administration
mencari orang lain dan atau
nyeri - Tentukan lokasi,
aktivitas lain, aktivitas yang
 Mampu karakteristik, kualitas
berulang)
mengenali dan derajat nyeri
 Mengekspresikan perilaku
nyeri (skala, sebelum pemberian obat
(mis. gelisah, merengek,
intensitas, - Cek instruksi dokter
menangis)
frekwensi, tentang jenis obat, dosis
 Masker wajah (mis. mata
dan tanda dan frekwensi
kurang bercahaya, tampak
nyeri) - Cek riwayat alergi
kacau, gerakan mata
 Menyatakan
- Evaluasi efektivitas
berpencar atau tetap pada 1
rasa nyaman
fokus meringis) analgesik, tanda dan
setelah nyeri
gejala.
 Sikap melindungi area nyeri
berkurang

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 18
 Fokus menyempit (mis.

gangguan persepsi nyeri,

hambatan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan

orang dan lingkungan)

 Indikasi nyeri yang dapat

diamati

 Perubahan posisi untuk

menghindari nyeri

 Sikap tubuh melindungi

 Dilatasi pupil

 Melaporkan nyeri secara

verbal

 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

Agen cedera (mis. biologis, zat

kimia, fisik, psikologis)

b. Gangguan rasa nyaman

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 19
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

kriteria Hasil

Gangguan rasa nyaman NOC NIC

Definisi : merasa kurang  Ansiety Anxiety Reduction

senang, lega, dan sempurna  Fear leavel (Penurunan Kecemasan)

dalam dimensi fisik,  Sleep  Gunakan pendekatan

psikospiritual, lingkungan, dan deprivation yang menenangkan

sosial.  Comfort,  Katakana dengan jelas

Batasan karakteristik : readiness for harapan terhadap pelaku

 Ansietas enchanced pasien

 Menangis Kriteria Hasil  Jelaskan semua prosedur

 Gangguan pola tidur  Mampu dan apa yang dirasakan

 Takut mengontrol selama prosedur

 Ketidakmampuan untuk kecemasan  Pahami prespektif pasien

rileks  Status terhadap situasi stress

 Iritabilitas lingkungan  Temani pasien untuk

yang nyaman memberikan keamanan

 Merintih

 Mengontrol dan mengurangi takut

 Melaporkan merasa dingin
nyeri  Dorong keluarga untuk
 Melaporkan merasa panas
 Kualita tidur menemani anak
 Melaporkan perasaan tidak
dan istirahat  Lakukan back/neck rub
nyaman
adekuat  Dengarkan dengan penuh
 Melaporkan gejala distress

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 20
  Melaporkan rasa lapar  Agresif perhatian

 Melaporkan rasa gatal pengendalian  Indentifikasi tingkat

 Melaporkan kurang puas diri kecemasan

dengan keadaan  Respon  Bantu pasien mengenal

 Melaporkan kurang senang terhadap situasi yang

dengan situasi tersebut pengobatan menimbulkan kecemasan

 Gelisah  Control gejala  Dorong pasien untuk

 Berkeluhkesah  Status mengungkapkan

kenyamanan perasaan, ketakutan,

Faktor yang berhubungan
meningkat persepsi
 Gejala terkait dengan
 Dapat  Instruksikan pasien
penyakit
mengontrol menggunakan teknik
 Sumber yang tidak adekuat
ketakutan relaksasi
 Kurang pengendalian
 Support sosial  Berikan obat untuk
lingkungan
 Keinginan mengurangi kecemasan
 Kurang privasi
untuk hidup
 Kurang control situasional

 Stimulasi lingkungan yang

mengganggu

 Efek samping terkait terapi

(mis medikasi, radiasi)

c. Ansietas

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 21
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi

Hasil
Ansietas NOC NIC

Definisi : perasaan tidak  Anxiety self-controlAnxiety reduction

nyaman atau  Anxiety level (penurunan

kekhwatiran yang samar  Coping kecemasan)

disertai respon Kriteria hasil - Gunakan pendekatan

autonomy (sumber  Klien mampu menenangkan

sering kali tidak spesifik mengidentifikasi dan - Nyatakan dengan

atau tidak diketahui oleh mengungkapkan jelas harapan terhadap

individu), perasaan takut gejala cemas pelaku pasien

yang disebabkan oleh  Mengidentifikasi, - Jelakan semua

anstipasi terhadap menungkapkan dan prosedu dan apa yang

bahaya hal ini menunjukkan teknik dirasakan selama

merupakan isyarat untuk mengontrol prosedur

kewaspadaan yang cemas - Pahami prespektif

memperingatkan pasien terhadap

individu akan adanya situasi stress

bahaya dan - Temani pasien untuk

memampukan individu memberikan
untuk bertindak keamanan dan
menghadapi ancaman. mengurangi takut
Batasan karakteristik : - Dorong keluarga

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 22
- Perilaku untuk menemani anak

- Penurunan - Lakukan back / neck

produktivitas rub

- Melihat sepintas - Dengarkan dengan

- Insomnia penuh perhatian

- Kontak mata yang - Identifikasi tingkat

buruk kecemasan

- Mengintai - Bantu pasien

- Fisiologis mengenai situasi yang

menimbulkan
- Wajah tegang,
kecemasan
tremor tangan
- Dorong pasien untuk
- Peningkatan
mengungkapkan
keringat
perasaan, ketakutan,
- Gemetar
persepsi
- Simpatik
- Instruksikan pasien
- Anoreksia
menggunakan teknik
- Diare, mulut kring
relaksasi
- Wajah merah
- Berikan obat untuk
- Jantung berdebar-
kecemasan
debar

- Peningkatan TD,

Nadi dan RR

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 23
- Parasimpatik

- Nyeri abdomen

- Penurunan TD

- Diare, mual

- Letih, gangguan

tidu

- Kognitif

- Kesulitan

berkonsentrasi

- Melamun

- Cenderung

menyalahkan orang

lain

Faktor yang

berhubungan

- Infeksi

- Stress, ancaman

kematian

- Kebutuhan yang

tidak dipenuhi

- Penyalahgunaan zat

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 24
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. JW DENGAN KEBUTUHAN

DASAR GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KDP

Tanggal Masuk : 06 januari 2021

Jam masuk : 10.30

Ruangan : Ebony

No Register : 041273

Dx. Medis : hematoma orbita, vulnus laceratum

Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2021

1. PengkajianKeperawatan

A. Identitas Klien

Nama : Tn. Z

Umur : 60 Tahun

Jeniskelamin : laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Kaili

Alamat : Ds. Wisolo, Kec. Dolo Selatan, Kab. Sigi

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn. D.W

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 25
 Umur : 25 Tahun

Jeniskelamin : Perempuan

Pndidikan : S1

Pekerjaan : belum bekerja

Agama : Islam

Suku : Kaili

Alamat : Ds. Wisolo, Kec. Dolo Selatan, Kab. Sigi

Hub dengan Klien : Anak

B. Riwayat Penyakit

Keluhan utama :Nyeri pada luka dibagian Wajah

Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri dibagian luka jahitan dibibir

bagian atas, nyeri timbul ketika mulut digerakkan, nyeri terasa seperti

teriris-iris, skala nyeri 6, nyeri dirasakan tidak berlangsung lama selama 2

menit

Riwayat keluhan utama : nyeri dirasakan diluka bagian wajah, luka

akibat jatuh dari motor, wajah klien terbentur dan tergesek dijalan

Keluhan yang menyertai : Klien mengatakan sulit untuk tidur, Klien

mengatakan sering terbangun dan sulit untuk tidur, Klien mengatakan

tidak bisa tidur nyenyak, Klien mengatakan tidur hanya 3-4 jam, Klien

mengatakan, klien tidur siang ±30 menit dan tidur malam ±3-4 jam, Klien

mengatakan ketika klien bangun klien merasa badan lemas, Klien

mengatakan sulit untuk mengunyah makanan, Klien mengatakan makan

hanya sedikit, Klien mengatakan makan 4-5 sendok, Klien mengatakan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 26
 sakit saat menelan, Klien mengatakan luka lecet akibat jatuh dari

motornya, Klien mengatakan wajahnya terbentur dan tergesek di jalan,

dari hasil pemeriksaan klien tampak menguap berulang kali dan klien

berbicara tidak semangat

Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatakan sudah lama memiliki

riwayat hipertensi sudah 1 tahun dank lien memiliki riwayat penyakit dm

Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan dalam keluarganya

yang menderita penyakit hipertensi adalah ayah klien, dan ibunya

memiliki riwayat penyakit dm

Riwayat alergi (Obat dan makanan ) : Klien mengatakan tidak memiliki

riwayat alergi makanan Dan alergi obat-obatan .

Genogram 3 generasi

X X X

X XX

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 27
 Keterangan :

Laki-laki : Menikah :

Perempuan : Keturunan :

Klien : Meninggal :X

Tinggal serumah :

Dari genogram diatas dijelaskan bahwa kedua orang tua klien telah

meninggal dunia, klien memiliki riwayat penyakit yang sama dengan

klien, ayah dari istri klien juga telah meninggal dunia dengan penyakit

stroke, kedua saudara kandung klien telah meninggal dunia dengan

masalah kesehatan yang tidak diketahui

C. Pengkajian fungsional keesehatan

a. Persepsi kesehatan

Sebelum sakit : klien mengatakan klien tidak terlalu memperhatikan

kondisi kesehatannya

Saat sakit : klien mengatakan betapa pentingnya memeriksakan

kesehatan secara rutin

b. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : klien mengatakan nafsu makan baik, makan 3 kali

sehari, tidak ada gangguan mengunyah dan menelan,

tidak ada pantangan makanan

Saat sakit : klien mengatakan kesulitan mengunyah makanan

karena adanya luka jahitan dibagian bibir atas

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 28
 c. Pola istrahat tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada gangguan pola tidur,

tidur malam selama 8 jam dan tidur siang sekitar 3

jam

Saat sakit : sulit untuk tidur dan sulit untuk tidur kembali, klien

tidak bisa tidur nyenyak, tidur hanya sekitar 3-4 jm,

tidur siang hanya 30 menit, tidur malam sekitar 3

jam,dari hasil pengkajian klien berbicara tidak

ssemangat dank lien tampak menguap berulang-

ulang, badan lemas pada saat bangun tidur

d. Pola kebersihan diri

Sebelum sakit : klien mandi dalam 2 kali sehari, menggosok gigi,

memotong kuku, dan membersihkn rambut

Saat sakit : klien mengatakan saat di rumah sakit klien dibantu

keluarga dalam perawatan kebersihan diri dengan

menggunakan waslap atau tisu basah

e. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : BAB dan BAK lancer, tidak ada gangguan eliminasi

Saat sakit : sudah 7 hari semenjak masuk rumah sakit klien

belum BAB klien klien terpasang kateter

f. Pola aktivitass

Sebelum sakit : klien mengatakan klien beraktivitas seperti biasa,

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 29
 klien sering jalan pagi dan bekerja

Saat sakit : aktivitas terbatas karena terpasang kateter

g. Pola perseptual

Sebelum sakit : klien mengatakan klien belum bisa melakukan

penanganan nyeri atau masalah kesehatan lainnya

Saat sakit : klien sudah bisa mengenali atau menilai nyeri yang

dirasakan

h. Pola hubungan peran

Sebelum sakit : klien mengatakan selama dirumah dia menjalankan

peran sebaagai seorang sua I dan ayah untuk anak-

anaknya, mencari nafkah dan menjaga anak-anaknya

Saat sakit : klien mengatakan selama dirumah sakit klien tidak

bisa menjalankan perannya karena keterbatasan

masalah ksesehatan

i. Pola koping-toleransi stress

Sebelum sakit : klien mengatakan tidak merasa stress dengan

kondisinya

Saat sakit : klien mengatakan merasa cemas akan kondisi

kesehatannya, klien didukung oleh keluarganya

sehingga klien memiliki semangat untuk sembuh

j. Pola nilai kepercayaan

Sebelum sakit : klien mengatakan sering berdoa dan berserah diri

kepada yang

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 30
 Maha kuasa

Saat sakit : klien mengatakan klien tidak lupa berdoa untuk

kesembuhannya..

D. Pemeriksaan Fisik

BB sebelum sakit : 93 kg

BB saat ini : 90 kg, TB : 157 cm

Kesadaran : Tingkat kesadaran klien compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 1300/80 mmHg RR : 30x/m

N : 100x/m SB : 36,7° C

1. Pemeriksaan fisik (Head To Toe)

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam terdapat

uban, kurang kebersihan rambut

Palpasi : tidak terdapat benjola pada kepala, dan tidak ada

nyeri tekan

b. Mata

Inspeksi : Sklera Nampak kemerahan, konjungtiva merah

muda, penglihatan berkurang, terdapat hematoma di

bagian atas alis, kantong mata berwarna kehitaman.

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada hematoma

c. Hidung

Inspeksi : Terdapat luka jahitan didalam rongga hidung

sebelah kanan.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 31
 Palpasi : terdapat nyeri tekan

d. Telinga

Inspeksi : Tampak simetris kanan dan kiri, Canal bersih, tidak

ada tanda tanda peradangan, fungsi pendengaran

baik,

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

e. Mulut

Inspeksi : Terdapat luka jahitan di bagian bibir atas, terdapat

caries gigi, terdapat pembesaran tonsil, keadaan

lidah kotor.

f. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena Jugularis, tidak tampak

adanya pembesaran thyroid

Palpasi : tidak teraba pembesaran thyroid

g. Dada

Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat

retraksi dada, pernapasan diafragma, tidak ada

dispneu, ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Teraba simetris kiri dan kanan

Perkusi : Sonor, pada jaringan paru

Auskultasi : Bunyi napas vaskuler, dan tidak terdengar suara

napas tambahan dan suara jantung tambahan

h. Abdomen

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 32
 Inspeksi : Tampak datar, bayangan vena tidak tampak, tidak

ada benjola masa

Auskultasi : Bising usus 16 x/m

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, hepar tidak

teraba, lien tidak teraba

Perkusi : tidak terdapat nyeri pada saat di perkusi ginjal

i. Anus dan Genetalia

Tidak dikaji karena menolak

j. Ekstremitas Atas

Inspeksi : Ekstremitas dapat digerakkan, tidak terdapat

55
benjolan, rom aktif, kekuatan
55

Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, tidak terdapat

55
edema, rom aktif, kekuatan
55

k. Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Ekstremitas bawah dapat digerakkan, tidak teraba

masa, tidak terdapat tanda tanda infeksi

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, tidak terdapat edema.

l. Kulit

Inspeksi : Kulit wajah terdapat luka lecet, hematoma, dan luka

jahitan

Palpasi : Adanya nyeri tekan pada wajah klien sebelah kanan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 33
 E. Pemeriksaan Penunjang : Lab. Dan radiologi.

Hasil Laboratorium :

Nama pasien : TN. Z

Umur : 60 Tahun

No Rm : 041273

Tanggan Pemeriksaan : 06-01-2021

Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal

Wbc / leukosit 11.9 103/µ 35 – 10

HGB 15 9/dl 12,3 - 15,3

/Hemoglobin

Rbc/ Eritrosit 14.59 juta/µ 4.5 - 5.5

Ureum 3.57 Mg/dl 18-55

Kreatinin 1.41 Mg/dl 0-70-1.30

PTL/ Hematokrit 42 % 37-47

X-RAY/THORAX

Kesan :

- Cardiomegaly

F. Terapi / tindakan

 IVFD RL 20 tpm

 Inj. Ceptriaxone 1gr/12 jam/IV

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 34
  Ketorolac 30gr/8jam.IV

 Ranitidine 50gr/12/IV

 Piracetam 2gr/8jam/IV

 Harnal 1x1 tab

Perawatan ( tindakan keperawatan yang di lakukan )

 Mengajarkan teknik napas dalam

 Merawat luka

 Mengatur posisi semi flower

 Mengajarkan teknik Guided Imaginery

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 35
 KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan nyeri di 1. Keadaan umun : lemah

bagian luka jahitan di bibir 2. Kesadaran Compos mentis

bagian atas 3. Nampak luka jahitan di bagian

2. Klien mengatakan nyeri bibir atas

dirasakan seperti di iris-iris 4. Klien Nampak meringis

3. Klien mengatakan nyeri timbul 5. Skala nyeri 6

ketika mulut digerakkan 6. Klien berbicara tidak semangat

4. Klien mengatakan ketika nyeri 7. Terdapat lingkaran hitam di

di rasakan klien hanya bawah mata

membatasi gerakan dimulutnya 8. Klien tampak menguap berulang

5. Klien mengatakan luka akibat ulang

jatuh dari motornya 9. Bising usus 16x/m

6. Klien mengatakan luka lecet 10. Terdapat peradangan pada tonsil

7. Klien mengatakan wajahnya 11. BB sebelum : 93 kg

terbentur dan tergesek di jalan BB sesudah : 90 kg

8. Klien mengatakan sulit untuk 12. Obs TTV

tidur TD : 130/80 mmHg

9. Klien mengatakan sering N : 86 x/m

terbangun dan sulit untuk tidur R : 20 x/m

10. Klien mengatakan tidak bisa SB : 36.3℃

tidur nyenyak

11. Klien mengatakan tidur hanya 3-

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 36
 4 jam

12. Klien mengatakan, klien tidur

siang ±30 menit dan tidur

malam ±3-4 jam

13. Klien mengatakan ketika klien

bangun klien merasa badan

lemas

14. Klien mengatakan sulit untuk

mengunyah makanan

15. Klien mengatakan makan hanya

sedikit

16. Klien mengatakan makan 4-5

sendok

17. Klien mengatakan sakit saat

menelan

ANALISA DATA

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 37
 DATA PENYEBAB MASALAH
DS: Tindakan pembedahan - Nyeri akut

- Klien mengeluh nyeri

luka jahitan dibagian

bibir atas Terputusnya kontinuitas

- Klien mengatakan nyeri jaringan

seperti diiris-iris

- Klien mengatakan nyeri

timbul ketika mulut Merangsang saraf

digerakkan perifer

- Klien mengatakn ketika

nyeri timbul klien

hanya bisa membatasi Merangsang

gerakan mulutnya pengeluaran zat-zat

DO kimia, histamine,

- Keadaan umun : lemah bradikinin,

- Nampak luka jahitan prostaglandin

dibagian bibir atas

- Klien Nampak

meringis Merangsang saraf

- Sskala nyeri 6 eferen

- Obs. TTV

TD: 130/80 mmHg

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 38
 N: 86x/m thalamus

R: 20x/m

Sb: 36,3

korteks serebsi

nyeri

ANALISA DATA

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 39
 DATA PENYEBAB MASALAH
DS:

- Klien mengatakan Tindakan Pembedahan Gangguan Pola

sulit untuk tidur Tidur

- Klien mengatakan Terputusnya kontinuitas

sering terbangun dan jaringan

sulit untuk tidur

- Klien mengatakan Merangsang saraf

tidak bisa tidur perifer

nyenyak

- Klien mengatakan Merangsang

tidur hanya 3-4 jam pengeluaran mediator

- Klien mengatakan, kimia, histamine,

klien tidur siang ±30 prostaglandin,

menit dan tidur bradikinin

malam ±3-4 jam

- Klien mengatakan Merangsang saraf

ketika klien bangun eferen

klien merasa badan

lemas Thalamus

DO

- Keadaan umun : Korteks Serebri

lemah

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 40
 - Kesadaran Compos Nyeri

mentis Nyeri hilang timbul

- Klien berbicara tidak

semangat Sering terbangun

- Terdapat lingkaran

hitam di bawah mata Sulit tidur

- Klien tampak

menguap berulang Gangguan Pola Tidur

ulang

- Obs TTV

TD : 130/80 mmHg

N : 86 x/m

R : 20 x/m

SB : 36.3℃

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 41
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS:

- Klien mengatakan Tindakan Pembedahan Defisit Nutrisi

sulit untuk

mengunyah Terputusnya kontinuitas

makanan jaringan

- Klien mengatakan

makan hanya sedikit Pada bagian bibir atas

- Klien mengatakan

makan 4-5 sendok Kesulitan untuk

- Klien mengatakan mengunyah

sakit saat menelan

Makan berkurang

DO: Defisit Nutrisi

- Keadaan umum lemah

- Kesadaran Compos

mentis

- Nampak luka jahitan di

bagian bibir atas

- Bising usus 16x/m

- Terdapat peradangan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 42
 pada tonsil

- BB sebelum : 93 kg

BB sesudah : 90 kg

Obs TTV

TD : 130/80 mmHg

N : 86 x/m

R : 20 x/m

SB : 36.3℃

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 43
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Trauma kepala Kerusakan

- Klien mengatakan integritas kulit

adanya luka lecet

akibat jatuh dari motor Cedera jaringan

- Klien mengatakan

wajah klien terbentur

dan tergesek dijalan Luka terbuka

DO: Kerusakan integritas

- Keadaan umum lemah kulit

- Kes. Compos Mentis

- Nampak luka lecet

dibagian wajah

- TTV :

TD : 130/80 mmHg

RR : 86 x/m

N : 20 x/m

SB : 36,20c

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 44
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1) Nyeri akut Berhungan dengan terputusnya Kontinuitas jaringan ditandai

dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri di bagian luka jahitan di bibir bagian atas
- Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti di iris-iris
- Klien mengatakan nyeri timbul ketika mulut digerakkan
- Klien mengatakan ketika nyeri di rasakan klien hanya membatasi
gerakan dimulutnya
DO :
- Keadaan umun : lemah
- Kesadaran Compos mentis
- Nampak luka jahitan di bagian bibir atas
- Klien Nampak meringis
- Skala nyeri 6
- Obs TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/m
R : 20 x/m
SB : 36.3℃

2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan status kesehatan ditandai

dengan
DS :
- Klien mengatakan sulit untuk tidur
- Klien mengatakan sering terbangun dan sulit untuk tidur
- Klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak
- Klien mengatakan tidur hanya 3-4 jam

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 45
 - Klien mengatakan, klien tidur siang ±30 menit dan tidur malam ±3-
4 jam
- Klien mengatakan ketika klien bangun klien merasa badan lemas
DO
- Keadaan umun : lemah
- Kesadaran Compos mentis
- Klien berbicara tidak semangat
- Terdapat lingkaran hitam di bawah mata
- Klien tampak menguap berulang ulang
- Obs TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/m
R : 20 x/m
SB : 36.3℃

3) Defisit Nutrisi berhubungan dengan Gangguan menelan ditandai dengan

DS :
- Klien mengatakan sulit untuk mengunyah makanan
- Klien mengatakan makan hanya sedikit
- Klien mengatakan makan 4-5 sendok
- Klien mengatakan sakit saat menelan
DO :
- Keadaan umun : lemah
- Kesadaran Compos mentis
- Bising usus 16x/m
- Terdapat peradangan pada tonsil
- BB sebelum : 93 kg
BB sesudah : 90 kg
- Obs TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/m

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 46
 R : 20 x/m
SB : 36.3℃

4) Kerusakan Integritas Kulit

DS :
- Klien mengatakan luka lecet akibat jatuh dari motornya
- Klien mengatakan wajahnya terbentur dan tergesek di jalan

DO
- Keadaan umun : lemah
- Kesadaran Compos mentis
- Nampak luka jahitan di bagian bibir atas
- Obs TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/m
R : 20 x/m
SB : 36.3℃

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 47
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO. INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan NIC :

dengan agen cedera biologis tindakan keperawatan Pain Management (1400)

(peningkatan kontraksi organ) selama 3x8 jam, masalah 1. Kaji nyeri secara 1. Untuk mengetahui dan

Domain : 12 (Kenyamanan) nyeri akut dapat teratasi komprehensif menentukan intervensi yang

Class :1 dengan criteria hasil : sesuai dan keefektifan dari

(KenyamananFisik) - Mampu mengenali terapi yang diberikan

Diagnose : Acute Pain/ nyeri (skala, intensitas,

nyeriakut (00132) frekwensi, dan tanda 2. Observasi reaksi non 2. Membantu untuk

DS : nyeri) verbal mengidentifikasi derajat

- Klien mengatakan nyeri di - Melaporkan bahwa ketidaknyamanan

bagian luka jahitan di bibir nyeri berkurang dengan 3. Gunakan teknik 3. Membantu dalam

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 48
 bagian atas menggunakan komunikasi terapeutik mengidentifikasi penyebab nyeri

- Klien mengatakan nyeri manajemen nyeri

dirasakan seperti di iris-iris - Menyatakan rasa 4. Kaji kultur yang dapat 4. Membina hubungan saling

- Klien mengatakan nyeri nyaman setelah nyeri mempengaruhi nyeri percaya pada klien agar klien

timbul ketika mulut berkurang dapat menjelaskan nyeri yang

digerakkan dirasakan

- Klien mengatakan ketika

nyeri di rasakan klien hanya 5. Control lingkungan 5. Membantu dalam

membatasi gerakan yang dapat mengidentifikasi penyebab nyeri

dimulutnya mempengaruhi nyeri

DO :

- Keadaan umun : lemah 6. Ajarkan teknik non 6. Meningkatkan relaksasi dan

- Kesadaran Compos mentis farmakologi relaksasi membantu untuk memfokuskan
- Nampak luka jahitan di nafas dalam perhatian sehingga koping

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 49
 bagian bibir atas meningkat

- Klien Nampak meringis

7. Berikan analgetik 7. Mengurangi nyeri yang
- Skala nyeri 6
untuk mengurangi dirasakan
- Obs TTV
nyeri
TD : 130/80 mmHg

N : 86 x/m

R : 20 x/m

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 50
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO. INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Gangguan Pola tidur Setelah dilakukan Observasi

berhubungan dengan status tindakan keperawatan 1. Identifikasi pola aktifitas 1. Pola aktifitas dan tidru klien

kesehatan 3x24 jam, masalah dan tidur memberikan informasi

Kategori : Fisiologis gannguan pola tidur gangguan pola tidur pada klien

Subkategori :Aktifitas dan teratasi dengan kriteria

istirahat hasil 2. Identifikasi factor 2. Untuk dapat mengetahui factor-

No dx : 00055 1. klien dapat tidur pengganggu tidur faktor apa saja yang bias

sesuai dengan mengganggu tidur klien

DS : kebutuhan dan usia

- Klien mengatakan sulit - Bayi 18 -20 jam 3. Identifikasi makanan dan

3. Makanan dan minuman yang di
untuk tidur - Balita 12-14 jam minuman yang
konsumsi pada saat menjelang
- Klien mengatakan sering - Anak sekolah 10- mengganggu tidur
tidur dapat mengganggu tidur
terbangun dan sulit untuk 12 jam
klien

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 51
 tidur - Dewasa muda 8-9

- Klien mengatakan tidak jam Terapeutik 4. Agar dapat memaksimalkan

bisa tidur nyenyak - Dewasa 6-8 jam 4. Batasi waktu tidur siang tidur malam nanti

- Klien mengatakan tidur - Lansia 6 jam

hanya 3-4 jam 2. Klien mengatakan 5. Lakukan prosedur untuk 5. Posisi yang nyaman bagi pasien

- Klien mengatakan, klien merasa segar dan puas meningkatkan dapat membuat klien nyaman

tidur siang ±30 menit dan 3. Istirahat dan tidur kenyamanan tidur

tidur malam ±3-4 jam cukup

- Klien mengatakan ketika Edukasi

klien bangun klien merasa 6. Jelaskan pentingnya 6. Agar klien dapat memahami

badan lemas tidur cukup selama di RS tidur yang berkualitas

DO

- Keadaan umun : lemah 7. Anjutkan menepati

- Kesadaran Compos mentis kebiasaan waktu tidur 7. Agar klien dapat membiasakan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 52
 - Klien berbicara tidak waktu tidur

semangat
8. Ajarkan teknik guided
- Terdapat lingkaran hitam
imaginery 8. Agar klien dapat tidur dengan
di bawah mata
nyaman
- Klien tampak menguap
Kolaborasi
berulang ulang
9. Kolaborasi pemberian
- Obs TTV
obat analgetik 9. Agar mengurangi pencetus dari
TD : 130/80 mmHg
gangguan pola tidur
N : 86 x/m

R : 20 x/m

SB : 36.3℃

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
3 Defisit Nutrisi berhubungan Setelah dilakukan Observasi

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 53
 dengan menelan tindakan keperawatn - Identifikasi alergi dan - untuk mengetahui riwayat alergi

Kategori : Fisiologis 3x24 jam di harapkan intooleran aktifitas

Subkategori : Nutrisi & Cairan defisit Nutrisi dapat

No dx : 0019 teratasi dengan criteria - Identifikasi makanan - agar klien menyukai makanan

hasil : yang disukai yang di makan

DS : 1. Asupan makanan

- Klien mengatakan sulit 2. 2 hasrat untuk makan - Monitor berat badan - melihat perkembangan klien

untuk mengunyah makanan 3. Berat badan naik selama di Rumah sakit

- Klien mengatakan makan

hanya sedikit Terapeutik

- Klien mengatakan makan 4- - sajikan makanan - makanan yang menarik dan

5 sendok secara menarik dan suhu yang hangat menambah

- Klien mengatakan sakit saat suhu yang sesuai nafsu makan

menelan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 54
 - berikan makanan - untuk mencegah penyakit

DO : tinggi serat untuk tambahan

- Keadaan umun : lemah mencegah konstipasi

- Kesadaran Compos mentis

- Bising usus 16x/m edukasi

- Terdapat peradangan pada - anjurkan posisi duduk - untuk mencegah makanan

tonsil masuk ke dalam saluran

- BB sebelum : 93 kg pernapasan

BB sesudah : 90 kg

- Obs TTV kolaborasi

TD : 130/80 mmHg - kolaborasi dengan - untuk memenuhi nutrisi klien

N : 86 x/m ahli gizi untuk

R : 20 x/m menentukan jumlah

SB : 36.3℃ kalori dan jenis nutrisi

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 55
 yang dibutuhkan

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO. INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
4 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan Pressure management

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 56
 berhubugan dengan trauma tindakan keperawatan 1. Jaga kebersihan kulit 1. Agar terhindar dari infeksi pada

kepala selama 3x24 jam, luka

Domain : 11 (Keamanan) masalah keperawata

Class : 2 (cederafisik) ngangguan integritas 2. Monitor kulit 2. Untuk menilai adanya tanda

Diagnose : Acute Pain/ kulit teratasi dengan kemerahan peradangan

nyeriakut (00132) ktiteria hasil: Insision site care

DS: 1. Integritas kulit yang

3. Membersihkan dan 3. Kebersihan luka dapat
- Klien mengatakan ada baik bias
memantau proses membantu proses penyembuhan
luka lecet akibat jatuh dari dipertahanakan
penyembuhan luka luka
motor 2. Tisak ada luka atau

- Klien mengatakan lesi

4. Monitor area luka 4. Mengidentifikasi/ mengethaui
wajahnya terbentur dan
3. Menunujukkan
tergesek di jalan jahitan adanya tandap eradangan
pemahaman dalam

DO perbaikan kulit
5. Bersihkan daerah luka 5. Untuk menghindari terjadinya
- Keadaan umun : lemah

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 57
 - Kesadaran Compos mentis 4. Mampu melindungi jahitan infeksi
- Nampak luka jahitan di
kulit dan
bagian bibir atas
mempertahankan 6. Ganti balutan pada 6. Membantu penyembuhan luka
- Obs TTV
TD : 130/80 mmHg kelembaban kulit interval waktu karena balutan yang kotor dapat
N : 86 x/m
menyebabkan infeksi
R : 20 x/m
SB : 36.3℃

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO
. HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX.
2 Selasa 16.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam 13.00

12-01-2021 komprehensif dan S :

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 58
 Dengan hasil: - Klien masih mengeluh nyeri

Nyeri dirasaakan dibagian luka jahitan dibagian luka jahitan dibibir atas

di bibir atas, nyeri dirasakanseperti - Klien mengatakan masih nyeri

diiri-iris, nyeri timbul ketika ketika mulut digerakkan

mulut/bibir digerakkan, skalanyeri 6

Ttv: O :

TD : 130/80 mmHg - Ku lemah

N : 80x/menit - Kes. Compos mentis

R : 20x/menit - Nampak luka jahitan dibibir atas

SB : 36,30C - Klien Nampak meringis

16.10 2. Mengobservasi reaksi non verbal
- Skala nyeri 5
Dengan hasil:
- Obs. Ttv:
Klien Nampak meringis
16.15 3. Menggunakan teknik komunikasi TD : 130/80 mmHg

terapeutik N : 80x/menit

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 59
 Dengan hasil: R : 20x/menit

Klien mau menjelaksan pengalaman SB : 36,30C

nyeri yang dirasakan

16.30 4. Mengkaji kultur yang dapat
A: masalah keperawatan nyeri belum
mempengaruhi nyeri respon nyeri
teratasi
Dengan hasil:

Nyeridirasakan pada saat mengunyah

P: lanjutkanintervensi
makanan
16.35 5. Mengontrol lingkungan yang dapat 1. Kajinyeri

memepengaruhi nyeri 2. Observasireaksi non verbal

Dengan hasil : 3. Gunakan komunikasi

Suhu ruangan stabil, pencahayaan klien terapeutik

menutup matanya dengan kain, 4. Control lingkungan yang

ruangan tidak bising dapat mempengaruhi nyeri

16.40 6. Mengajarkan teknik non farmakologi
5. Anjurkan teknink relaksasi
relaksai nafas dalam

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 60
 Dengan hasil : nafas dalam

Klien diajarkan teknik relaksasi nafas 6. Kolaborasi pemberian terapi

dalam dan klien mengerti serta mampu obat analgetik

melakukan terapi nafas dalam secara

mandiri
7. Memberikan analgetik, kolaborasi

15.00 pemberianobat

Dengan hasil :

Klien diberikan obat ketorolac/iv/8 jam

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 61
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX.
2 Selasa, 12 Januari 16.00 - mengidentifikasi pola aktifitas dan Jam 13.20

2021 tidur S:

- Dengan Hasil : klien mengatakan - Klien mengatakan masih sulit

aktifitas klien hanya ditempat tidur untuk tidur

dank lien sulit untuk tidur - Klien mengatakan masih sering

16.05 - mengidentifikasi makanan dan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 62
 minuman yang mengganggu tidur terbangun

Terapeutik

- Dengan hasil : Klien selama di RS O :

tisak minum kopi dan merokok - Keadaan umun : lemah

16.10 - membatasi waktu tidur siang
- Kesadaran Compos mentis
- Dengan hasil : klien mengerti dan
- Klien berbicara tidak semangat
mau mengurangi waktu tidur
- Terdapat lingkaran hitam di
siangnya
16.15 - melakukan prosedur untuk bawah mata

meningkatkan kenyamanan - Klien tampak menguap berulang

- Dengan hasil : klien posisi ulang

semifowler dank lien nyaman dengan - Obs TTV

posisi semifowler dank klien nyaman TD : 130/80 mmHg

dengan posisi N : 80 x/m

16.20 - menjelaskan pentingnya tidur cukup
R : 20 x/m
selama di RS

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 63
 - Dengan hasil : klien paham tentang SB : 36.5℃

prntingnya tidur
16.25 - Mengajarkan teknik guided
A. Masalah keperawatan Gangguan
imaginery
pola tidur belum teratasi
- Dengan hasil : klien paham dan

teknik ini akan dilakukan pada saat

P. Lanjutkan Intervensi
klien ingin tidur
16.30 - Berkolaborasi pemberian obat 1. Identifikasi pola aktifitas

analgetik dan tidur

- Dengan hail : klien diberikan 2. Identifikasi factor

ketoroloac 30 gr/IV/8jam pada pukul pengganggu tidur

15.00, 23.00, 07.00 3. Identifikasi makanan dan

minuman yang mengganggu

tidur

4. Lakukan prosedur untuk

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 64
 meningkatkan kenyamanan

5. Ajarkan teknik guided

imaginery

6. Kolaborasi pemberian obat

analgetik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX.
3 Selasa, 12 Januari 16.35 - mengidentifikasi alergi dan intoleran Jam 13.30

2021 aktifitas S :

- dengan hasil : tidak memiliki riwayat - Klien mengatakan sulit untuk

alergi makanan menguyah

16.37 - megidentifikasi makanan yang
- Klien mengatakn makan sedikit
disukai
demi sedikit
- dengan hasil : klien menyukai ayam

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 65
 goreng - Klien mengatakan sakit saat
16.40 - Memonitoring berat badan
menelan
- Dengan hasil : berat badan klien 90

kg
18.00 - memberikan makanan tinggi serat O :

untuk mencegah konstipasi - Keadaan umun : lemah

- klien di berikan makanan sup dan - Kesadaran Compos mentis

buah pepaya - Nampak luka jahitan di bagian

18.05 - menganjurkan posisi duduk
bibir atas
- dengan hasil : klien makan dengan
- Bising usus 16x/m
posisi duduk
- Terdapat peradangan pasa tonsil

- Obs TTV

TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/m

R : 20 x/m

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 66
 - SB : 36.5℃

A :

Masalah keperawatan Defisit nutrisi

belum teratasi

P :

Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi makanan yang

disukai

2. Monitor berat badan

3. berikan makanan tinggi serat

untuk mencegah konstipasi

4. anjurkan posisi duduk

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 67
 5. kolaborasi dengan dokter

pemberian antibiotik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO
. HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX.
2 Selasa 09.00. - Menjaga kebersihan kulit Jam 12.00

12-01-2021 - Dengan hasil: S :

Kulit dalam keadaan bersih, keluarga - Klien mengatakan klien sudah

membantu klien membersihkan tubuh dibersihkan dengan menggunakan

klien dengan waslap atau tisu basah waslap atau tisu basah
09.10 - memonitor kulit kemerahan

- Dengan hasil:

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 68
 Kulit tidak tampak kemerahan O :
09.11 - membersihkan, memantau dan
- Ku lemah
meningkatkan proses penyembuhan
- Kes. Compos mentis
luka
- Nampak luka jahitan dibibir atas
- Dengan hasil:
- Klien Nampak meringis
Klien dilakukan pemantauan dan
- Obs. Ttv:
perawatan luka setiap hari
09.20 - membersihkan daerah sekitar luka TD : 130/80 mmHg

- Dengan hasil: N : 80x/menit

Setiap hari klien dilakukan perawatan R : 20x/menit

luka dengan membersihkan kulit SB : 36,30C

sekitar kulit menggunakan nacl

0930 - memonitor proses area luka jahitan
A: masalah keperawatan kerusakan
- Dengan hassil:
integritas kulit belumteratasi
Luka klien tampak kering
09.30 - mengganti balutan pada interval

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 69
 waktu P: lanjutkan intervensi

- Dengan hasil : 1. Obs ttv

Setiap dilakukan perawatan luka 2. Jaga kebersihan kulit

balutan sering diganti dengan yang 3. Monitor kulit kemerahan

baru 4. Bersihkan dan pentau

proses penyembuhan luka

5. Bersihkan daerah sekitar

luka jahitan

6. Ganti balutan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 70
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.
1 Rabu 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Jam 13.00

13-12-2020 dan mengukur ttv S :

Dengan hasil: - Klien masih mengeluh nyeri dibagian

Nyeri dirasaakan dibagian luka jahitan dibibir luka jahitan dibibir atas

atas, nyeri dirasakan seperti diiri-iris, nyeri timbul - Klien mengatakan masih nyeri ketika

ketika mulut/bibir digerakkan, skalanyeri 3 mulut digerakkan

Ttv:

TD : 130/80 mmHg

N : 80x/menit O :

R : 20x/menit - Ku lemah

SB : 36,30C - Kes. Compos mentis

09.10 2. Mengobservasi reaksi non verbal

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 71
 Dengan hasil: - Nampak luka jahitan dibibir atas

Klien Nampak tenang - Klien Nampak meringis

09.13 3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
- Skala nyeri 3
Dengan hasil:
- Obs. Ttv:
Klien mau menjelaksan pengalaman nyeri yang
TD : 120/80 mmHg
dirasakan
09.15 4. Mengkaji kultur yang dpaat mempengaruhi nyeri N : 80x/menit

respon nyeri R : 20x/menit

Dengan hasil: SB : 36,50C

Nyeri dirasakan pada saat mengunyah makanan

09.25 5. Mengontrol lingkungan yang dapat
A: masalah keperawatan nyeri belum
memepengaruhi nyeri
teratasi
Dengan hasil :

Suhu ruangan stabil, pencahayaan klien menutup

P: lanjutkan intervensi
matanya dengan kain, ruangan tidak bising
1. Kaji nyeri
6. Menganjurkan teknik non farmakologi relaksasi

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 72
 nafas dalam 2. Observasi reaksinon verbal

Dengan hasil : 3. Gunakan komunikasi

Klien melakukannya secara mandiri terapeutik

7. Memberikan analgetik, kolaborasi pemberian obat 4. Control lingkungan yang dapat

Dengan hasil : mempengaruhi nyeri

Klien diberikan obat ketorolac/iv/8 jam 5. Anjurkan teknik relaksasi nafas

dalam

6. Kolaborasi pemberian terapi

obat analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 73
NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.
2 Rabu 21.15 - mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur Jam 13.20

13-12-2020 - Dengan hasil : klien mengatakan aktifitas klien S:

hanya ditempat tidur - Klien mengatakan sudah mulai bisa

21.20 - Mengidentifikasi factor pengganggu tidur
tertidur
- Dengan hasil : klien mengatakan tidak bias tidur
- Klien mengatakan tifur dari jam
dengan ruangan yang terang
21.25 - melakukan prosedur untuk meningkatkan 23.30 sampai jam 05.00

kenyamanan

- Dengan hasil : klien posisi semifowler dank klien O :

nyaman dengan posisi semifowler dank klien - Keadaan umun : sedang

nyaman dengan posisi - Kesadaran Compos mentis

21.30 - Mengajarkan teknik guided imaginery
- lingkaran hitam di bawah mata
- Dengan hasil : klien paham dan telah melakukan
mulai berkurang
teknik ini
- Obs TTV
21.35 - Berkolaborasi pemberian obat analgetik

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 74
 - Dengan hail : klien diberikan ketoroloac 30 TD : 130/700 mmHg

gr/IV/8jam N : 85 x/m

R : 20 x/m

SB : 36.℃

A. Masalah keperawatan Gangguan

pola teratasi

P. Pertahankan Intervensi

1. Identifikasi pola aktifitas dan

tidur

2. Identifikasi factor pengganggu

tidur

3. Identifikasi makanan dan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 75
 minuman yang mengganggu

tidur

4. Lakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan

5. Ajarkan teknik guided

imaginery

6. Kolaborasi pemberian obat

analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 76
3 Rabu - megidentifikasi makanan yang disukai Jam 13.30

13-12-2020 - dengan hasil : klien menyukai ayam goreng S :

16.40 - Memonitoring berat badan
- Klien mengatakan sulit untuk
- Dengan hasil : berat badan klien 90 kg
18.00 - memberikan makanan tinggi serat untuk menguyah

mencegah konstipasi - Klien mengatakn makan sedikit demi

- klien di berikan makanan sup dan buah pepaya sedikit

18.05 - menganjurkan posisi duduk
- Klien mengatakan sakit saat menelan
- dengan hasil : klien makan dengan posisi duduk

O :

- Keadaan umun : lsedng

- Kesadaran Compos mentis

- Nampak luka jahitan di bagian bibir

atas

- Bising usus 15x/m

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 77
 - Terdapat peradangan pasa tonsil

- Obs TTV

N : 85 x/m

R : 20 x/m

SB : 36.℃

A :

Masalah keperawatan Defisit nutrisi

belum teratasi

P :

Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi makanan yang disukai

2. Monitor berat badan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 78
 3. berikan makanan tinggi serat

untuk mencegah konstipasi

4. anjurkan posisi duduk

5. kolaborasi dengan dokter

pemberian antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN

NO

. HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 79
2. Rabu 09.00 1. Menjagakebersihan kulit Jam 12.00

13-12-2020 Denganhasil: S :

Kulit dalam keadaan bersih, keluarga membantu - Klien mengatakan klien sudah

klien membersihkan tubuh klien dengan waslap dibersihkan dengan menggunakan

atau tisu basah waslap atau tisu basah

09.10 2. memonitor kulit kemerahan

Dengan hasil:
O :
Kulit tidak tampak kemerahan
09.17 3. membersihkan, memantau dan meningkatkan - Ku lemah

proses penyembuhan luka - Kes. Compos mentis

Dengan hasil: - Nampak luka jahitan dibibir atas

Klien dilakukan pemantauan dan perawatan luka - Luka Nampak kering

setiap hari - Klien Nampak meringis

09.20 4. membersihkan daerah sekitar luka
- Obs. Ttv:
Dengan hasil:
TD : 130/80 mmHg
Setiap hari klien dilakukan perawatan luka

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 80
 dengan membersihkan kulit sekitar kulit N : 80x/menit

menggunakan nacl R : 20x/menit

SB : 36,30C

A: masalah keperawatan kerusakan

integritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1,

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 81
 BAB IV
PEMBAHASAN

Kenyamanan merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia

akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan dalam sehari-

hari), trasenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri),

kelegaan (kebutuhan dapat terpenuhi). Berdasarkan kasus di temui masalah utama

yakni gangguan rasa nyaman (nyeri). Nyeri akut merupakan pengalaman sensori

dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual

atau potensial atau yang digambarkan sebagai keruskan (International Association

for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan

hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

Penatalaksanaan nyeri dilaksanakan dengan dua cara yaitu secara

farmakologis dan non farmakologis. Penatalaksanaan nyeri secara farmakologis

dilakukan secara berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam pemberian

analgetik. Sedangkan tindakan non farmakologis yaitu salah satunya adalah

dengan memberikan terapi relaksasi. Selain itu dapat juga dengan menggunakan

aromaterapi dan distraksi. Teknik relaksasi bertujuan untuk memberikan rasa

nyaman dan rileks pada pasien, dapat mengurangi intensitas nyeri, serta dapat

meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigen darah . Sedangkan

distraksi merupakan teknik memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain

pada nyeri dan merupakan mekanisme yang bertanggung jawab terhadap teknik

kognitif efektif lainnya. Distraksi dapat menurunkan persepsi nyeri dengan

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 82
menstimulasi sistem kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli

nyeri yang di tranmisikan ke otak.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Usu Nurmuliah dengan judul

Pemberian yeknik relaksasi napas dalam terhadap intensitas nyeri pada asuhan

keperawatan Ny S dengan post operasi fraktur radius sinistra 1/3 distal diruang

flamboyant 1 RSUD Salatiga tahun 2021, didapatkan hasil penelitian

menunjukkan terdapat pengaruh tehnik relaksasi yang signifikan terhadap nyeri

akut pada pasien dengan Post Operasi.

Penatalaksanaan intervensi keperawatan kepada pasien dengan diagnosa

keperawatan nyeri akut salah satunya adalah mengajarkan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri (relaksasi dan distraksi). Setelah dilakukan tindakan

didapatkan hasil pada hari pertama nyeri dirasakan klien berkurang yakni dari

skala 6 (skala 1-10) sedang mengalami penurunan ke skala nyeri 5 (skala 1-10)

sedang. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan terkait pengaruh

relaksasi terhadap nyeri.

Masalah keperawatan yang kedua adalah Gangguan Pola tidur seperti yang

diketahu tidur adalah suatu keadaan yang berulang-ulang, perubahan status

kesadaran yang terjadi selama periode tertentu. Jika seseorang memperoleh

periode tidur yang cukup, mereka merasa tenaganya telah pulih, hal ini diyakini

bahwa tidur memberikan waktu untuk perbaikan dan penyembuhan system tubuh

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 83
untuk periode keterjagaan yang berikutnya. Tidur merupakan suatu keadaan tidak

sadar di mana persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun atau

hilang, dan dapat dibangunkan kembali dengan indra atau rangsangan yang cukup.

tidur diperlukan untuk menjaga keseimbangan mental emosional, fisiologis, dan

kesehatan, ketika pola tidur berubah akan membuat gangguan pada pola tidur

seseorang.

Gangguan Pola tidur merupakan gangguan yang terjadi pada kualitas dan

kuantitas waktu tidur seseorang akibat factor eksternal. Meski banyak beragam

penyebabnya, gangguan tidur pada umumnya disebabkan karena stress atau

beberapa kondisi medis yang mengakibatkan seseorang sulit untuk mengatur pola

tidurnya,

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 84
 DAFTAR PUSTAKA

Tim PPNI (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia, edisi1, Jakarta

Selatan: DPP PPNI

Tim PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: definisi dan

tindakan keperawatan, edisi1, Jakarta Selatan: DPP PPNI

Sihite, Putri Surya. 2017. Asuhan Keperawatan pada Tn.B dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman Nyaman diRSUP H.

Adam Malik. KTI. Sumatera Utara: Universitas Sumatera Utara

Tim PPNI (2016), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, edisi1, Jakarta

Selatan: DPP PPNI

Chalik, Raimundus.2016. Anatomi Fisiologi Manusia. PPSDM Kesehatan

Kementerian Kesehatan

Nurarif,Amin Huda.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa

Medis & Nanda Nic-Noc.Jilid 1.Yogyakarta:Mediaction Publishing.

Herdman,T. Heather. (2015). NANDA Internasional Diagnosis Definisi Dan

Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 85
Nurarif,Amin Huda.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa

Medis & Nanda Nic-Noc.Jilid 1.Yogyakarta:Mediaction Publishing.

Sianipar, santi ending, 2015. pengaruh terapi relaksasi nafas dalam terhadap

penurunan nyeri pada pasien dengan vulnus laceratum grade I post

kecelakaan lalu lintasdi rumah sakit royal trauma jakarta barat,

https://digilib.esaunggul.ac.id/pengaruh-terapi-relaksasi-nafas-dalam-

terhadap-penurunan-nyeri-pada-pasien-dengan-vulnus-laceratum--grade-i-

post-kecelakaan-lalu-lintas-di-rumah-sakit-royal-taruma-jakarta-barat-

6076.html (diakses tanggal 12 Januari

Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Kriteria Hasil

(NOC ) dan Intervensi (NIC). EGC: Jakarta

Tarwoto & Wartonah. 2006.  Kebutuhan Dasar Manusia dan

ProsesKeperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Syaifuddin.(2006). Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan Edisi 3.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

PRODI NERS 2020

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 86
PRODI NERS 2020
POLTEKKES KEMENKES PALU Page 87
PRODI NERS 2020
POLTEKKES KEMENKES PALU Page 88