Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
BAB 4
Fisiologi Ibu
SALURAN REPRODUKSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
PAYUDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
KULIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERUBAHAN METABOLIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERUBAHAN HEMATOLOGI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SISTEM KARDIOVASKULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SALURAN PERNAFASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SISTEM SALURAN KENCING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SALURAN PENCERNAAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SISTEM ENDOKRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SISTEM MUSKULOSKELETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SISTEM SYARAF PUSAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adaptasi anatomis, fisiologis, dan biokimiawi terhadap
kehamilan sangat penting. Banyak dari perubahan luar biasa ini
Dimulai segera setelah pembuahan dan berlanjut selama kehamilan, dan
sebagian besar terjadi sebagai respons terhadap rangsangan fisiologis yang
diberikan oleh janin dan plasenta. Sama mencengangkannya adalah bahwa
wanita yang hamil dikembalikan hampir sepenuhnya ke keadaan sebelum
hamil setelah melahirkan dan menyusui. Banyak dari adaptasi fisiologis ini
dapat dianggap abnormal dalam
wanita hamil. Misalnya, perubahan kardiovaskular selama kehamilan
biasanya mencakup peningkatan substantif volume darah dan curah
jantung, yang mungkin menyerupai tirotoksikosis. Di sisi lain, adaptasi
yang sama ini dapat menyebabkan kegagalan ventrikel selama kehamilan
jika ada penyakit jantung yang mendasarinya. Dengan demikian,
adaptasi fisiologis kehamilan normal dapat
e disalahartikan sebagai patologis tetapi juga dapat membuka kedok atau memperburuk penyakit
yang sudah ada sebelumnya.
Selama kehamilan normal, hampir setiap sistem organ
mengalami perubahan anatomis dan fungsional yang dapat
1
mengubah kriteria diagnosis dan pengobatan penyakit. Dengan
1 demikian, pemahaman tentang adaptasi kehamilan ini tetap
menjadi tujuan utama kebidanan, dan tanpa pengetahuan tersebut,
5 hampir tidak mungkin untuk memahami proses penyakit yang dapat
mengancam wanita selama kehamilan.
8
62 SALURAN REPRODUKSI
63
- Rahim
6 Pada wanita tidak hamil, berat uterus kira-kira 0 g dan
hampir padat, kecuali rongga 10 mL atau kurang. Selama
7 kehamilan, rahim berubah menjadi organ otot yang relatif
1 berdinding belakang dengan kapasitas yang cukup untuk
menampung janin, plasenta, dan cairan amnion. Total
72 volume isi rata-rata sekitar 5 L tetapi mungkin 20 L atau
lebih. Pada akhir kehamilan, uterus telah mencapai kapasitas
500 sampai 1000 kali lebih besar dari pada keadaan tidak
hamil. Peningkatan berat uterus yang sesuai sedemikian
rupa sehingga, pada saat aterm, berat organ hampir 1100 g.
Selama kehamilan, pembesaran rahim melibatkan peregangan
dan hipertrofi sel otot yang ditandai, sedangkan produksi
ion miosit baru terbatas. Mendampingi peningkatan ukuran miosit
adalah akumulasi jaringan fibrosa, terutama di lapisan otot
eksternal, bersama dengan peningkatan yang cukup besar dalam
kandungan jaringan elastis. Jaringan ini menambah kekuatan pada
dinding rahim.
Meskipun dinding korpus menjadi jauh lebih tinggi selama
beberapa bulan pertama kehamilan, mereka kemudian mulai
menipis secara bertahap. Saat aterm, miometrium hanya setebal 1
sampai 2 cm. Pada bulan-bulan berikutnya, rahim berubah menjadi
kantung berotot dengan dinding tipis, lunak, dan mudah ditekuk di
mana janin biasanya dapat dipalpasi.

Hipertrofi uterus pada awal kehamilan mungkin
dirangsang oleh kerja estrogen dan mungkin rogesteron.
Hipertrofi pada awal kehamilan tidak terjadi seluruhnya
sebagai respons terhadap distensi mekanis oleh hasil konsepsi,
karena perubahan uterus yang serupa diamati dengan
kehamilan ktopik (Bab 19, hlm. 379). Tapi setelah kira-
kira 12 minggu, peningkatan ukuran rahim terkait
terutama untuk tekanan yang diberikan oleh konsepsi produk yang
berkembang.
Pembesaran uterus paling menonjol di fundus. Pada bulan-
bulan awal kehamilan, tuba falopi dan ligamentum rotundum
ovarium hanya menempel sedikit di bawah puncak undus. Pada
bulan-bulan berikutnya, mereka terletak sedikit di atas bagian
tengah rahim. Posisi plasenta juga mempengaruhi
meningkatkan luasnya hipertrofi uterus. Bagian rahim yang
mengelilingi tempat plasenta membesar lebih cepat daripada
sisanya.
Susunan Miosit
Otot-otot rahim selama kehamilan tersusun dalam tiga lapis. Yang
pertama adalah lapisan luar seperti tudung, yang melengkung di
atas fundus dan meluas ke berbagai ligamen. Ayer tengah terdiri dari
jaringan padat serat otot yang dilubangi ke segala arah oleh
pembuluh darah. Terakhir adalah lapisan internal, dengan serat
seperti sfingter di sekitar lubang tuba fallopi dan os serviks internal.
st dari dinding rahim dibentuk oleh lapisan tengah. Setiap
sel pada lapisan ini memiliki kurva ganda sehingga jalinan
ny two memberikan kira-kira bentuk angka delapan. Pengaturan ini sangat
penting karena ketika sel-sel berkontraksi setelah melahirkan, mereka
menyempitkan pembuluh darah yang menembus dan dengan demikian
bertindak sebagai pengikat (Gbr. 2-11, hal. 27).
Ukuran, Bentuk, dan Posisi Rahim
atau beberapa minggu pertama, rahim mempertahankan bentuk
piriorm atau pir aslinya. Namun, seiring bertambahnya usia kehamilan,
korpus dan fundus menjadi lebih globular dan hampir bulat pada usia
kehamilan 2 minggu. Selanjutnya, organ bertambah panjangnya lebih
cepat daripada lebarnya dan berbentuk bulat telur. Pada akhir 12
minggu, rahim menjadi terlalu besar untuk ditinggali
sepenuhnya di dalam panggul. Saat rahim membesar, ia
menyentuh dinding perut anterior, menggeser usus ke lateral
nd superior, dan akhirnya mencapai hampir ke hati. Dengan
naiknya rahim dari panggul, biasanya berputar ke kanan.
Apakah dekstrorotasi kemungkinan disebabkan oleh
rektosigmoid di sisi kiri panggul. Saat rahim naik, ketegangan
diberikan pada ligamen yang luas dan bulat.
Dengan wanita hamil berdiri, sumbu longitudinal f uterus
sesuai dengan perpanjangan pintu atas panggul xis. Dinding
perut menopang rahim dan, kecuali jika benar-benar rileks,
mempertahankan hubungan antara sumbu panjang rahim dan
sumbu pintu atas panggul. Ketika wanita hamil terlentang, rahim
jatuh kembali untuk beristirahat di kolom vertebral dan
pembuluh darah besar yang berdekatan.
Kontraktilitas Uterus
Dimulai pada awal kehamilan, rahim mengalami kontraksi tidak teratur
yang biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Selama tri kedua
Fisiologi luar 7
mester, kontraksi ini dapat dideteksi oleh pemeriksaan bimanual.
Karena perhatian pertama kali diberikan pada fenomena ini pada
tahun 1872 oleh J. Braxton Hicks, kontraksi telah diketahui
y namanya. Kontraksi seperti itu muncul secara tak terduga dan
BAB 4
sporadis dan biasanya tidak berirama. Intensitasnya bervariasi
antara sekitar 5 dan 25 mm Hg (Alvarez, 1950). sampai beberapa
minggu terakhir kehamilan, iniTarikan Braxton Hicks jarang terjadi,
tetapi jumlahnya meningkat selama satu atau dua minggu terakhir.
Pada saat ini, rahim dapat berkontraksi sebagai:
sering seperti setiap 10 sampai 20 menit dan dengan beberapa
tingkat micity ritme. Sejalan dengan itu, studi aktivitas listrik uterus
Telah menunjukkan pola rendah dan tidak terkoordinasi pada awal
kehamilan, yang menjadi semakin intens dan sinkron dengan istilah
(Garfield, 2005). Pada akhir kehamilan, kontraksi ini dapat menyebabkan
ketidaknyamanan dan menyebabkan apa yang disebut persalinan palsu.
21, hal. 409).
Aliran Darah Uteroplasenta
Pengiriman sebagian besar zat penting untuk pertumbuhan janin dan
plasenta, metabolisme, dan pembuangan limbah tergantung pada
perfusi yang memadai dari ruang intervili plasenta (Bab. 5,
P. 96). Estimasi akurat dari aliran darah uteroplasenta yang
sebenarnya secara teknis menantang. Perfusi plasenta bergantung
pada total aliran darah uterus, dan pengukuran simultan pembuluh
darah uterus, ovarium, dan kolateral saat ini tidak mungkin
dilakukan, bahkan dengan menggunakan angiografi resonansi
magnetik Pates, 2010). Menggunakan pengukuran tidak langsung,
seperti tingkat pembersihan f androstenedion dan xenon-133,
aliran darah uteroplasenta ditemukan meningkat secara progresif
selama kehamilan. stimates berkisar 450-650 mL / menit dekat
jangka (Edman, 981; Kauppila, 1980). Perkiraan ini sangat mirip
dengan yang diperoleh dengan metode invasif—500 hingga 750 mL/
menit Assali, 1953; Browne, 1953; Metcalfe, 1955). Menempatkan
laju aliran darah yang luar biasa ini dalam konteksnya, kita ingat
bahwa aliran darah di seluruh sirkulasi wanita tidak hamil adalah
kira-kira 5000 mL/menit.
Hasil penelitian yang dilakukan pada tikus oleh Page dan rekan (2002)
menunjukkan bahwa vena uterina juga beradaptasi secara signifikan selama
kehamilan. Secara khusus, remodeling mereka mencakup kandungan elastin
yang dididik dan kepadatan saraf adrenergik. Kre tes ini meningkatkan kaliber
dan distensibilitas vena. Logikanya, perubahan seperti itu diperlukan untuk
mengakomodasi peningkatan aliran darah uteroplasenta secara besar-besaran.
mempelajari efek persalinan pada aliran darah uteroplasenta, Assali
dan rekan kerja (1968) menempatkan probe aliran elektromagnetik
langsung pada arteri uterina pada domba dan anjing pada saat aterm.
Mereka menemukan bahwa kontraksi rahim, baik spontan atau
diinduksi, menyebabkan penurunan aliran darah rahim yang kira-kira
sebanding dengan intensitas kontraksi. Mereka juga menunjukkan bahwa
Kontraksi tetanik menyebabkan penurunan tajam aliran darah
uterus. Harbert dkk (1969) melakukan pengamatan serupa
pada kera bunting. Pada manusia, kontraksi rahim tampaknya
kurang mempengaruhi sirkulasi janin (Brar, 1988).
Regulasi Aliran Darah Uteroplasenta. aternal-plasenta
aliran darah meningkat secara progresif selama kehamilan terutama
melalui vasodilatasi. Palmer dkk (1992) menunjukkan bahwa diameter
arteri uterina berlipat ganda selama 20 minggu dan itu
 8 Anatomi dan Fisiologi Ibu

bersamaan berarti velocimetry Doppler meningkat delapan kali lipat.

Ingat bahwa aliran darah di dalam pembuluh meningkat sebanding
dengan kekuatan keempat jari-jarinya. Jadi, sedikit peningkatan diameter
dan arteri uterina menghasilkan peningkatan kapasitas aliran darah yang
SEKSI 2

luar biasa (Guyton, 1981). Seperti yang diulas oleh Mandala dan Osol
(2011), pembuluh darah yang mensuplai korpus uteri melebar dan
memanjang sambil mempertahankan fungsi kontraktil. Sebaliknya, arteri
spiralis, yang secara langsung mensuplai plasenta, melebar tetapi
kehilangan kontraktilitas sepenuhnya. Ini mungkin hasil dari invasi
trofoblas endo vaskular yang menghancurkan elemen otot intramural
(Bab. 5, hal. 93).
Vasodilatasi selama kehamilan paling tidak sebagian
merupakan akibat dari stimulasi estrogen. Misalnya, 17-estradiol
telah terbukti meningkatkan vasodilatasi arteri uterina dan
mengurangi resistensi pembuluh darah uterus (Sprague, 2009).
Jauniaux dan rekan (1994) menemukan bahwa estradiol dan
progesteron, serta relaksin, berkontribusi pada penurunan
resistensi vaskular pada wanita dengan usia kehamilan lanjut.
Penurunan resistensi pembuluh darah di bagian hilir menyebabkan
percepatan kecepatan aliran dan tegangan geser pada pembuluh bagian
hulu. Dalam guci, tegangan geser menyebabkan pertumbuhan
pembuluh darah melingkar, dan oksida itrik—vasodilator kuat—
tampaknya memainkan peran kunci yang mengatur proses ini (hal. 61).
Memang, tegangan geser endotel, estrogen, faktor pertumbuhan
plasenta (PlGF), dan faktor pertumbuhan endo helial vaskular (VEGF)—
promotor angiogenesis—semuanya menambah sintase oksida nitrat
endotel (eNOS) dan produksi oksida nitrat (Grummer, 2009; Mandala,
2011). Sebagai tambahan yang penting, pensinyalan VEGF dan PlGF
dilemahkan sebagai respons terhadap sekresi plasenta yang berlebihan
dari reseptor larutnya atau—tirosin kinase 1 seperti FMS yang larut
(sFlt-1) Seperti yang dijelaskan dalam Bab 40 (hal. 735), peningkatan kadar
sFlt-1 ibu menonaktifkan dan menurunkan konsentrasi PlGF dan VEGF
yang bersirkulasi dan telah terbukti menjadi faktor penting dalam
patogenesis preeklamsia.
kehamilan normal juga ditandai dengan refrakter vaskular terhadap
efek penekan dari angiotensin II dan nor epinefrin yang diinfuskan (hal.
61). Ketidakpekaan ini juga berfungsi untuk meningkatkan
aliran darah teroplasenta (Rosenfeld, 1981, 2012). Studi terbaru
juga menunjukkan bahwa relaksin dapat membantu memediasi
kepatuhan arteri uterina (Vodstrcil, 2012). Selain itu, Rosenfeld dkk
(2005, 2008) telah menemukan bahwa saluran kalium konduktansi
besar yang diekspresikan dalam otot polos pembuluh darah rahim
juga berkontribusi pada regulasi aliran darah uteroplasenta melalui
beberapa mediator, termasuk estrogen dan oksida nitrat. Sebaliknya,
aliran darah uterus dan perfusi plasenta pada domba menurun
secara signifikan setelah infus nikotin dan katekolamin (Rosenfeld,
1976, 1977; Xiao, 2007). Penurunan perfusi plasenta kemungkinan
disebabkan oleh sensitivitas vaskular uteroplasenta yang lebih besar
terhadap epinefrin dan norepinefrin dibandingkan dengan
pembuluh darah sistemik.
- Serviks
Sedini 1 bulan setelah pembuahan, serviks mulai
ndergo diucapkan pelunakan dan sianosis. Perubahan ini
diakibatkan oleh peningkatan vaskularisasi dan edema pada seluruh
serviks, bersama dengan hipertrofi dan hiperplasia serviks
GAMBAR 4-1 Eversi serviks kehamilan seperti yang dilihat
melalui kolposkop. Eversi mewakili epitel kolumnar pada
bagian serviks. (Foto disumbangkan oleh Dr. Claudia Werner.)
kelenjar (Straach, 2005). Meskipun serviks mengandung sejumlah
kecil otot polos, komponen utamanya adalah penghubung
jaringan ive. Penataan ulang masalah ikat kaya kolagen ini diperlukan
untuk memungkinkan fungsi yang beragam seperti pemeliharaan
kehamilan sampai aterm, dilatasi untuk membantu persalinan, dan
perbaikan setelah partus sehingga kehamilan yang sukses dapat
diulangi (Timmons, 2007; Word, 2007). Sebagaimana dirinci
dalam Bab 21 (hal. 410), proses pematangan serviks melibatkan
remodeling jaringan ikat yang menurunkan konsentrasi kolagen
dan pro eoglikan serta meningkatkan kadar air dibandingkan
dengan serviks yang tidak hamil. Proses ini tampaknya
E diatur sebagian oleh metabolisme estrogen dan
progesteron lokal (Andersson, 2008).
Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4-1 kelenjar serviks mengalami
proliferasi yang nyata, dan pada akhir kehamilan, kelenjar tersebut menempati
hingga setengah dari seluruh massa serviks. Ini kontras dengan mereka
sebagian kecil lainnya dalam keadaan tidak hamil. Perubahan normal yang
diinduksi kehamilan ini merupakan perpanjangan, atauVersi: kapandari kelenjar
endoserviks kolumnar yang berproliferasi. Jaringan ini berakhir menjadi merah
dan seperti beludru dan berdarah bahkan dengan trauma ringan, seperti
dengan pengambilan sampel Pap smear.
Sel mukosa endoserviks menghasilkan mukus yang banyak dan kuat
yang menyumbat kanalis servikalis segera setelah pembuahan. Seperti yang
dibahas pada halaman 56, lendir ini kaya akan imunoglobulin dan sitokin dan
dapat bertindak sebagai penghalang imunologis untuk melindungi isi rahim
dari infeksi (Hein, 2005). Pada awal persalinan, jika bukan sebelumnya, ini
colokan ucus dikeluarkan, menghasilkan
pertunjukan yang buruk. Selain itu, konsistensi lendir serviks berubah selama
kehamilan. Secara khusus, pada sebagian besar wanita hamil, sebagai akibat
dari progesteron, ketika lendir serviks menyebar dan dikeringkan pada kaca
objek, ditandai dengan kristalisasi yang buruk, atau

GAMBAR 4-2 Arborisasi atau ferning lendir serviks. (Foto
disumbangkan oleh Dr. James C. Glenn.)
makan Pada beberapa wanita, arborisasi kristal, atau pakis,
disebabkan oleh kebocoran cairan amnion (Gambar 4-2 .
Selama kehamilan, sel-sel basal di dekat sambungan
skuamokolumnar cenderung menonjol dalam ukuran, bentuk,
dan kualitas pewarnaan. Perubahan ini dianggap diinduksi oleh
estrogen. Selain itu, kehamilan dikaitkan dengan hiperplasia
kelenjar endoserviks dan penampilan hipersekresi—Reaksi Arias-
Stella—yang membuat perbedaan ini
nd sel kelenjar atipikal pada Pap smear sangat sulit
Connolly, 2005).
Prolaps Organ Panggul
Akibat prolaps apikal, serviks, dan kadang-kadang sebagian korpus
uteri, dapat menonjol secara bervariasi dari vulva selama awal
kehamilan. Dengan pertumbuhan lebih lanjut, rahim biasanya naik di
atas panggul dan dapat menarik serviks ke atas. Jika rahim tetap
dalam posisi prolaps, gejala penahanan dapat berkembang pada 10
sampai 14 minggu. Sebagai tindakan pencegahan, rahim dapat
diganti pada awal kehamilan dan ditahan pada posisinya dengan
pessarium yang sesuai.
Sebaliknya, pelemahan dukungan fasia antara vagina dan
kandung kemih dapat menyebabkan prolaps kandung kemih ke
dalam vagina, yaitu sistokel. Stasis urin dengan cyst tocele
merupakan predisposisi infeksi. Kehamilan juga dapat memburuk
berhubungan inkontinensia stres rinary karena tekanan penutupan
uretra tidak cukup meningkat untuk mengkompensasi tekanan kandung
kemih yang meningkat secara progresif (Iosif, 1981). Atenuasi fasia
rektovaginal menghasilkan rektokel. Cacat besar dapat terisi dengan feses
yang kadang-kadang dapat dikeluarkan hanya secara manual. Selama
persalinan, sistokel atau rektokel dapat mengunci penurunan janin
kecuali jika dikosongkan dan didorong keluar
Fisiologi luar 9
jalan. Dalam kasus yang jarang terjadi, enterokel dengan ukuran
yang cukup besar dapat mempersulit kehamilan. Jika bergejala,
penonjolan harus diganti, dan wanita tetap dalam posisi berbaring.
Jika massa mengganggu pengiriman, itu harus didorong ke atas atau
BAB 4
disingkirkan.
- ovarium
Ovulasi berhenti selama kehamilan, dan pematangan ollik baru
dihentikan. Korpus luteum tunggal yang ditemukan pada ibu
hamil berfungsi maksimal selama 6 sampai 7 minggu pertama
f kehamilan—4 sampai 5 minggu pascaovulasi—dan setelah itu memberikan
kontribusi yang relatif kecil terhadap produksi progesteron. Ini
Pengamatan telah dikonfirmasi dengan operasi pengangkatan
korpus luteum sebelum 7 minggu—5 minggu pascaovulasi.
emoval mengakibatkan penurunan cepat kadar progesteron serum
ibu dan aborsi spontan (Csapo, 1973). Setelah waktu ini,
bagaimanapun, eksisi korpus luteum biasanya tidak menyebabkan
aborsi, dan bahkan ooforektomi bilateral pada 16 minggu.
o tidak menyebabkan keguguran (Villaseca, 2005). Menariknya
dalam kasus seperti itu, kadar hormon perangsang folikel (FSH) tidak
mencapai tingkat perimenopause sampai kira-kira 5 minggu
pascapersalinan.
Seorang ekstrauterin reaksi ecidual pada dan di bawah permukaan ovarium
sering terjadi pada kehamilan dan biasanya diamati pada persalinan sesar.
Bercak jaringan yang meninggi ini mudah berdarah dan mungkin, pada
pandangan pertama, menyerupai perlengketan yang baru saja robek.
reaksi desidua yang serupa terlihat pada serosa uteri dan organ-
organ perut panggul, atau bahkan ekstrapelvis (Bloom, 010). Area
ini muncul dari mesenkim subcoelomic sebagai akibat dari stimulasi
progesteron dan secara histologis tampak mirip dengan stroma
endometrium intrauterin yang distimulasi progestin yang dijelaskan
dalam Bab 5 (hal. 86)(Russell, 2009).
Kaliber besar dari vena ovarium dilihat pada operasi caesar
mengejutkan. Hodgkinson (1953) menemukan bahwa diameter
pedikel vaskular ovarium meningkat selama kehamilan dari 0,9 cm
menjadi sekitar 2,6 cm pada saat aterm. Ain, ingat bahwa aliran
dalam struktur tubular meningkat secara eksponensial sebagai
iameter membesar.
santai
Sebagaimana dibahas dalam Bab 5 (hal. 105), hormon protein ini
disekresikan oleh korpus luteum serta desidua dan plasenta
dalam pola yang mirip dengan human chorionic gonadotropin
(hCG). Ini juga diekspresikan dalam berbagai jaringan non-
eproduktif, termasuk otak, jantung, dan ginjal. Disebutkan di
sini karena sekresinya oleh korpus luteum tampaknya
memainkan peran kunci dalam memfasilitasi banyak adaptasi
fisiologis ibu (Conrad, 2013). Salah satu tindakan biologisnya
adalah remodeling jaringan ikat saluran reproduksi untuk
mengakomodasi proses kelahiran (Park, 2005). santai
Juga tampak penting dalam inisiasi peningkatan emodinamika
ginjal, penurunan osmolalitas serum, dan peningkatan komplians
arteri uterina yang berhubungan dengan kehamilan normal Conrad,
2011a,b). Terlepas dari namanya, kadar relaksin serum tidak
berkontribusi pada peningkatan kelemahan sendi perifer selama
kehamilan (Marnach, 2003).
 0 Anatomi dan Fisiologi Ibu

Kista Teka-Lutein peningkatan degradasi serat elastis dan peningkatan protein yang
diperlukan untuk sintesis serat elastis baru. Dengan tidak adanya
Lesi ovarium jinak ini dihasilkan dari stimulasi folikel
sintesisnya, perkembangan prolaps dinding vagina yang cepat terjadi
fisiologis yang berlebihan—disebut yperreactio luteinalis.
kemudian Rahn, 2008a,b).
Biasanya ovarium kistik bilateral mengalami pembesaran sedang
SEKSI 2

hingga besar. Reaksi ini biasanya berhubungan dengan peningkatan

kadar hCG serum yang nyata. Jadi tidak mengherankan, kista heca-
lutein sering ditemukan pada penyakit trohoblastik gestasional (Bab
20, hlm. 398). Mereka juga lebih cenderung ditemukan dengan
plasenta besar seperti diabetes, alloimunisasi anti-D, dan kehamilan
multifetal (Tanaka, 2001). Kista teka-lutein juga telah dilaporkan pada
penyakit ginjal kronis
penyakit akibat penurunan bersihan hCG dan pada
hipertiroidisme sebagai akibat dari homologi struktural antara
hCG dan hormon perangsang tiroid (Coccia, 2003; Gherman,
2003). Namun, mereka juga ditemui pada wanita dengan
kehamilan yang tidak rumit dan dianggap sebagai akibat dari
respon ovarium yang berlebihan terhadap tingkat normal hCG
yang bersirkulasi (Langer, 2007).
Meskipun biasanya asimtomatik, perdarahan ke dalam kista
dapat menyebabkan nyeri perut (Amoah, 2011). Viriliza ibu-
ion dapat terlihat pada hingga 30 persen wanita, namun,
virilisasi janin belum dijelaskan (Kaňová, 2011). Temuan ibu
termasuk kebotakan temporal, hirsutsm, dan klitoromegali
dikaitkan dengan peningkatan androstenedion dan
testosteron secara masif. Diagnosis biasanya didasarkan
pada temuan sonografi ovarium yang membesar bilateral
yang mengandung beberapa kista dalam pengaturan klinis
yang sesuai. Kondisi ini self-limited, dan resolusi mengikuti
pengiriman. Manajemen mereka ditinjau oleh Phelan dan
Conway (2011) dan dibahas lebih lanjut dalam Bab 63 (hal.
1228).
- Saluran tuba
Otot tuba fallopi mengalami sedikit hipertrofi selama
kehamilan. Namun, epitel mukosa tuba agak
mendatar. Sel desidua dapat berkembang di stroma
endosalping, tetapi membran desidua terus menerus
ran tidak terbentuk. Jarang, peningkatan ukuran gravid terus,
terutama dengan adanya kista paratubal atau ovarium, dapat
menyebabkan torsi tuba falopi (Batukan, 2007).
Volume sekret serviks yang sangat meningkat di dalam
vagina selama kehamilan terdiri dari sekret putih yang
agak kental. PH asam, bervariasi dari 3,5 sampai . Ini
hasil dari peningkatan produksi asam laktat dari
glikogen di epitel vagina oleh aksiactobacillus
sidofilus. Seperti dibahas dalam Bab 65 (hal. 1276), kehamilan
dikaitkan dengan peningkatan 10 sampai 20 kali lipat dalam
prevalensi kandidiasis vulvovaginal (Farage, 2011).
PAYUDARA
Pada minggu-minggu awal kehamilan, wanita sering mengalami nyeri
payudara dan parestesia. Setelah bulan kedua, payudara membesar, dan
pembuluh darah halus terlihat tepat di bawah kulitnya. Puting menjadi
jauh lebih besar, lebih berpigmen lebih dalam, dan lebih ereksi. Setelah
beberapa bulan pertama, keluar cairan kekuningan—kolostrum—Sering
dapat diekspresikan dari putingnya dengan pijatan lembut. Selama bulan
yang sama, areola menjadi lebih luas dan berpigmen lebih dalam.
Tersebar melalui areola adalah sejumlah ketinggian kecil,kelenjar f
Montgomery, yang merupakan kelenjar sebaceous hipertrofik. Jika
peningkatan ukuran payudara sangat luas, garis-garis yang mirip
dengan yang diamati di perut dapat berkembang. Jarang, pembesaran
payudara bisa menjadi begitu luas secara patologis—disebut sebagai:
gigantomastia seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4-3 sehingga
memerlukan intervensi bedah post partum (Antevski, 2011; Pasrija, 2006;
homa, 2011; Vidaef, 2003).
Untuk sebagian besar kehamilan normal, ukuran payudara
sebelum hamil dan volume produksi ASI tidak berkorelasi (Hytten,
1995). Perubahan histologis dan fungsional payudara yang
disebabkan oleh kehamilan dan menyusui dibahas lebih lanjut dalam
Bab 36 (hal. 672).

- Vagina dan Perineum

Selama kehamilan, peningkatan vaskularisasi dan hiperemia
berkembang di kulit dan otot-otot perineum dan vulva, dengan
pelunakan jaringan ikat yang melimpah di bawahnya. Juga, kista
duktus kelenjar Bartholin berukuran 1 cm sering terjadi (Berger,
2012). Peningkatan vaskularisasi secara mencolok
mempengaruhi vagina dan menghasilkan karakteristik warna
unguTanda Chadwick. Dinding vagina mengalami perubahan
mencolok sebagai persiapan untuk distensi yang menyertai
persalinan dan pelahiran. Perubahan ini termasuk peningkatan
ketebalan mukosa yang cukup besar, pelunakan jaringan ikat,
dan hipertrofi sel otot polos. Papila epitel vagina mengalami
ypertrophy untuk menciptakan tampilan hobnail yang halus. Studi pada GAMBAR 4-3 Gigantomastia pada wanita menjelang aterm. (Foto
tikus hamil telah menunjukkan bahwa distensi vagina menghasilkan disumbangkan oleh Dr. Patricia Santiago-Munoz.)

KULIT
Ada beberapa perubahan pada kulit selama kehamilan. Kadang-
kadang ini terlihat dan dapat memicu kecemasan pada beberapa wanita.
Perubahan kulit adalah hal biasa, dan Rathore dan rekan kerja
rs (2011) melakukan pemeriksaan dermatologis rinci f 2000
wanita tanpa gejala yang dipilih secara acak yang menghadiri
klinik prenatal di India. Mereka menemukan setidaknya satu
perubahan kulit fisiologis pada 87 persen wanita.
- Dinding perut
Dimulai setelah pertengahan kehamilan, kemerahan, sedikit tertekan
treaks biasanya berkembang di kulit perut dan kadang-kadang
di kulit di atas payudara dan paha. Ini disebutstriae gravidarum
atau tanda tretch. Pada wanita multipara, selain striae
kemerahan pada kehamilan saat ini, garis keperakan berkilau
yang mewakili sikatriks pada kehamilan sebelumnya.
us striae sering terlihat. Dalam sebuah penelitian terhadap 110
pasien primipa ous, Osman dan rekan (2007) melaporkan bahwa 48
persen mengembangkan striae gravidarum di perut mereka;
5 persen di payudara mereka; dan 25 persen di paha mereka.
Faktor risiko terkait yang paling kuat adalah penambahan berat
badan selama kehamilan, usia ibu yang lebih muda, dan riwayat
keluarga. Tiologi striae gravidarum tidak diketahui, dan tidak ada
pengobatan yang definitif (Soltanipoor, 2012).
Kadang-kadang, otot-otot dinding perut tidak tahan
terhadap ketegangan yang dialaminya. Hasil dari,
otot ectus terpisah di garis tengah, menciptakan iastasis recti dari
berbagai tingkat. Jika parah, sebagian besar dinding rahim anterior
hanya ditutupi oleh selapis kulit, fasia yang dilemahkan,
nd peritoneum untuk membentuk hernia ventral.
- Hiperpigmentasi
berkembang pada hingga 90 persen wanita. Biasanya lebih
menonjol pada mereka yang berkulit lebih gelap (Muallem, 006).
Garis tengah kulit dinding perut anterior—inea alba—mengambil
pigmentasi coklat tua-hitam untuk membentuk he inea nigra.
Kadang-kadang, bercak kecoklatan yang tidak teratur dengan
berbagai ukuran muncul di wajah dan leher, menimbulkan halo
kecil atau elasma gravidarum—disebut menanyakan kehamilan
igmentasi areola dan kulit genital juga dapat menonjol.
Perubahan pigmentasi ini biasanya hilang, atau setidaknya
keluar secara signifikan, setelah melahirkan. Kontrasepsi oral dapat
menyebabkan pigmentasi serupa (Sheth, 2011).
Sedikit yang diketahui tentang etiologi perubahan pigmentasi ini.
Namun, kadar hormon perangsang melanosit, gelombang polipep
yang mirip dengan kortikotropin, sangat meningkat melalui
kehamilan. Estrogen dan progesteron juga dilaporkan
memiliki efek stimulasi melanosit.
- Perubahan Vaskular
Angioma, disebut laba-laba askular, berkembang pada sekitar
dua pertiga wanita kulit putih dan sekitar 10 persen wanita kulit
hitam. Terutama umum pada wajah, leher, dada bagian atas,
Fisiologi luar 1
nd lengan, ini adalah menit, elevasi kulit merah, dengan
radikula keluar dari lesi sentral. Kondisi ini sering disebut
sebagai nevus, angioma, atau telangiektasis.Eritema telapak
tanganditemui selama kehamilan di sekitar dua pertiga
BAB 4
f wanita kulit putih dan sepertiga wanita kulit hitam. Kedua kondisi ini tidak
memiliki signifikansi klinis dan menghilang pada sebagian besar wanita segera
setelah kehamilan. Mereka kemungkinan besar adalah konsekuensinya
pengaruh hiperestrogenemia.
Selain lesi-lesi terpisah ini, peningkatan aliran darah kulit pada
kehamilan berfungsi untuk menghilangkan kelebihan panas yang
dihasilkan oleh peningkatan metabolisme.
PERUBAHAN METABOLIS
Sebagai respons terhadap peningkatan kebutuhan etus dan
plasenta yang berkembang pesat, wanita hamil mengalami
perubahan metabolik yang banyak dan intens. Tentu saja tidak ada
peristiwa fisiologis lain yang menginduksi perubahan metabolik yang
begitu besar. Pada trimester ketiga, tingkat metabolisme basal ibu
meningkat 10 sampai 20 persen dibandingkan dengan keadaan tidak
hamil. Ini meningkat dengan tambahan 10 persen pada wanita
dengan kehamilan kembar (Shinagawa, 2005). Dilihat
cara lain, analisis oleh Organisasi Kesehatan Dunia 2004)
memperkirakan bahwa kebutuhan energi total kehamilan
tambahan yang terkait dengan kehamilan normal kira-kira
77.000 kkal atau 85 kkal/hari, 285 kkal/hari, dan 475 kkal/hari
masing-masing pada trimester pertama, kedua, dan ketiga
Tabel 4-1). Selain peningkatan kebutuhan kalori yang
sesuai, Löf (2011) menemukan bahwa peningkatan
Tuntutan energi juga dikompensasi, sebagian, oleh wanita
hamil biasa yang tidak terlalu menuntut secara fisik
kegiatan.
- Berat Badan
Sebagian besar kenaikan berat badan normal selama kehamilan adalah
disebabkan oleh rahim dan isinya, payudara, dan
peningkatan volume darah dan ekstraseluler ekstravaskular
uid. Fraksi yang lebih kecil dihasilkan dari perubahan metabolisme yang
meningkatkan akumulasi air seluler, lemak, dan protein—disebut
cadangan eksternal. Hytten (1991) melaporkan bahwa rata-rata
Kenaikan berat badan selama kehamilan adalah sekitar 12,5 kg atau
7,5 lb (Tabel 4-2). Aspek ibu dari kenaikan berat badan
dipertimbangkan secara lebih rinci dalam Bab 9 (hal. 177).
- Metabolisme Air
peningkatan retensi air adalah perubahan fisiologis normal pada
kehamilan. Hal ini dimediasi, setidaknya sebagian, oleh penurunan
smolalitas plasma sekitar 10 mOsm/kg yang disebabkan oleh
pengaturan ulang ambang osmotik untuk rasa haus dan sekresi
vasopresin Heenan, 2003; Lindheimer, 1995). Seperti yang ditunjukkan
padaGambar 4-4fenomena ini berfungsi pada awal kehamilan.
Saat aterm, kandungan air janin, plasenta, dan cairan
amnion kira-kira 3,5 L. 3,0 L lainnya terakumulasi dari
peningkatan volume darah ibu dan ukuran rahim.
dan payudara. Jadi, jumlah minimum tambahan air yang
 2 Anatomi dan Fisiologi Ibu

TABEL 4-1. Tambahan energi menuntut kehamilan normalA

Tingkat Deposisi Jaringan
Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3 Jumlah Deposisi
SEKSI 2

g/dg/dg/d g/280 hari

delapan keuntungan 7 60 54 12.000

deposisi protein .3 5.1 597
di deposisi .2 18.9 6.9 741
Biaya Energi Kehamilan Diperkirakan dari Tingkat Metabolisme Basal dan Deposisi Energi

Trimester 1 Trimester ke-2 Trimester ke-3 Total Biaya Energi

kJ/d kJ/d kJ/d MJ Kkal
deposisi protein 0 21 4.1 370
di deposisi 202 732 54 44.8 4.600
efisiensi penggunaan energi 20 76 77 15.9 3800
tingkat metabolisme asal 199 97 993 47.8 5,130
Total biaya energi kehamilan 421 235 1845 22.6 77.100

mengasumsikan kenaikan berat badan kehamilan rata-rata 12 kg.

efisiensi pemanfaatan energi pangan untuk penimbunan protein dan lemak diperkirakan sebesar 0,90.
Diadaptasi dari Organisasi Kesehatan Dunia, 2004.

rata-rata wanita yang bertambah selama kehamilan normal adalah
sekitar 6,5 L. Edema pitting jelas terlihat pada pergelangan kaki dan
kaki terlihat pada sebagian besar wanita hamil, terutama di
penghujung hari. Akumulasi cairan ini, yang mungkin mencapai satu
liter atau lebih, disebabkan oleh peningkatan tekanan vena di bawah
ketinggian uterus sebagai akibat dari oklusi parsial vena cava.
Penurunan tekanan osmotik koloid interstisial diinduksi
y kehamilan normal juga mendukung edema pada akhir kehamilan
ian, 1985).
Studi ongitudinal komposisi tubuh telah menunjukkan
peningkatan progresif total air tubuh dan massa lemak selama
kehamilan. Baik berat badan ibu awal dan berat badan yang
diperoleh selama kehamilan sangat terkait dengan berat lahir. Dia
Namun, tidak jelas apa peran lemak atau air ibu dalam
pertumbuhan janin. Studi pada wanita dengan gizi baik
menunjukkan bahwa materi air tubuh, bukan lemak, memberikan
kontribusi lebih signifikan pada berat lahir bayi (Lederman, 1999;
Mardones-Santander, 998).
00

296

292
TABEL 4-2. delapan ain ased n regnancy-Terkait
Posm (mOsmol/kg)

Komponen
288
Peningkatan Berat Badan Kumulatif (g)

Tisu dan 10 20 30 40 284

Cairan Minggu Minggu Minggu Minggu

etus 00 500 400 280

renda 20 70 30 50
cairan mnion 30 350 50 800 276
terus 40 20 00 70
dada 5 80 60 405 272
lihat 00 00 300 1450
xtravaskular 30 0 1480 P MP LMP 4 2 16
cair
Minggu kehamilan
Toko ibu 310 050 3480 345
gemuk) GAMBAR 4-4 Nilai rata-rata ( kekurangan garis simpangan baku ( lue
Total 50 4000 500 12.500 ines untuk osmolalitas plasma (Posm diukur pada interval mingguan n
sembilan wanita dari prakonsepsi sampai 16 minggu. LMP masa trual
pria terakhir; periode menstruasi MP. (Digambar ulang dari Davison,
Dimodifikasi dari Hytten, 1991.
981, dengan izin.)
 Fisiologi luar 3

- Metabolisme Protein Peningkatan kadar basal insulin plasma pada kehamilan normal
dikaitkan dengan beberapa respons unik terhadap konsumsi glukosa.
Produk konsepsi, rahim, dan darah ibu relatif kaya protein
atau misalnya, setelah makan glukosa oral, wanita hamil menunjukkan
daripada lemak atau karbohidrat. Saat aterm, janin dan
hiperglikemia berkepanjangan dan hiperinsulinemia serta

BAB 4
plasenta secara bersama-sama memiliki berat sekitar 4 kg dan
supresi glukagon yang lebih besar (Phelps, 1981). Hal ini tidak dapat
mengandung sekitar 500 g protein, atau sekitar setengah dari
dijelaskan dengan peningkatan metabolisme insulin karena waktu paruhnya
total peningkatan kehamilan (Hytten, 1971). Sisanya 500 g
selama kehamilan tidak berubah (Lind, 1977). Sebagai gantinya, ini
ditambahkan ke rahim sebagai protein kontraktil, ke payudara
respons konsisten dengan keadaan resistensi insulin perifer yang
terutama di kelenjar, dan ke darah ibu sebagai hemoglobin dan
diinduksi kehamilan, yang tujuannya mungkin untuk memastikan
protein lasma.
suplai glukosa postprandial yang berkelanjutan ke janin. Memang,
Konsentrasi asam amino lebih tinggi pada janin daripada
sensitivitas insulin pada akhir kehamilan normal adalah 45 sampai 70 persen
di kompartemen ibu (Cetin, 2005; van den Akker, 2009).
lebih rendah dibandingkan wanita tidak hamil (Butte, 2000; Freemark,
peningkatan konsentrasi sebagian besar diatur oleh plasenta.
006).
Plasenta tidak hanya mengkonsentrasikan asam amino ke dalam
Mekanisme yang bertanggung jawab untuk resistensi insulin tidak
sirkulasi janin, tetapi juga terlibat dalam sintesis protein, oksidasi,
sepenuhnya dipahami. Progesteron dan estrogen dapat bekerja,
dan transaminasi beberapa asam amino nonesensial (Galan, 2009).
langsung atau tidak langsung, untuk menengahi ketidakpekaan ini.
Mojtahedi dkk (2002) mengukur keseimbangan itrogenkehamilan
Kadar plasma laktogen plasenta meningkat dengan kehamilan, dan
silang pada 12 wanita sehat. Ini meningkat dengan usia kehamilan dan
hormon protein ini dicirikan oleh aksi seperti hormon pertumbuhan.
dengan demikian menyarankan penggunaan protein makanan yang lebih
tingkat yang lebih tinggi dapat meningkatkan lipolisis dan pembebasan
efisien. Mereka juga menemukan bahwa ekskresi urin 3-methylhistidine
asam lemak bebas (Freinkel, 1980). Peningkatan konsentrasi asam lemak
id tidak berubah, menunjukkan bahwa kerusakan otot ibu tidak
bebas yang bersirkulasi juga dapat membantu peningkatan resistensi jaringan
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Dukungan lebih lanjut
terhadap insulin (Freemark, 2006).
bahwa kehamilan dikaitkan dengan konservasi nitrogen berasal dari
Seorang wanita hamil berubah dengan cepat dari tingkat postprandial yang
alhan dan rekan kerja (2003), yang menemukan bahwa
ditandai dengan kadar glukosa yang meningkat dan berkelanjutan menjadi
pergantian makan serin nonesensial menurun selama
keadaan puasa ditandai dengan penurunan glukosa plasma dan
kehamilan. Persyaratan harian untuk asupan protein diet
beberapa asam amino. Secara bersamaan, konsentrasi plasma asam
selama kehamilan dibahas dalam Bab 9 (hal. 179).
lemak, trigliserida, dan kolesterol lebih tinggi. Rekan Freinkel nd (1985)
telah menyebut penyihir yang diinduksi kehamilan ini dalam bahan
- Metabolisme Karbohidrat bakar dari glukosa ke lipid sebagai:kelaparan yang dipercepat.
Kehamilan normal ditandai dengan hipoglikemia puasa ringan, tentu saja, ketika puasa berkepanjangan pada wanita hamil, perubahan
hiperglikemia postprandial, dan hiperinsulinemia.Gambar 4-5 . ini dibesar-besarkan dan ketonemia dengan cepat muncul.

- Metabolisme Lemak
40
luco hamil (n 8) Konsentrasi lipid, lipoprotein, dan apolipoprotein dalam plasma
atau
al hamil
20 n 8) meningkat cukup besar selama kehamilan (Lampiran, hlm. 1291).
Peningkatan resistensi insulin dan stimulasi estrogen selama
mg/dL

00 kehamilan bertanggung jawab atas hiperlipidemia ibu.

Sebagaimana ditinjau oleh Ghio dkk (2011), peningkatan sintesis
0 ipid dan asupan makanan berkontribusi terhadap akumulasi lemak
ibu selama dua trimester pertama. Pada trimester ketiga,
60 Namun, penyimpanan lemak menurun atau berhenti. Ini adalah konsekuensi
dari peningkatan aktivitas lipolitik, dan penurunan aktivitas lipoprotein lipase

Insulin hamil (n 8) mengurangi penyerapan trigliserida yang bersirkulasi ke dalam jaringan

250 atau
al hamil adiposa. Transisi ke keadaan katabolik ini mendukung penggunaan ipid oleh
n 8)
ibu sebagai sumber energi dan menghemat glukosa dan asam amino atau
200
janin.
Hiperlipidemia ibu adalah salah satu perubahan metabolisme
50
U/mL

lipid yang paling konsisten dan rumit selama akhir kehamilan.

kadar riasilgliserol dan kolesterol dalam protein lipo densitas
00
sangat rendah (VLDL), lipoprotein densitas rendah (LDL), dan
0 ensity lipoprotein (HDL) meningkat selama trimester
ketiga dibandingkan dengan wanita tidak hamil. Selama
trimester ketiga, rata-rata kolesterol serum total, LDL-
NS PM PM 2M 8 pagi , HDL-C, dan kadar trigliserida sekitar 2670 mg/dL, 136
EAL: 33 mg/dL, 81 ± 17 mg/dL, dan 245 73 mg/L, masing-
GAMBAR 4-5 Perubahan diurnal glukosa plasma dan insulin pada akhir masing (Lippi, 2007). Setelah melahirkan, konsentrasi
kehamilan normal. (Digambar ulang dari Phelps, 1981.) lipid ini, serta lipoprotein dan apolipoprotein,
 4 Anatomi dan Fisiologi Ibu
meningkat. Laktasi mempercepat perubahan tingkat banyak dari ini
(Darmady, 1982).
Hiperlipidemia secara teoritis menjadi perhatian karena berhubungan
dengan disfungsi endotel. Dari studi mereka, bagaimanapun,
SEKSI 2
aarelainen dan rekan kerja (2006) menemukan bahwa respons
vasodilatasi yang bergantung pada endotel sebenarnya meningkat
selama kehamilan. Ini sebagian karena peningkatan konsentrasi
kolesterol HDL kemungkinan menghambat oksidasi LDL dan dengan
demikian melindungi endotelium. Temuan mereka menunjukkan bahwa
peningkatan risiko penyakit kardiovaskular pada wanita multipara
mungkin terkait dengan faktor selain hiperkolesterolemia ibu.
Leptin
Pada manusia yang tidak hamil, hormon peptida ini terutama
disekresikan oleh jaringan adiposa. Ini memainkan peran kunci
dalam regulasi pengeluaran lemak dan energi tubuh. Defisiensi
leptin dikaitkan dengan anovulasi dan infertilitas, namun, kehamilan
pada wanita dengan mutasi reseptor leptin telah dilaporkan
(Maguire, 2012; Nizard, 2012).
kadar leptin serum aternal meningkat dan mencapai puncaknya selama
trimester kedua dan mendatar sampai aterm dalam konsentrasi dua sampai
empat kali lebih tinggi dibandingkan pada wanita tidak hamil. Peningkatan ini
hanya sebagian karena kenaikan berat badan kehamilan,
karena leptin juga diproduksi dalam jumlah yang signifikan
oleh plasenta (Maymó, 2011). Selain itu, dan seperti yang
dibahas dalam Bab 5 (hal. 106), berat plasenta secara signifikan
berkorelasi dengan kadar leptin yang diukur dalam darah tali
pusat (Pighetti, 2003).
Hauguel-de Mouzon dkk (2006) telah berhipotesis bahwa
peningkatan produksi leptin mungkin penting untuk regulasi
peningkatan kebutuhan energi ibu. Seperti yang dibahas pada Bab
48 (hal. 961), leptin dan adiponektin—sitokin yang terlibat dengan
homeostasis energi dan metabolisme lipid—juga dapat membantu
mengatur pertumbuhan janin (Henson, 2006; Karakosta, 2010;
Nakano, 2012). Seperti yang diulas oleh Miehle dan rekan (2012),
peningkatan kadar leptin yang abnormal telah dikaitkan dengan
preeklamsia (Bab 40, hlm. 729) dan diabetes gestasional (Bab 57,
hlm. 1136).
Ghrelin
Peptida ini disekresikan terutama oleh lambung sebagai respons terhadap rasa
lapar. Ini bekerja sama dengan faktor neuroendokrin lain, seperti leptin, dalam
modulasi homeostasis energi. Hal ini juga diekspresikan dalam plasenta dan
kemungkinan memiliki peran dalam pertumbuhan janin dan proliferasi sel (Bab
5, hlm. 105). Kadar serum ghre lin ibu meningkat dan mencapai puncaknya
pada pertengahan kehamilan dan kemudian menurun
sampai akhir (Fuglsang, 2008). Hal ini dapat dijelaskan bahwa
tingkat ghrelin diketahui menurun pada keadaan resisten insulin
lainnya seperti sindrom metabolik dan diabetes mellitus gestasional
(Baykus, 2012; Riedl, 2007). Muccioli dan rekan kerja (2011)
telah memberikan ulasan yang sangat baik tentang banyak
fungsi hrelin dalam pengaturan fungsi reproduksi.
- Metabolisme Elektrolit dan Mineral
Selama kehamilan normal, hampir 1000 mEq kebencian dan
00 mEq dari kalium dipertahankan (Lindheimer, 1987).
Meskipun filtrasi glomerulus natrium dan kalium meningkat,
Ekskresi elektrolit ini tidak berubah selama kehamilan sebagai
akibat dari peningkatan resorpsi tubulus (Brown, 1986, 1988).
Dan meskipun ada peningkatan akumulasi total natrium dan
kalium, konsentrasi serum mereka sedikit menurun
karena volume plasma yang diperluas (Lampiran, hal. 1289). Namun,
tingkat ini tetap sangat dekat dengan kisaran normal untuk wanita tidak
hamil (Kametas, 2003a).
Total serum kalsium tingkat, yang meliputi kalsium terionisasi
dan terionisasi, menurun selama kehamilan. Pengurangan ini
menyebabkan penurunan konsentrasi albumin plasma dan,
pada gilirannya, penurunan jumlah protein yang bersirkulasi.
kalsium yang tidak terionisasi. Kadar kalsium serum terionisasi,
bagaimanapun, tetap tidak berubah (Power, 1999). Janin yang sedang
berkembang menimbulkan permintaan yang signifikan pada homeostasis
kalsium ibu. Sebagai contoh, kerangka janin memperoleh kira-kira 30 g kalsium
pada saat aterm, 80 persen di antaranya disimpan selama trimester ketiga.
Permintaan ini sebagian besar dipenuhi oleh penggandaan penyerapan
kalsium usus ibu yang dimediasi, sebagian, oleh
, 25-dihidroksivitamin D (Kovacs, 2006). Selain itu, asupan
kalsium yang cukup diperlukan untuk mencegah deplesi
berlebih dari ibu (Tabel 9-6, hlm. 179). Hal ini sangat penting
bagi remaja hamil yang tulangnya masih dalam masa
pertumbuhan (Repke, 1994).
erum magnesium kadarnya juga menurun selama kehamilan.
Bardicef dan rekan (1995) menyimpulkan bahwa kehamilan adalah
sebenarnya keadaan deplesi magnesium ekstraseluler.
Dibandingkan dengan wanita tidak hamil, mereka menemukan
bahwa konsentrasi magnesium total dan terionisasi secara
signifikan lebih rendah selama kehamilan normal. Serumfosfat
kadarnya berada dalam kisaran saat hamil (Kametas, 2003a).
Ambang ginjal untuk ekskresi fosfat anorganik meningkat pada
kehamilan karena peningkatan kadar kalsitonin (Weiss, 1998).
odin kebutuhan meningkat selama kehamilan normal karena
berbagai alasan (Leung, 2011; Zimmermann, 2012). Pertama,
tiroksin ibu (produksi T meningkat untuk mempertahankan
eutiroidisme aternal dan untuk mentransfer hormon tiroid
ke janin pada awal kehamilan sebelum tiroid janin
berfungsi. 58, hal. 1147). Kedua, produksi hormon tiroid
janin meningkat selama paruh kedua kehamilan. Hal ini
berkontribusi pada peningkatan kebutuhan yodium ibu
karena iodida mudah melewati plasenta. Ketiga, rute utama
f. Ekskresi iodium melalui ginjal. Dimulai pada awal masa
pemerintahan, laju filtrasi glomerulus iodida meningkat 30
sampai 50 persen. Jadi, karena peningkatan hormon tiroid pro
uction, kebutuhan yodium janin, dan learance ginjal yang lebih
besar, kebutuhan yodium diet lebih tinggi selama estation normal.
Selain itu, Burns dkk (2011) telah melaporkan bahwa plasenta
memiliki kemampuan untuk menyimpan yodium. Apakah tempat
yodium ental berfungsi untuk melindungi janin dari kekurangan
yodium makanan eksternal, bagaimanapun, saat ini tidak diketahui.
Efisiensi yodium dibahas kemudian dalam bab ini (hal. 69) serta dalam
bab 58 (hal. 1155).
Sehubungan dengan sebagian besar mineral lainnya, kehamilan menginduksi
sedikit perubahan dalam metabolisme mereka selain retensi mereka dalam jumlah
yang setara dengan yang dibutuhkan untuk pertumbuhan (Bab 7,
. 134 dan Bab. 9, hal. 179). Pengecualian penting adalah
persyaratan yang meningkat secara signifikan untukron, yang
dibahas selanjutnya.
 Fisiologi luar 5

PERUBAHAN HEMATOLOGI gembira dengan peningkatan kadar eritropoietin plasma ibu.

puncaknya pada awal trimester ketiga dan berhubungan
- Volume darah dengan produksi eritrosit maksimal (Clapp, 2003; Harstad,
992).

BAB 4
Hipervolemia terkenal yang berhubungan dengan kehamilan
normal rata-rata 40 sampai 45 persen di atas volume darah tidak
Konsentrasi Hemoglobin dan Hematokrit
hamil setelah 32 sampai 34 minggu (Pritchard, 1965; Zeeman, 2009).
n individu perempuan, ekspansi sangat bervariasi. Dalam beberapa Karena augmentasi plasma yang hebat, konsentrasi hemoglobin
hanya ada sedikit peningkatan, sedangkan di lain volume darah dan hematokrit sedikit menurun selama kehamilan Lampiran,
hampir dua kali lipat. Janin tidak penting untuk hal ini karena hal. 1287). Akibatnya, viskositas darah keseluruhan menurun
peningkatan volume darah terjadi pada beberapa wanita dengan Huisman, 1987). Konsentrasi hemoglobin pada aterm rata-rata
mola tidiformis hida. 2,5 g/dL, dan pada sekitar 5 persen wanita, di bawah
Hipervolemia yang diinduksi kehamilan memiliki beberapa fungsi 1,0 g/dL (Gbr. 56-1, hlm. 1102). Dengan demikian, konsentrasi
penting. Pertama, memenuhi kebutuhan metabolik uterus yang hemoglobin di bawah 11,0 g/dL, terutama pada akhir kehamilan,
membesar dan sistem vaskularnya yang sangat hipertrofi. Kedua, harus dianggap abnormal dan biasanya karena kekurangan zat besi
menyediakan nutrisi dan elemen yang berlimpah untuk mendukung daripada hipervolemia kehamilan.
plasenta dan janin yang tumbuh dengan cepat. Peningkatan volume
intravaskular juga melindungi ibu, dan pada gilirannya janin, terhadap
efek merusak dari gangguan aliran balik vena pada posisi terlentang.
- Metabolisme Besi
n posisi tegak. Terakhir, ini melindungi ibu dari efek Penyimpanan Besi
buruk kehilangan darah terkait persalinan.
Kandungan besi total wanita dewasa normal berkisar antara
Volume darah ibu mulai meningkat selama trimester pertama.
2,0-2,5 g, atau kira-kira setengahnya ditemukan secara normal pada
Pada 12 minggu menstruasi, volume plasma meningkat sebesar
pria. Sebagian besar tergabung dalam hemoglobin atau mioglobin,
sekitar 15 persen dibandingkan dengan sebelum hamil Bernstein,
dan dengan demikian, simpanan besi wanita muda normal hanya
2001). Seperti yang ditunjukkan padaGambar 4-6 volume darah ibu
sekitar 300 mg (Pritchard, 1964).
berkembang paling cepat selama trimester kedua. Itu kemudian
berlangsung pada tingkat yang jauh lebih lambat selama trimester ketiga menjadi
Kebutuhan Besi
stabil selama beberapa minggu terakhir kehamilan.
Dari perkiraan 1000 mg zat besi yang dibutuhkan untuk
Ekspansi volume darah dihasilkan dari peningkatan
kehamilan normal, sekitar 300 mg secara aktif ditransfer ke janin
plasma dan eritrosit. Meskipun lebih banyak plasma
plasenta, dan 200 mg lainnya hilang melalui berbagai
daripada eritrosit biasanya ditambahkan ke sirkulasi ibu,
rute ekskresi normal, terutama saluran cerna.
peningkatan volume eritrosit cukup besar dan rata-rata 450
Ini adalah kerugian wajib dan bertambah bahkan ketika ibu
mL (Pritchard, 1960). Terdapat hiperplasia eritroid sedang di
kekurangan zat besi. Peningkatan rata-rata dalam total sirkulasi
sumsum tulang, dan jumlah retikulosit sedikit meningkat
volume eritrosit—sekitar 450 mL—membutuhkan 500 mg lagi.
selama kehamilan normal. Seperti yang dibahas dalam Bab
Ingatlah bahwa setiap 1 mL eritrosit mengandung 1,1 mg
56 (hal. 1101), perubahan ini hampir pasti
besi. Karena sebagian besar zat besi digunakan
selama paruh akhir kehamilan, kebutuhan zat besi
0 volume muatan menjadi besar setelah pertengahan kehamilan dan
volume lasma rata-rata 6 sampai 7 mg/hari (Pritchard, 1970). Pada
volume sel ed kebanyakan wanita, jumlah ini biasanya tidak tersedia
0 dari toko besi. Jadi, tanpa zat besi tambahan,
dari tingkat tidak hamil

peningkatan optimal volume eritrosit ibu tidak akan

berkembang, dan hemoglobin
Perubahan persen

0 konsentrasi dan hematokrit akan turun drastis seiring

dengan peningkatan volume plasma. Pada saat yang
sama, produksi eritrosit tidak terganggu karena plasenta
0 mentransfer zat besi bahkan jika ibu memilikinya
selalu anemia defisiensi besi. Pada kasus yang parah,
kami telah mendokumentasikan nilai hemoglobin
0 ibu sebesar 3 g/dL, dan pada saat yang sama, janin
memiliki konsentrasi hemoglobin 16 g/dL. Mekanisme
kompleks transportasi dan regulasi besi plasenta
baru-baru ini telah ditinjau oleh Gambling 2011) dan
0 0 0 0 pengiriman minggu Lipiński (2013) dan semua mekanismenya.
minggu kehamilan setelah melahirkan
pekerja.
t mengikuti bahwa jumlah zat besi makanan, bersama
GAMBAR 4-6 Perubahan volume darah total dan komponennya (volume plasma dan sel
darah merah) selama kehamilan dan pascapersalinan. (Digambar ulang dari Peck, 1979, dengan yang dimobilisasi dari toko, tidak akan cukup untuk
dengan izin.) memenuhi tuntutan rata-rata yang dikenakan
 6 Anatomi dan Fisiologi Ibu
kehamilan. Jika wanita hamil nonanemia tidak diberikan zat besi
tambahan, maka konsentrasi besi serum dan feritin menurun setelah
pertengahan kehamilan. Peningkatan serum besi dan feritin pada awal
kehamilan kemungkinan disebabkan oleh kebutuhan besi awal yang
SEKSI 2
minimal dikombinasikan dengan keseimbangan besi positif dari amen
orrhea (Kaneshige, 1981).
Masa nifas
Umumnya, tidak semua zat besi ibu yang ditambahkan dalam bentuk
hemoglobin hilang dengan persalinan normal. Selama persalinan pervaginam
dan hari-hari pertama pascapersalinan, hanya kira-kira setengah dari eritrosit
tambahan yang hilang dari sebagian besar wanita. Kehilangan normal ini
berasal dari tempat implantasi plasenta, episiotomi atau laserasi, dan lokia.
Rata-rata, eritrosit ibu yang berhubungan dengan sekitar 500 sampai 600 mL
darah lengkap sebelum persalinan hilang dengan persalinan pervaginam dari
janin tunggal (Pritchard, 1965; Ueland, 1976). Rata-rata kehilangan darah yang
berhubungan dengan persalinan sesar atau persalinan pervaginam pada bayi
kembar adalah kira-kira
000 mL (Gbr. 41-1, hlm. 781).
- Fungsi Imunologis
Kehamilan dianggap terkait dengan penekanan
berbagai fungsi imunologi humoral dan seluler
ion untuk mengakomodasi cangkok janin semiallogeneik
"asing" Redman, 2014; Thelin, 2003). Hal ini dibahas lebih lanjut
dalam Bab 5 (hal. 97). Pada kenyataannya, kehamilan merupakan
kondisi proinflamasi dan antiinflamasi, tergantung pada tahap
kehamilan. Memang, Mor dan rekan (2010, 2011)
telah mengusulkan bahwa kehamilan dapat dibagi menjadi tiga
fase imunologis yang berbeda. Pertama, awal kehamilan adalah
pronflammatory. Selama implantasi dan plasentasi, lastokista
harus menembus lapisan epitel rongga rahim untuk
menyerang jaringan endometrium. Trofoblas kemudian harus
menggantikan endotelium dan otot polos vaskular pembuluh
darah ibu untuk mengamankan suplai darah yang cukup untuk
plasenta (Bab 5, hlm. 90). Semua aktivitas ini menciptakan
“medan pertempuran” yang sesungguhnya dari sel-sel yang
menyerang, sel-sel yang sekarat, dan sel-sel yang memperbaiki.
Dan, lingkungan inflamasi diperlukan untuk mengamankan
pembuangan puing-puing seluler dan perbaikan epitel terine
yang memadai. Sebaliknya, pertengahan kehamilan bersifat
antiinflamasi. Selama periode pertumbuhan dan perkembangan
janin yang cepat ini, gambaran imunologis yang dominan adalah
induksi keadaan antiinflamasi.
Komponen antiinflamasi penting pada kehamilan tampaknya
melibatkan supresi sel T-helper (Th) 1 dan T-cytotoxic (Tc) 1, yang
menurunkan sekresi interleukin-2 (IL-2), interferon- dan tumor
necrosis factor- (TNF). Ada juga bukti bahwa penekanan respons Th1
diperlukan untuk kelanjutan kehamilan. Ini juga dapat menjelaskan
emisi terkait kehamilan dari beberapa gangguan autoimun seperti
rheumatoid rthritis, multiple sclerosis, dan tiroiditis Hashimoto —
yang merupakan penyakit yang dimediasi Th1 (Kumru , 2005)
Seperti dibahas dalam bab 40 (hal. 733), kegagalan penekanan
kekebalan Th1 mungkin berhubungan dengan perkembangan
preeklamsia (Jonsson, 2006).
Berbeda dengan supresi sel Th1, terjadi upregulasi sel Th2
untuk meningkatkan sekresi IL-4, IL-6, dan IL-13 Michimata,
2003). Pada lendir serviks, kadar puncak imunoglobulin A dan G
(IgA dan IgG) secara signifikan lebih tinggi
sedang hamil. Demikian pula, jumlah interleukin-1 yang ditemukan
pada lendir serviks dan vagina selama trimester pertama kira-kira
sepuluh kali lipat lebih besar daripada wanita tidak hamil (Anderson,
2013).
Leukosit
Dimulai pada trimester kedua dan berlanjut sepanjang
kehamilan, beberapa kemotaksis leukosit polimorfonuklear dan
fungsi kepatuhan mengalami depresi (Krause, 1987). Meskipun
tidak sepenuhnya dipahami, penekanan aktivitas ini mungkin
sebagian terkait dengan temuan bahwa relaksin merusak
aktivasi neutrofil (Masini, 2004). Ada kemungkinan bahwa fungsi
leukosit yang tertekan ini juga sebagian berperan dalam
perbaikan beberapa gangguan autoimun.
Seperti yang ditunjukkan pada Lampiran (hal. 1287), kisaran
jumlah leukosit selama kehamilan lebih tinggi daripada nilai tidak
hamil, dan nilai atas mendekati 15.000/L. Selama persalinan dan awal
nifas, nilai dapat menjadi sangat meningkat, mencapai tingkat
25.000/L atau bahkan lebih. Namun, nilai rata-rata 14.000 hingga
16.000/ (Taylor, 1981). Penyebab peningkatan yang ditandai ini tidak
diketahui, tetapi respons yang sama
terjadi selama dan setelah latihan berat. Ini mungkin mewakili
kemunculan kembali leukosit yang sebelumnya disingkirkan dari
sirkulasi aktif.
Selain variasi normal dalam jumlah leukosit, distribusi
jenis sel berubah secara signifikan selama kehamilan.
Secara khusus, selama trimester ketiga, persentase
granulosit dan limfosit T CD8 meningkat secara
signifikan, seiring dengan penurunan persentase limfosit
T CD4 dan monosit. Selain itu, leukosit yang bersirkulasi
mengalami perubahan fenotipik yang signifikan
termasuk, misalnya, peningkatan regulasi molekul
adhesi tertentu (Luppi, 2002).
Penanda Inflamasi
Banyak tes yang dilakukan untuk mendiagnosis peradangan tidak dapat dilakukan
sed andal selama kehamilan. Sebagai contoh,eukosit alka in
fosfatase kadarnya digunakan untuk mengevaluasi kelainan
mieloproliferatif dan meningkat pada awal kehamilan. konsentrasi
dari-protein reaktif, reaktan serum fase akut, meningkat dengan
cepat sebagai respons terhadap trauma jaringan atau ion inflamasi.
Anderson (2013), Watts (1991), dan semua rekan mereka mengukur
kadar protein C-reaktif selama kehamilan dan menemukan nilai
median topi lebih tinggi daripada wanita tidak hamil. Pada
penelitian terakhir, kadarnya juga ditemukan meningkat lebih lanjut
selama persalinan. Dari wanita yang tidak melahirkan, 95 persen
memiliki kadar 1,5 mg/dL atau kurang, dan usia kehamilan tidak
mempengaruhi kadar serum. Penanda lain dari peradangan,laju
sedimentasi eritrosit (ESR), meningkat pada kehamilan normal
karena peningkatan globulin plasma dan fibrinogen (Hytten, 1971).
faktor pelengkap C3 dan 4 juga meningkat secara signifikan
selama trimester kedua dan ketiga (Gallery, 1981; Richani, 2005).
Terakhir, levelprokalsitonin, prekursor normal cal citonin,
meningkat pada akhir trimester ketiga dan seterusnya
 Fisiologi luar 7

beberapa hari pertama pascapersalinan (hal. 70). Kadar prokalsitonin adalah membuang kelebihan fibrin. Tissue plasminogen activator (tPA)
meningkat pada infeksi bakteri yang parah tetapi tetap rendah pada mengubah plasminogen menjadi plasmin, yang menyebabkan fibrinolisis
infeksi virus dan penyakit inflamasi nonspesifik. Berdasarkan studi dan menghasilkan produk degradasi fibrin seperti -dimer. Studi
ongitudinal mereka, Paccolat dkk (2011) menyimpulkan bahwa f sistem fibrinolitik pada kehamilan telah menghasilkan hasil yang bertentangan,

BAB 4
ambang batas 0,25 /L dapat digunakan selama trimester ketiga dan tetapi sebagian besar bukti menunjukkan bahwa aktivitas fibrinolitik adalah

peripartum untuk menyingkirkan infeksi. berkurang pada kehamilan normal (Kenny, 2014). Misalnya,
aktivitas tPA secara bertahap menurun selama kehamilan
normal. Selain itu, inhibitor aktivator plasminogen tipe 1 (PAI-1)
- Koagulasi dan Fibrinolisis nd tipe 2 (PAI-2), yang menghambat tPA dan mengatur degradasi
selama kehamilan normal, baik koagulasi dan fibrinolisis fibrin oleh plasmin, meningkat selama kehamilan normal (Hui, 012;
meningkat tetapi tetap seimbang untuk mempertahankan Robb, 2009). Seperti yang diulas oleh Holmes dan Wallace 2005),
hemostasis Lampiran, hal. 1288). Mereka bahkan lebih meningkat perubahan ini—yang mungkin mengindikasikan bahwa sistem
pada kehamilan multifetal (Morikawa, 2006). Bukti aktivasi termasuk fibrinolitik terganggu—dilawan oleh peningkatan kadar
peningkatan konsentrasi semua faktor pembekuan kecuali faktor XI plasminogen dan penurunan kadar penghambat plasmin lain,
nd XIII (Tabel 4-3). Waktu pembekuan darah utuh, bagaimanapun, tidak ntiplasmin. Perubahan tersebut berfungsi untuk memastikan keseimbangan
berbeda secara signifikan pada wanita hamil normal. hemostatik selama kehamilan normal.
mempertimbangkan peningkatan fisiologis substantif dalam volume
plasma pada kehamilan normal, peningkatan konsentrasi tersebut Trombosit
menunjukkan peningkatan produksi yang nyata dari proco
Kehamilan normal juga melibatkan perubahan trombosit. Dalam sebuah studi tentang
gulants ini (Kenny, 2014). Dalam studi longitudinal terhadap 20
Hampir 7000 wanita sehat aterm, Boehlen dan rekan 2000) menemukan
wanita nuligravida sehat, misalnya, McLean dan rekan kerja
bahwa jumlah trombosit rata-rata sedikit menurun selama kehamilan
2012) menunjukkan peningkatan progresif dalam tingkat dan
menjadi 213.000/L dibandingkan dengan 250.000/ pada wanita kontrol
laju pembentukan trombin selama kehamilan. Ini kembali ke
yang tidak hamil. Trombositopenia didefinisikan sebagai
tingkat prakonsepsi 1 tahun setelah kehamilan.
di bawah persentil ke-2,5 berhubungan dengan jumlah trombosit
Pada wanita normal tidak hamil, fibrinogen plasma (faktor I)
16.000/ L. Penurunan konsentrasi trombosit sebagian disebabkan oleh
rata-rata 300 mg/dL dan berkisar antara 200 hingga 400 mg/dL.
efek hemodilusi. Kemungkinan juga ada peningkatan trombosit
Selama kehamilan normal, konsentrasi fibrinogen meningkat
konsumsi, yang mengarah ke proporsi yang lebih besar dari trombosit yang lebih
sekitar 50 persen. Pada akhir kehamilan, rata-rata 450 mg/dL,
muda dan karena itu lebih besar (Valera, 2010). Lebih lanjut mendukung ini
dengan kisaran 300-600 mg/dL. Persentase fibrinogen dengan
konsep, Hayashi dan rekan (2002) menemukan bahwa awal
berat molekul tinggi tidak berubah (Manten, 2004).
idkehamilan, produksi tromboksan A yang menginduksi
berkontribusi besar terhadap peningkatan mencolok dalam laju
agregasi latelet, semakin meningkat. Karena
sedimentasi sel darah merah seperti yang dibahas sebelumnya.
pembesaran limpa, mungkin juga ada unsur
Beberapa perubahan yang diinduksi oleh kehamilan pada tingkat faktor
"hipersplenisme" (Kenny, 2014).
koagulasi dapat diduplikasi dengan pemberian estrogen plus pro
tablet kontrasepsi estin untuk wanita tidak hamil. Protein pengatur
Produk akhir dari kaskade koagulasi adalah pembentukan
Ada beberapa penghambat koagulasi alami, termasuk rotein
fibrin, dan fungsi utama sistem fibrinolitik adalah untuk
C dan S dan antitrombin. Efisiensi yang diturunkan atau
diperoleh dari ini dan protein pengatur alami lainnya yang
secara kolektif disebut sebagaitrombofilia menyebabkan banyak
TABEL 4-3. tergantung dalam Ukuran F emostasis Selama episode tromboemboli selama kehamilan. Mereka dibahas
Kehamilan Normal secara rinci dalam Bab 52 (hal. 1029).
Parameter Tidak hamil Hamil protein C aktif, bersama dengan protein kofaktor S dan aktor
V, berfungsi sebagai antikoagulan dengan menetralkan faktor
PTT teraktivasi (dtk) 1.6 4.9 1.9 2.9
pro koagulan Va dan faktor VIIIa (Gbr. 52-1, hlm. 1030).
ibrinogen (mg/dL) 256 58 473 72
Selama kehamilan, resistensi terhadap protein C teraktivasi meningkat
aktor VII (%) 9.3 19.4 181.4 48.0
secara progresif dan berhubungan dengan penurunan protein S bebas secara
aktor X (%) 7.7 15.4 144.5 20.1
bersamaan dan peningkatan kadar faktor VIII. Antara yang pertama
lasminogen (%) 05.5 14.1 136.2 19.5
trimester ketiga, kadar protein C teraktivasi menurun dari . 4
PA (ng/mL) .7 3.6 . 0 1.5
menjadi 1,9 U/mL, dan konsentrasi protein S bebas menurun
ntitrombin III (%) 8.9 13.2 7.5 33.3
dari 0,4 menjadi 0,16 U/mL (Walker, 1997). Kontrasepsi oral juga
protein C (%) 7.2 12.0 2.9 20.5
menurunkan kadar protein S bebas. Tingkat dariantitrombin
jumlah protein S (%) 5.6 14.0 49.9 10.2
tetap relatif konstan sepanjang kehamilan dan awal masa nifas
(Delorme, 1992).
P .05.
ata ditampilkan sebagai mean standar deviasi.
TT = waktu tromboplastin parsial; tPA plasmino jaringan - Limpa
dan aktivator.
Pada akhir kehamilan normal, limpa membesar hingga
ata dari Uchikova, 2005.
0 persen dibandingkan dengan pada trimester pertama (Maymon,
 8 Anatomi dan Fisiologi Ibu

2007). Selain itu, dalam sebuah penelitian terhadap 77 gravida yang baru saja

melahirkan, Gayer dan rekan kerja (2012) menemukan bahwa ukuran limpa adalah

8 persen lebih besar dibandingkan dengan kontrol tidak hamil.

Penyebab splenomegali ini tidak diketahui, tetapi mungkin
SEKSI 2

mengikuti peningkatan volume darah dan/atau perubahan

hemodinamik kehamilan, yang kemudian akan dibahas. Secara
sonografi, penampakan ekogenik dari limpa tetap homogen
selama kehamilan.

SISTEM KARDIOVASKULAR

Selama kehamilan dan nifas, jantung dan sirkulasi

ion mengalami adaptasi fisiologis yang luar biasa. Perubahan n
fungsi jantung menjadi jelas selama 8 minggu pertama kehamilan
(Hibbard, 2014). Curah jantung meningkat pada awal minggu kelima
dan mencerminkan penurunan resistensi pembuluh darah sistemik
dan peningkatan denyut jantung. Dibandingkan dengan pengukuran
sebelum hamil, tekanan darah sistolik brakialis, tekanan darah GAMBAR 4-8 Perubahan garis radiografi jantung yang terjadi
diastolik, dan tekanan darah sistolik sentral semuanya secara pada kehamilan. Garis biru mewakili hubungan antara jantung
signifikan lebih rendah 6 hingga 7 minggu dari periode menstruasi dan dada pada wanita tidak hamil, dan garis hitam mewakili
kondisi yang ada pada kehamilan. Ini didasarkan pada temuan
terakhir (Mahendru, 2012). Denyut nadi istirahat meningkat sekitar
radiografi pada 33 wanita. (Digambar ulang dari Klafen, 1927.)
10 denyut/menit selama kehamilan. Antara minggu 10 dan 20,
ekspansi volume plasma dimulai, dan beban awal meningkat.

Kinerja ventrikel selama kehamilan dipengaruhi oleh penurunan
resistensi vaskular sistemik dan perubahan aliran arteri ulsatil. Beberapa
faktor berkontribusi pada perubahan fungsi hemodinamik secara
keseluruhan, yang memungkinkan perubahan fisiologis
tuntutan janin yang harus dipenuhi sambil mempertahankan integritas
iovaskular mobil ibu (Hibbard, 2014). Perubahan-perubahan ini selama
paruh terakhir kehamilan secara grafis diringkas dalamGambar 4-7
upine
ide
Curah jantung
Efek penting dari postur ibu pada hemodinamik juga
diilustrasikan.
- Jantung
Saat diafragma meningkat secara progresif, jantung bergeser ke
kiri dan ke atas dan diputar pada sumbu panjangnya. Akibatnya,
apex dipindahkan agak menyamping dari
posisi sual dan menghasilkan siluet jantung yang lebih besar di
radiografi dada (Gambar 4-8 . Lebih lanjut, wanita hamil atau mally
memiliki beberapa derajat efusi perikardial jinak, yang dapat
meningkatkan siluet jantung (Enein, 1987). Variabilitas faktor-faktor

gatal
ini membuat sulit untuk secara tepat mengidentifikasi derajat
(L/mnt)

sedang kardiomegali dengan studi radiografi sederhana. Kehamilan

normal tidak menyebabkan perubahan karakteristik
elektrokardiografi selain deviasi aksis kiri yang ringan karena
perubahan posisi jantung.
100 apapun yang biasa suara jantung dimodifikasi selama
kehamilan. Cutforth dan MacDonald (1966) menggunakan phonocar
(denyut/menit)
Detak jantung

iografi dan didokumentasikan: (1) pemisahan berlebihan dari suara

0 jantung pertama dan peningkatan kenyaringan kedua komponen, (2)
tidak ada perubahan yang pasti pada elemen aorta dan paru dari
suara kedua, dan (3) suara ketiga yang keras dan mudah didengar
0 (Gbr. 49-2, hlm. 975). Pada 90 persen wanita hamil, mereka juga
mendengar murmur sistolik yang meningkat selama inspirasi atau
Volume langkah

0 ekspirasi pada orang lain dan menghilang segera setelah

(mL)

melahirkan. Murmur diastolik yang lembut tercatat sementara pada

70 20 persen, dan murmur terus menerus yang timbul dari pembuluh
darah payudara pada 10 persen.
0 Secara struktural, peningkatan volume plasma yang terlihat selama
20–24 28–3 8–4 – minggu kehamilan normal dicerminkan oleh pembesaran dimensi akhir sistolik
kehamilan eeks P dan akhir diastolik jantung. Pada saat yang sama, bagaimanapun,
GAMBAR 4-7 pengaruh postur ibu pada hemodinamik. di sini tidak ada perubahan ketebalan septum atau fraksi
P pascapersalinan. (Digambar ulang dari Ueland, 1975.) ejeksi. Ini karena perubahan dimensi disertai dengan
 Fisiologi luar 9

remodeling ventrikel substantif, yang ditandai dengan ekspansi 20

massa ventrikel kiri ccentric rata-rata 30 sampai 35 persen dalam
waktu dekat. Dalam keadaan tidak hamil, jantung adalah capa
10 yperdinamis
remodeling dalam menanggapi rangsangan seperti hipertensi dan 00

BAB 4
olahraga. Jantung seperti itukeliatan kemungkinan merupakan
suatu kontinum yang mencakup pertumbuhan fisiologis, seperti 0

LVSWI (g·m·m–2)
pada olahraga, serta hipertrofi patologis—seperti pada hipertensi
0 biasa
Hill, 2008).
Dan meskipun secara luas diyakini bahwa ada hipertrofi fisiologis 0
miosit jantung sebagai akibat dari kehamilan, hal ini tidak pernah
0
benar-benar terbukti. Hibbard dan rekan 2014) menyimpulkan
bahwa setiap peningkatan massa tidak memenuhi kriteria untuk 0
hipertrofi.
0 tertekan
Tentu saja untuk tujuan klinis, fungsi ventrikel selama kehamilan
adalah normal, seperti yang diperkirakan oleh Fungsi tricular ven
0
Braunwald grafik yang digambarkan dalam Gambar 4-9 Untuk
tekanan pengisian yang diberikan, terdapat curah jantung yang
sesuai sehingga fungsi jantung selama kehamilan adalah eudinamik. 1 1 2 2 3
Terlepas dari temuan ini, masih kontroversial apakah fungsi miokard CWP (mm Hg)
itu sendiri normal, meningkat, atau tertekan. Pada subjek tidak hamil GAMBAR 4-9 hubungan antara kerja stroke ventrikel kiri
dengan jantung normal yang mempertahankan keadaan high-out ndex (LVSWI), cardiac output, dan pulmonary capillary wedge
put, ventrikel kiri mengalamiremodelling ongitudinal,dan indeks ressure (PCWP) pada 10 wanita hamil normal pada trimester
fungsional ekokardiografi dari deformasinya memberikan nilai ketiga. (Data dari Clark, 1989.)
normal. Dalam kehamilan, tampaknya ada
e renovasi bulat dan indeks yang dihitung ini yang mengukur n kehamilan multifetal, dibandingkan dengan kehamilan
deformasi longitudinal yang tertekan (Savu, 2012). Dengan tunggal, curah jantung ibu meningkat hampir 20 persen lagi
demikian, indeks normal ini kemungkinan tidak akurat bila karena volume sekuncup yang lebih besar (15 persen) dan
digunakan untuk menilai fungsi pada wanita hamil karena tidak detak jantung (3,5 persen). Diameter atrium kiri dan diameter nd-
memperhitungkan karakteristik hipertrofi eksentrik sferis dari diastolik ventrikel kiri juga meningkat karena peningkatan preload
kehamilan normal. (Kametas, 2003b). Peningkatan denyut jantung dan inotropik

- Curah jantung
0
Selama kehamilan normal, tekanan arteri rata-rata dan .3
resistensi pembuluh darah menurun, sementara volume .9
darah dan laju metabolisme basal meningkat. Akibatnya
curah jantungsaat istirahat, bila diukur secara lateral
.1 .2
Curah jantung (liter per menit)

posisi berbaring, meningkat secara signifikan dimulai

pada awal kehamilan (Duvekot, 1993; Mabie, 1994).
.8
t terus meningkat dan tetap meningkat .2
.8
selama sisa kehamilan (Gambar 4-10 .
Selama akhir kehamilan pada wanita terlentang, rahim
yang besar agak konsisten menekan aliran balik vena dari
tubuh bagian bawah. Ini juga dapat menekan aorta
(Bieniarz, 1968). Sebagai tanggapan, pengisian jantung
dapat dikurangi dan curah jantung berkurang.
Secara khusus, Bamber dan Dresner (2003) menemukan
output ac mobil pada aterm meningkat 1,2 L/menit—
hampir 0 persen—ketika seorang wanita dipindahkan dari
bokongnya ke sisi kirinya. Selain itu, pada wanita hamil
terlentang, aliran darah uterus diperkirakan oleh:
sedang hamil 0–24 8–32 8–40 arly makan 2- segera
oppler velocimetry menurun sepertiga (Jeffreys, 006). Sebagai panggung pascapersalinan

catatan, Simpson dan James (2005) menemukan bahwa

saturasi oksigen janin kira-kira 10 persen lebih tinggi jika
seorang wanita yang bersalin berada dalam posisi lateral.
posisi terlentang dibandingkan dengan terlentang.
Saat berdiri, curah jantung turun ke tingkat yang sama
seperti pada wanita tidak hamil (Easterling, 1988).
kehamilan eeks abor
GAMBAR 4-10 Curah jantung selama tiga tahap kehamilan, persalinan, dan
segera postpartum dibandingkan dengan nilai wanita tidak hamil. Semua nilai
ditentukan dengan wanita dalam posisi berbaring lateral.
Diadaptasi dari Ueland, 1975.)
 0 Anatomi dan Fisiologi Ibu

TABEL 4-4. emodynamic hanges n 10 Normal Nulliparous pertanda telinga

erm dan ostpartum
HamilA Pascapersalinan
SEKSI 2

(35–38 minggu) (11–13 minggu) MengubahB

tekanan arteri rata-rata (mm Hg) tekanan 0±6 86 8 SC

baji kapiler ulmonal (mm Hg) tekanan vena 2 2 NSC
entral (mm Hg) 3 3 NSC
detak jantung (denyut/menit) 3 ± 10 1 10 7%
keluaran jantung (L/mnt) 6.2 ± 1.0 .3 0.9 43%
resistensi vaskular ystemik (dyn/sec/cm 1210 266 1530 520 21%
resistensi vaskular ulmonal (dyn/sec/cm 78 22 119 47 4%
tekanan osmotik koloid erum (mm Hg) 18.0 1.5 0.8 1.0 14%
Gradien OP-PCWP (mm Hg) 10.5 2.7 14.5 2.5 28%
Indeks kerja stroke ventrikel kiri (g/m/m 8 6 1 8 NSC

Diukur dalam posisi telentang lateral.

Perubahan signifikan kecuali NSC tidak ada perubahan signifikan.
tekanan osmotik koloid OP; Tekanan baji kapiler paru PCWP.
Diadaptasi dari Clark, 1989.

kontraktilitas menyiratkan bahwa cadangan kardiovaskular berkurang dalam
kehamilan ultifetal.
Selama tahap pertama persalinan, curah jantung meningkat secara
moderat. Selama tahap kedua, dengan upaya pengusiran yang kuat, itu
jauh lebih besar (lihat Gambar 4-10). Peningkatan kehamilan yang
disebabkan hilang setelah melahirkan, kadang-kadang tergantung pada
kerugian besar.
- Fungsi Hemodinamik pada Akhir Kehamilan
Untuk lebih menjelaskan perubahan bersih dari perubahan
kardiovaskular yang diinduksi kehamilan normal, Clark dan rekan
(1989) melakukan studi invasif untuk mengukur fungsi hemodinamik.
ion pada akhir kehamilan (Tabel 4-4). Kateterisasi jantung kanan
dilakukan pada 10 wanita nulipara sehat pada 35 hingga 38 minggu,
dan sekali lagi pada 11 hingga 13 minggu pascapersalinan.
Tekanan vena antecubital tetap tidak berubah selama kehamilan.
Dalam posisi terlentang, bagaimanapun, tekanan vena femoralis
meningkat terus, dari sekitar 8 mm Hg pada awal kehamilan atau 24 mm
Hg pada saat aterm. Wright dan rekan kerja (1950) menunjukkan bahwa
aliran darah vena di kaki terhambat selama kehamilan
ancy kecuali ketika posisi telentang lateral diasumsikan.
Kecenderungan ini menuju stagnasi darah di ekstremitas bawah
Kehamilan yang terakhir disebabkan oleh oklusi vena pelvis
dan vena cava inferior oleh uterus yang membesar. Tekanan
vena yang meningkat kembali normal ketika wanita hamil
berbaring miring dan segera setelah melahirkan (McLennan,
943). Perubahan ini berkontribusi pada edema dependen
20 Terlentang

Makan kehamilan dikaitkan dengan peningkatan yang diharapkan

10 YSTOLIC
n denyut jantung, volume sekuncup, dan curah jantung. Resistensi
00
Tekanan darah (mmHg)

pembuluh darah sistemik dan pembuluh darah paru keduanya

menurun secara signifikan, seperti halnya tekanan osmotik koloid.
0 eft lateral telentang
Tekanan baji kapiler paru dan tekanan vena sentral tidak banyak
berubah antara akhir kehamilan dan masa nifas. Jadi, seperti yang 0
ditunjukkan sebelumnya pada Gambar 4-9, meskipun curah jantung
meningkat, fungsi ventrikel kiri yang diukur dengan indeks kerja
0
stroke tetap serupa dengan fungsi ventrikel kiri yang tidak hamil. IASTOLIC
0
jangkauan. Dengan kata lain, kehamilan normal bukanlah keadaan
"keluaran tinggi" yang terus-menerus. 0

0
- Sirkulasi dan Tekanan Darah
Perubahan postur mempengaruhi tekanan darah arteri. Tekanan 2 6 0 4 8 2 6 0 P
arteri brakialis saat duduk lebih rendah dibandingkan dengan posisi estasi (minggu)
lateral recumbent supine (Bamber, 2003). Tekanan arteri biasanya
GAMBAR 4-11 perubahan ekuensial (EM) dalam tekanan darah
menurun ke titik nadir pada 24 hingga 26 minggu dan meningkat sepanjang kehamilan pada 69 wanita terlentang ( garis lue dan
setelahnya. Tekanan diastolik menurun lebih dari sistolikGambar posisi telentang lateral eft ( garis ed . PP pasca melahirkan.
4-11 . Diadaptasi dari Wilson, 1980.)

sering mengalami dan berkembangnya varises di kaki dan
vulva, serta wasir. Perubahan ini juga merupakan
predisposisi trombosis vena dalam (Bab 52, hlm. 1035).
Hipotensi terlentang
Pada sekitar 10 persen wanita, kompresi terlentang pada pembuluh
darah besar oleh uterus menyebabkan hipotensi arteri yang signifikan,
kadang-kadang disebut sebagai sindrom hipotensi upine (Kinsella,
1994). Juga ketika terlentang, tekanan arteri uterina—dan dengan
demikian aliran darah—secara signifikan lebih rendah daripada di arteri
brakialis. Seperti yang dibahas dalam Bab 24 (hal. 494), hal ini dapat
secara langsung mempengaruhi pola denyut jantung janin (Tamas, 2007).
Perubahan ini juga terlihat pada perdarahan atau nalgesia
spinal (Bab 25, hlm. 511).
- Renin, Angiotensin II, dan Volume Plasma
Sumbu renin-angiotensin-aldosteron terlibat erat dalam
kontrol tekanan darah melalui keseimbangan natrium dan air.
Semua komponen sistem ini meningkat pada kehamilan normal
Bentley-Lewis, 2005). Renin diproduksi oleh idney ibu dan
plasenta, dan peningkatan substrat renin (angioten inogen)
diproduksi oleh hati ibu dan janin. Peningkatan kadar
ngiotensinogen sebagian disebabkan oleh peningkatan
produksi estrogen selama kehamilan normal dan penting dalam
pemeliharaan tekanan darah trimester pertama (Agustus, 1995).
Gant dkk (1973) mempelajari reaktivitas vaskular terhadap
ngiotensin II selama kehamilan. Nulliparas yang tetap
normotensif menjadi dan tetap refrakter terhadap efek pressor
f infus angiotensin II. Sebaliknya, mereka yang akhirnya menjadi
hipertensi berkembang, tetapi kemudian hilang, refraktori ini. Studi
tindak lanjut oleh Gant (1974) dan Cunningham 1975) dan rekan mereka
menunjukkan bahwa peningkatan refraktori terhadap angiotensin II
berasal dari refraktori pembuluh darah individu. Dengan kata lain,
sensitivitas yang meningkat secara tidak normal adalah—
n perubahan refrakter dinding pembuluh darah daripada akibat
perubahan volume darah atau sekresi renin-angiotensin.
Respons vaskular terhadap angiotensin II mungkin berhubungan
dengan progesteron. Biasanya, wanita hamil kehilangan
mendapatkan refrakter vaskular terhadap angiotensin II dalam
waktu 15 sampai 30 menit setelah plasenta lahir. Selain itu, sejumlah
besar progesteron intramuskular yang diberikan selama persalinan
lambat menunda refrakter yang berkurang ini. Dan
Meskipun progesteron eksogen tidak mengembalikan refrakter
angiotensin II pada wanita dengan hipertensi gestasional
ion, ini dapat dilakukan dengan infus metabolit utamanya,
dihidroprogesteron.
- Peptida Natriuretik Jantung
Setidaknya dua spesies ini— percobaan peptida natriuretik (ANP)
dan Peptida natriuretik tipe-B (BNP)— disekresikan oleh miosit kardio
sebagai respons terhadap peregangan dinding bilik. Peptida ini mengatur
volume darah dengan memprovokasi natriuresis, diuresis,
dan relaksasi otot polos pembuluh darah (Clerico, 2004).
Pada pasien tidak hamil dan hamil, kadar BNP dan
peptida natriuretik pro-otak mino-terminal (Nt pro-BNP) mungkin
berguna dalam skrining untuk sistolik ventrikel kiri yang tertekan
Fisiologi luar 1
unction dan menentukan prognosis gagal jantung kronis
Jarolim, 2006; Tanus, 2010).
Selama kehamilan normal, kadar ANP dan BNP plasma
dipertahankan dalam kisaran tidak hamil meskipun volume lasma
BAB 4
meningkat (Lowe, 1992; Yurteri-Kaplan, 2012). Dalam satu
penelitian, Resnik dkk (2005) menemukan median kadar BNP stabil
selama kehamilan dengan nilai 20 pg/mL. Tingkat BNP meningkat
pada preeklamsia berat, dan Tihtonen dan rekan (2007)
menyimpulkan bahwa ini disebabkan oleh penyakit jantung
kereta dari peningkatan afterload. Tampaknya adaptasi
fisiologis yang diinduksi ANP berpartisipasi dalam ekstraseluler
ekspansi volume cairan dan dalam peningkatan aldoster
plasma satu konsentrasi karakteristik kehamilan normal.
Spesies ketiga, -jenis peptida natriuretik (CNP), sebagian besar
disekresikan oleh jaringan nonkardiak. Di antara beragam fungsi
biologisnya, peptida ini tampaknya menjadi pengatur utama
pertumbuhan tulang janin. Walther dan Stepan (2004) telah
memberikan tinjauan rinci tentang fungsinya selama kehamilan.
- Prostaglandin
Peningkatan produksi prostaglandin selama kehamilan dianggap
memiliki peran sentral dalam mengontrol tonus pembuluh darah,
tekanan darah, dan keseimbangan natrium. Prostaglandin medula ginjal
sintesis meningkat tajam selama akhir kehamilan dan
dianggap natriuretik. Prostasiklin (PGI, prostaglandin utama
endotelium, juga meningkat selama akhir kehamilan dan
mengatur tekanan darah dan fungsi trombosit.
t juga telah terlibat dalam karakteristik resistensi
angiotensin pada kehamilan normal (Friedman, 1988). Rasio
GI terhadap tromboksan dalam urin dan darah ibu
dianggap penting dalam patogenesis preeklamsia (Bab 40,
hlm. 735). Mekanisme molekuler yang mengatur jalur
prostasiklin selama kehamilan baru-baru ini telah ditinjau
oleh Majed dan Khalil (2012).
- endotelin
Ada beberapa endotelin yang dihasilkan selama kehamilan.
ndothelin-1 adalah vasokonstriktor kuat yang diproduksi di sel
otot polos endotel dan pembuluh darah dan mengatur tonus
vasomotor lokal (Feletou, 2006; George, 2011). Produksinya
dirangsang oleh angiotensin II, arginin vasopresin, dan trombin.
Endotelin, pada gilirannya, merangsang sekresi ANP,
ldosteron, dan katekolamin. Seperti yang dibahas dalam Bab 21
hal. 427), terdapat reseptor endotelin pada miometrium hamil
dan tidak hamil. Endotelin juga telah diidentifikasi di amnion,
cairan amnion, desidua, dan plasenta (Kubota,
992; Margarita, 2005). Sensitivitas pembuluh darah terhadap
endotelin-1 tidak berubah selama kehamilan normal. Ajne dkk
2005) mendalilkan bahwa faktor vasodilatasi mengimbangi efek
vasokonstriktor endotelin-1 dan mengurangi resistensi
pembuluh darah perifer.
- Nitrat Oksida
Vasodilator poten dilepaskan oleh sel endotel dan mungkin memiliki
implikasi penting untuk memodifikasi resistensi vaskular selama
kehamilan. Selain itu, oksida nitrat adalah salah satu yang paling
 2 Anatomi dan Fisiologi Ibu

mediator penting tonus vaskular plasenta dan
perkembangannya (Krause, 2011; Kulandavelu, 2013). Seperti
dibahas dalam Bab 40 (hal. 735), sintesis oksida nitrat yang
abnormal telah dikaitkan dengan perkembangan preeklamsia
SEKSI 2
diamati pada bulan keenam dengan penurunan progresif selama
kehamilan. kapasitas pernafasan, topi volume maksimum yang dapat
dihirup dari FRC, meningkat 5 hingga 10 persen atau 200 hingga
250 mL selama kehamilan. kapasitas paru total kombinasi FRC dan

(Baksu, 2005; Teran, 2006). kapasitas inspirasi—tidak berubah atau berkurang kurang dari 5
persen saat aterm (Hegewald, 2011).
e laju pernapasan pada dasarnya tidak berubah, tetapi olume ideal dan
SALURAN PERNAFASAN
ventilasi menit istirahat meningkat secara signifikan seiring dengan kemajuan

Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4-12, diafragma naik kehamilan. Dalam sebuah penelitian terhadap 51 wanita hamil yang sehat,

sekitar 4 cm selama kehamilan. Sudut subkostal melebar cukup Kolarzyk dan rekan kerja (2005) melaporkan volume tidal rata-rata yang lebih

besar saat diameter transversal sangkar toraks memanjang besar secara signifikan—0,66 hingga 0,8 L/menit—dan menit istirahat.

kira-kira 2 cm. Lingkar dada bertambah sekitar 6 cm,
tetapi tidak cukup untuk mencegah pengurangan volume residu paru yang
disebabkan oleh peningkatan diafragma. Meskipun demikian, ekskursi diafragma
lebih besar pada wanita hamil dibandingkan pada wanita tidak hamil.
- Fungsi Paru-paru
Perubahan fisiologis fungsi paru-paru selama kehamilan
diilustrasikan pada Gambar 4-13 Kapasitas residu fungsional
FRC) menurun sekitar 20 sampai 30 persen atau 400 o 700 mL
selama kehamilan. Kapasitas ini terdiri dari:volume cadangan
ekspirasiatau 200 hingga 300 mL—dan
yang menurun 15 hingga 20 persen
volume tambahan yang berkurang 20
o 125 persen atau 200 hingga 400 mL. FRC dan penurunan volume
residu karena elevasi diafragma, dan pengurangan yang signifikan
ventilasi—10,7 hingga 14,1 L/menit—dibandingkan dengan
wanita tidak hamil. Peningkatan menit ventilasi disebabkan oleh
beberapa faktor. Ini termasuk dorongan pernapasan yang
ditingkatkan terutama karena aksi stimulasi progesteron,
volume cadangan ekspirasi, dan alkalosis pernapasan
terkompensasi, yang dibahas secara lebih rinci selanjutnya
(Wise, 2006).
Mengenai fungsi paru, Grindheim dkk (2012) menemukan pada 75
wanita hamil sehat yang: laju aliran ekspirasi puncak meningkat secara
progresif seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Kepatuhan
paru-paru tidak dipengaruhi oleh kehamilan. Konduktansi saluran napas
meningkat dan resistensi paru total berkurang, mungkin sebagai akibat
dari progesteron. NSkapasitas pernapasan maksimum dandipaksa atau
kapasitas vital imed tidak diubah secara signifikan. Dia
njelas apakah kritis kehilangan volume—volume paru-paru

cm

85 03. °

T rs
37 kamiekS)

GAMBAR 4-12 Pengukuran dinding

dada pada wanita tidak hamil (A) dan
– 7 cm
ibu hamil (B). Dengan kehamilan,
sudut subkostal meningkat, seperti
halnya diameter anteroposterior dan
transversal dinding dada dan lingkar
dinding dada. Perubahan ini cm
mengimbangi elevasi diafragma 4 cm
sehingga kapasitas paru total tidak
berkurang secara signifikan.

Digambar ulang dari Hegewald,

2011, dengan izin.)

atau
yg beraja
RV
IC
Volume (L)
VC
T VC
LC
ERV
RC
RV V
GAMBAR 4-13 Perubahan volume paru-paru dengan kehamilan. Perubahan yang paling signifikan adalah penurunan kapasitas residual
fungsional (FRC) dan subkomponennya, volume cadangan ekspirasi (ERV) dan volume residu (RV), serta peningkatan kapasitas inspirasi (IC)
dan volume tidal (VT). (Diambil ulang dari Hegewald, 2011, dengan izin.)
Saluran udara mana di bagian paru yang bergantung mulai
menutup selama ekspirasi—lebih tinggi pada kehamilan (Hegewald,
011). Peningkatan kebutuhan oksigen dan mungkin peningkatan
volume penutupan kritis yang disebabkan oleh kehamilan membuat
penyakit pernapasan yang lebih serius.
McAuliffe dkk (2002) membandingkan fungsi paru pada 140 wanita
dengan kehamilan tunggal dengan 68 wanita dengan kehamilan kembar.
Mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan
antara dua kelompok.
- Pengiriman Oksigen
Jumlah oksigen yang dikirim ke paru-paru oleh peningkatan
volume tidal jelas melebihi kebutuhan oksigen yang dipaksakan oleh
kehamilan. Selain itu, massa hemoglobin total, dan pada gilirannya,
kapasitas pengangkutan oksigen total, meningkat cukup besar
selama kehamilan normal, seperti halnya curah jantung. Akibatnya,
oksigen arteriovenosa aternal perbedaan berkurang.
Konsumsi oksigen meningkat kira-kira 20 persen selama
kehamilan, dan kira-kira 10 persen lebih tinggi pada kehamilan
multifetal. Selama persalinan, konsumsi oksigen meningkat 40
sampai 60 persen (Bobrowski, 2010).
- Kesetimbangan Asam-Basa
Kesadaran yang meningkat akan keinginan untuk bernapas adalah hal yang biasa bahkan
awal dalam kehamilan (Milne, 1978). Ini dapat ditafsirkan sebagai
yspnea, yang mungkin menunjukkan kelainan paru atau jantung
ketika tidak ada. Dispnea fisiologis ini, yang seharusnya tidak
mengganggu aktivitas fisik normal, dianggap sebagai akibatnya
dari peningkatan volume tidal yang menurunkan PO darah sedikit dan
secara paradoks menyebabkan dispnea. Peningkatan upaya pernapasan
selama kehamilan, dan pada gilirannya penurunan P o kemungkinan
besar diinduksi oleh progesteron dan sedikit lebih rendah.
setuju dengan estrogen. Progesteron tampaknya bertindak secara sentral, di
mana ia menurunkan ambang batas dan meningkatkan sensitivitas respons
kemorefleks terhadap CO (Jensen, 2005).
Untuk mengkompensasi alkalosis respiratorik yang dihasilkan, kadar
bikarbonat plasma biasanya menurun dari 26 menjadi kira-kira
Fisiologi luar 3
yg beraja
7–9 bulan.)
BAB 4
RV
IC
Volume (L)
T
LC
ERV
RC
V RV
2 mmol/L. Meskipun peningkatan pH darah hanya sedikit, hal
itu menggeser kurva disosiasi oksigen ke kiri. Pergeseran ini
meningkatkan afinitas hemoglobin ibu untuk oksigenefek oh-
sehingga menurunkan kapasitas pelepasan oksigen darah ibu.
Hal ini diimbangi karena sedikit peningkatan pH juga
merangsang peningkatan 2,3-difosfogliserat dalam eritrosit ibu.
Ini menggeser kurva kembali ke kanan Tsai, 1982). Dengan
demikian, penurunan PO dari hiperventilasi ibu membantu
transfer karbon dioksida (limbah) dari janin ke janin
lainnya sambil juga membantu pelepasan oksigen ke janin.
SISTEM SALURAN KENCING
- Ginjal
setiap perubahan yang luar biasa diamati dalam sistem kemih
sebagai akibat dari kehamilan (Tabel 4-5 . ukuran idney meningkat
sekitar 1,5 cm (Bailey, 1971). Keduanyafiltrasi glomerulus makan
(GFR) dan aliran plasma akhir meningkat pada awal kehamilan.
e GFR meningkat sebanyak 25 persen pada minggu kedua
setelah pembuahan dan 50 persen pada awal trimester kedua.
Hiperfiltrasi ini tampaknya disebabkan oleh dua faktor utama.
Pertama, hemodilusi yang diinduksi hipervolemia
rs konsentrasi protein dan tekanan onkotik plasma memasuki
mikrosirkulasi glomerulus. Kedua, aliran plasma ginjal meningkat
sekitar 80 persen sebelum akhir trimester pertama (Conrad, 2014;
Cornelis, 2011). Seperti yang ditunjukkan nGambar 4-14 peningkatan
GFR bertahan sampai aterm, meskipun aliran plasma enal menurun
selama akhir kehamilan. Terutama sebagai
konsekuensi dari peningkatan GFR ini, sekitar 60 persen wanita
melaporkan frekuensi buang air kecil selama kehamilan (Sandhu,
009).
Selama masa nifas, GFR yang nyata bertahan selama hari
pertama postpartum terutama dari penurunan tekanan
onkotik kapiler glomerulus. Pembalikan gestasional
ypervolemia dan hemodilusi, masih terlihat pada hari
pertama postpartum, berakhir pada minggu kedua
postpartum Hladunewich, 2004).
 4 Anatomi dan Fisiologi Ibu

TABEL 4-5. akhir gantung diri dan kehamilan normal

Parameter Perubahan Relevansi Klinis

Ukuran ginjal kira-kira 1 cm lebih panjang pada radiografi Ukuran kembali normal setelah melahirkan
SEKSI 2

ilasi menyerupai hidronefrosis pada sonogram atau Dapat dikacaukan dengan uropati obstruktif; dipertahankan
VP (lebih ditandai di kanan) urin menyebabkan kesalahan pengumpulan; infeksi ginjal lebih
ganas; mungkin bertanggung jawab untuk "distensi"
sindrom”; pielografi elektif harus dilakukan
setidaknya 12 minggu pascapersalinan Kreatinin
Fungsi ginjal Laju filtrasi lomerulus dan plasma ginjal serum menurun selama kehamilan normal;
kenaikan rendah 50% 0,8 mg/dL ( 72 ol/L) kreatinin sudah dipesan;
protein, asam amino, dan ekskresi glukosa
semuanya meningkat
pemeliharaan peningkatan ambang bikarbonat; Bikarbonat serum menurun 4-5 mEq/L; PC
asam basa rogesteron merangsang saluran meningkat 10 mm Hg; a Pco 40 mm Hg sudah
pernapasan menunjukkan retensi CO
osmolalitas plasma smoregulasi diubah; ambang osmotik Osmolalitas serum menurun 10 mOsm/L (serum
atau pelepasan AVP dan penurunan rasa Na mEq/L) selama kehamilan normal; ditingkatkan
haus; tingkat pembuangan biasa meningkat metabolisme lacental AVP dapat menyebabkan diabetes
insipidus sementara selama kehamilan

Vasopresin VP; pielografi intravena IVP; Pco karbon dioksida tekanan parsial.
Dimodifikasi dari Lindheimer, 2000.

Studi menunjukkan bahwa relaksin mungkin penting untuk memediasi
peningkatan GFR dan aliran darah ginjal lainnya selama kehamilan (Conrad,
2014; Helal, 2012). Relaksin meningkatkan endotelin dan
produksi oksida itrik dalam sirkulasi ginjal. Hal ini menyebabkan
vasodilatasi enal dan penurunan resistensi arteri iolar aferen dan
eferen ginjal, dengan hasil peningkatan aliran darah ginjal dan GFR.
Relaksin juga dapat meningkatkan aktivitas gelatinase vaskular
00
0
selama kehamilan, yang menyebabkan vasodilatasi ginjal, glomerulus,
yperfiltrasi, dan mengurangi reaktivitas miogenik arteri ginjal
kecil (Conrad, 2005).
Seperti halnya tekanan darah, postur ibu mungkin memiliki
pengaruh yang cukup besar pada beberapa aspek fungsi ginjal. Pada
akhir kehamilan, misalnya, aliran urin dan ekskresi natrium rata-rata
kurang dari setengah laju ekskresi pada posisi terlentang
dibandingkan dengan posisi lateral recumbent. Dampak dari
osture pada GFR dan aliran plasma ginjal lebih bervariasi.
Salah satu ciri yang tidak biasa dari perubahan yang diinduksi oleh
kehamilan pada ekskresi enal adalah peningkatan jumlah yang luar biasa dari
berbagai nutrisi yang hilang dalam urin. Asam amino dan vitamin yang larut
dalam air diekskresikan dalam jumlah yang jauh lebih besar (Hytten, 1973;
Powers, 2004).

0
lomerulus Tes Fungsi Ginjal
Perubahan persentase

tingkat filtrasi
Perubahan fisiologis hemodinamik ginjal yang diinduksi selama
ginjal efektif
40 aliran lasma kehamilan normal memiliki beberapa implikasi untuk interpretasi
tes fungsi ginjal (Lampiran, hal. 1292). erum reatinin kadarnya
menurun selama kehamilan normal dari rata-rata 0,7 menjadi 0,5
0
mg/dL. kadar 0,9 mg/dL atau lebih menunjukkan penyakit ginjal yang
Penyaringan mendasari dan harus segera dievaluasi lebih lanjut
pecahan pembersihan reatinin pada kehamilan rata-rata 30 persen lebih
tinggi dari 100 hingga 115 mL/menit pada wanita tidak hamil Lindheimer,
2000). Ini adalah tes yang berguna untuk memperkirakan fungsi ginjal,
– 20 asalkan pengumpulan urin lengkap dilakukan selama periode waktu yang
akurat. Jika salah satu dilakukan dengan tidak benar, hasilnya
hamil – 20 0–3 0–40 menyesatkan (Lindheimer, 2010). Pada siang hari, wanita hamil
kehamilan eeks cenderung menumpuk air sebagai edema dependen, dan pada malam
hari, saat berbaring, mereka memobilisasi cairan ini dengan diuresis.
GAMBAR 4-14 Perubahan relatif dalam ukuran laju filtrasi
glomerulus (GFR), aliran plasma ginjal efektif (ERPF), dan fraksi Pembalikan diurnal tidak hamil yang biasa ini
filtrasi selama kehamilan normal. (Digambar ulang dari Davison, Pola aliran urin menyebabkan nokturia, dan urin lebih
1980, dengan izin.) encer dibandingkan wanita tidak hamil. Kegagalan hamil

wanita untuk mengeluarkan urin pekat setelah menahan cairan
atau sekitar 18 jam tidak selalu menandakan kerusakan ginjal.
Faktanya, ginjal dalam keadaan ini berfungsi secara normal
dengan mengeluarkan cairan ekstraseluler yang dimobilisasi
f. osmolalitas yang relatif rendah.
Urinalisis
lukosuria selama kehamilan mungkin tidak abnormal. Peningkatan GFR
yang cukup besar, bersama dengan gangguan kapasitas reabsorbsi
tubulus untuk glukosa yang disaring, merupakan penyebab sebagian
besar kasus glukosuria (Davison, 1974). Untuk alasan ini saja, Chesley
1963) menghitung bahwa sekitar seperenam wanita hamil harus
meminum glukosa dalam urin. Konon, meskipun umum selama
kehamilan, ketika glukosuria diidentifikasi, kemungkinan dia
etes mellitus tidak boleh diabaikan.
hematuria sering merupakan hasil dari kontaminasi selama pengumpulan. Jika
tidak, itu paling sering menunjukkan penyakit saluran kemih.
ematuria sering terjadi setelah persalinan dan pelahiran yang sulit karena
trauma pada kandung kemih dan uretra.
Proteinuria biasanya didefinisikan pada pasien tidak hamil
sebagai tingkat ekskresi protein lebih dari 150 mg/hari. Karena itu
hiperfiltrasi yang disebutkan sebelumnya dan kemungkinan
pengurangan reabsorpsi tuba, proteinuria yang signifikan selama
kehamilan biasanya didefinisikan sebagai tingkat ekskresi protein minimal
300 mg/hari Hladunewich, 2011). Higby dkk (1994) mengukur ekskresi
protein pada 270 wanita normal selama kehamilanGambar 4-15 . Rata-
rata ekskresi 24 jam mereka untuk ketiga trimester adalah 115 mg, dan
batas kepercayaan 95 persen atas adalah 260 mg/hari tanpa perbedaan
yang signifikan menurut trimester.
Peneliti ini juga menunjukkan bahwa ekskresi albumin minimal dan
berkisar antara 5 sampai 30 mg/hari. Menariknya, bagaimanapun,
ornelis dan rekan (2011) mencatat bahwa proteinuria lebih
besar pada paruh kedua kehamilan, yang tidak sesuai dengan
puncak GFR sebelumnya (lihat Gambar 4-14). Alternatif
Rencana mungkin termasuk perubahan dalam kapasitas
reabsorbsi tubulus atau adanya bahan berprotein lain yang
mungkin dideteksi dalam urin wanita hamil. Baru baru ini
Studi pada gravida normal juga menunjukkan kadar proteinuria lebih besar
dari ambang batas yang ditetapkan (Phillips, 2014).
Trimester 1
Trimester ke-2
00
Trimester ke-3
Protein (mg/24 jam)
00
00
10 20
usia kehamilan (minggu)
GAMBAR 4-15 Plot sebar wanita menunjukkan ekskresi protein
total urin 24 jam. Rata-rata dan batas kepercayaan 95 persen
diuraikan. (Digambar ulang dari Higby, 1994, dengan izin.)
Fisiologi luar 5
Mengukur Protein Urine
Tiga pendekatan yang paling umum digunakan untuk menilai
proteinuria adalah dipstick klasik kualitatif, kuantitatif
BAB 4
Pengumpulan 4 jam, dan rasio albumin/kreatinin atau protein/kretin
dari satu spesimen urin yang dikeluarkan. Perangkap masing-masing
pendekatan baru-baru ini telah ditinjau oleh Conrad dan rekan (2014).
Masalah utama dengan penilaian dipstick adalah bahwa konsentrasi
ginjal atau pengenceran urin tidak diperhitungkan atau. Misalnya, dengan
poliuria dan urin yang sangat encer,
negatif atau jejak dipstick sebenarnya dapat dikaitkan dengan ekskresi
protein yang berlebihan.
e Pengumpulan urin 24 jam dipengaruhi oleh dilatasi saluran kemih,
yang akan dibahas selanjutnya. Saluran yang melebar dapat menyebabkan
kesalahan yang berhubungan dengan retensi—ratusan mililiter urin yang
tersisa di saluran yang melebar—dan waktu—sisa urin mungkin telah
terbentuk beberapa jam sebelum pengumpulan. Untuk meminimalkan jebakan
ini, Lindheimer dan Kanter (2010) merekomendasikan bahwa pasien terlebih
dahulu terhidrasi dan diposisikan dalam posisi berbaring miring, postur
nonobstruktif definitif—selama 45 hingga 60 menit. Setelah ini, dia diminta
untuk membatalkan, dan spesimen ini dibuang. segera setelah kekosongan ini,
koleksi 24 jamnya dimulai.
Selama jam terakhir pengumpulan, pasien kembali ditempatkan
dalam posisi berbaring lateral. Tapi, di penghujung jam ini,
urin yang dikumpulkan terakhir dimasukkan ke dalam total volume yang dikumpulkan.
Rasio protein/kreatinin merupakan pendekatan yang menjanjikan karena ata
dapat diperoleh dengan cepat dan kesalahan pengumpulan dapat dihindari.
untungnya, jumlah protein per unit kreati sembilan yang
diekskresikan selama periode 24 jam tidak konstan, dan ada
berbagai ambang batas yang telah diumumkan untuk
sangat tidak normal. Nomogram untuk rasio mikroalbumin dan
kreatinin urin selama kehamilan tanpa komplikasi telah dilakukan
dikembangkan oleh Waugh dkk (2003).
- Ureter
Setelah rahim benar-benar keluar dari panggul, ia bersandar pada ureter,
yang secara lateral menggeser dan menekannya di pinggiran panggul. Di
atas tingkat ini, peningkatan hasil tonus intraureteral Rubi, 1968). Dilatasi
ureter sangat mengesankan, dan Schulman nd Herlinger (1975)
menemukannya lebih besar di sisi kanan pada 86 persen wanita (
Gambar 4-16). Dilatasi yang tidak sama dapat mengakibatkan bantalan
yang diberikan oleh ureter kiri oleh kolon sigmoid dan mungkin dari
kompresi ureter kanan yang lebih besar yang diberikan oleh uterus yang
terdekstrorotasi. Kompleks vena ovarium kanan, yaitu
5%
sangat melebar selama kehamilan, terletak miring di atas ureter kanan
dan dapat berkontribusi secara signifikan terhadap dilatasi ureter kanan.
Progesteron kemungkinan juga memiliki beberapa efek. Van Wagenen dan
Jenkins (1939) menjelaskan berlanjutnya dilatasi ureter setelah pengeluaran
janin monyet tetapi dengan plasenta tertinggal di situ. Onset dilatasi yang
rata-rata
relatif tiba-tiba pada wanita pada pertengahan kehamilan, bagaimanapun,
tampaknya lebih konsisten dengan kompresi ureter.
Pemanjangan ureter menyertai distensi, dan ureter sering terlempar ke
dalam lekukan dengan berbagai ukuran, yang lebih kecil mungkin bersudut
0 40 tajam. Apa yang disebut kekusutan ini tidak diberi nama yang baik, karena
istilah tersebut berkonotasi dengan halangan. Mereka biasanya
kurva ingle atau ganda yang, bila dilihat dalam radiografi yang diambil pada
bidang yang sama dengan kurva, mungkin tampak sebagai angulasi akut.
Eksposur lain di sudut kanan hampir selalu mengidentifikasi mereka
 6 Anatomi dan Fisiologi Ibu
SEKSI 2
A meningkat. Selain itu, tekanan dari bagian presentasi mengganggu
B bergeser ke atas dan agak ke lateral saat uterus membesar.
GAMBAR 4-16 ydronefrosis. A. Film polos dari 15 menit
mage dari pielogram intravena (IVP). Hidrone hrosis sedang di
sebelah kanan (baris dan hidronefrosis ringan di sebelah kiri
anak panah keduanya normal untuk kehamilan 35 minggu ini. B. Gambar
resonansi agnetik aksial (MR) dari penelitian yang dilakukan untuk indikasi
janin. Hidronefrosis sedang di sebelah kanan (tekan panah dan
sakit di sebelah kiri ( kekurangan panah adalah temuan insidental.
o kurva menjadi lebih lembut. Terlepas dari perubahan anatomi ini, emin
dan rekan (2009) menyimpulkan, berdasarkan tinjauan mereka, tingkat
komplikasi yang terkait dengan ureteroskopi pada pasien hamil dan
tidak hamil tidak berbeda secara signifikan.
- Kandung kemih
Ada beberapa perubahan anatomi yang signifikan di kandung kemih
sebelum 12 minggu. Sejak saat itu, bagaimanapun, meningkat
ukuran terine, hiperemia yang mempengaruhi semua organ
panggul, dan hiperplasia otot kandung kemih dan jaringan ikat
mengangkat rigone dan menyebabkan penebalan margin posterior,
atau intraureter. Kelanjutan proses ini sampai akhir kehamilan
menghasilkan pendalaman dan pelebaran trigonum yang nyata.
Tidak ada perubahan mukosa selain peningkatan ukuran dan
ortuositas pembuluh darahnya.
sing urethrocystometry, Iosif dan rekan (1980) melaporkan
bahwa tekanan kandung kemih pada primigravida meningkat dari
cm H pada awal kehamilan sampai 20 cm H2O pada saat aterm. Untuk
mengimbangi penurunan kapasitas kandung kemih, panjang uretra absolut
dan fungsional meningkat masing-masing sebesar 6,7 dan 4,8 mm. Pada saat
yang sama, tekanan intraurethral maksimal meningkat dari
0 sampai 93 cm H , dan dengan demikian kontinensia
dipertahankan. Namun, di separuh bagian timur wanita mengalami
beberapa derajat inkontinensia urin pada trimester ketiga (van
Brummen, 2006; Wesnes, 2009). Memang, ini selalu dipertimbangkan
dalam diagnosis banding ketuban pecah.
Menjelang akhir kehamilan, terutama pada nulipara di mana
bagian presentasi sering terlibat sebelum persalinan, seluruh dasar
kandung kemih didorong ke depan dan ke atas, mengubah
permukaan cembung yang normal menjadi cekung. Akibatnya,
kesulitan dalam prosedur diagnostik dan terapeutik sangat
drainase darah dan getah bening dari dasar kandung kemih, sering
menyebabkan daerah edema, mudah trauma, dan mungkin
bijih rentan terhadap infeksi.
SALURAN PENCERNAAN
Selama kehamilan, gusi dapat menjadi hiperemis dan melunak dan
dapat berdarah ketika mengalami trauma ringan, seperti pada gigi.
bergegas. Inigingivitis kehamilan biasanya mereda pascapersalinan.
Pembengkakan gusi yang fokal dan sangat vaskular, yang disebut epulis
ravidarum, adalah granuloma piogenik yang kadang-kadang berkembang
tetapi biasanya mengalami regresi spontan setelah melahirkan. Sebagian besar
bukti menunjukkan bahwa kehamilan tidak memicu kerusakan gigi.
Saat kehamilan berlanjut, perut dan usus tergeser oleh
rahim yang membesar. Akibatnya, temuan fisik pada
penyakit tertentu berubah. Apendiks, misalnya, biasanya
Kadang-kadang, mungkin mencapai sayap kanan.
Pirosis (sakit ulu hati) sering terjadi selama kehamilan dan paling
sering disebabkan oleh refluks sekresi asam ke esofagus bagian
bawah (Bab 54, hlm. 1072). Meskipun posisi perut berubah
ion mungkin berkontribusi pada frekuensinya, tonus sfingter esofagus bagian
bawah juga menurun. Selain itu, tekanan intraesofagus lebih rendah dan
tekanan intragastrik lebih tinggi pada wanita hamil. Pada saat yang sama,
peristaltik esofagus memiliki kecepatan gelombang yang lebih rendah dan
amplitudo yang lebih rendah (Ulmsten, 1978).
waktu pengosongan astric tampaknya tidak berubah selama
setiap rimester dan dibandingkan dengan wanita tidak hamil
(Macfie, 991; Wong, 2002, 2007). Namun, selama persalinan, dan
terutama setelah pemberian agen analgesik, pengosongan lambung
waktu mungkin cukup lama. Akibatnya, salah satu bahaya anestesi
umum untuk pelahiran adalah regurgitasi dan aspirasi isi lambung yang
mengandung banyak makanan atau yang sangat asam (Bab 25, hlm. 519).

ambeien umum selama kehamilan (Avsar, 2010). Mereka
sebagian besar disebabkan oleh konstipasi dan peningkatan
tekanan dalam vena di bawah tingkat rahim yang membesar.
- Hati
Tidak seperti pada beberapa hewan, tidak ada peningkatan ukuran hati
selama kehamilan manusia (Combes, 1971). Arteri hepatik dan
aliran darah vena ortal, bagaimanapun, meningkat secara substansial
Clapp, 2000). Evaluasi histologi dari biopsi hati, termasuk pemeriksaan
dengan mikroskop elektron, tidak menunjukkan
perubahan morfologi yang jelas pada wanita hamil normal
Ingerslev, 1946).
Beberapa hasil tes laboratorium fungsi hati berubah selama
kehamilan normal, dan beberapa akan dianggap abnormal untuk
pasien yang tidak hamil (Lampiran, hal. 1289). Total aktivitas alkali
fosfatase hampir dua kali lipat, tetapi sebagian besar peningkatan
ini disebabkan oleh isozim alkali fosfatase plasenta yang stabil
terhadap panas. Serum aspartat transaminase (AST), alanin
transaminase (ALT), glutamyl transpeptidase (GGT), dan
kadar ilirubin sedikit lebih rendah dibandingkan dengan nilai tidak
hamil (Girling, 1997; Ruiz-Extremera, 2005).
Konsentrasi albumin serum menurun selama kehamilan. Pada
akhir kehamilan, konsentrasi albumin dapat mencapai 3,0 g/dL
dibandingkan dengan sekitar 4,3 g/dL pada wanita yang tidak hamil
(Mendenhall, 1970). Akan tetapi, kadar albumin tubuh total
meningkat karena peningkatan volume plasma yang berhubungan
dengan kehamilan. Kadar globulin serum juga sedikit lebih tinggi.
eucine aminopeptidase adalah enzim hati proteolitik yang kadar
serumnya dapat meningkat dengan penyakit hati. Aktivitasnya
sangat meningkat pada wanita hamil. Peningkatan, bagaimanapun,
hasil dari enzim khusus kehamilan dengan kekhususan substrat yang
berbeda (Song, 1968). AMI yang diinduksi kehamilan
opeptidase memiliki aktivitas oksitosinase dan vasopresinase yang
kadang-kadang menyebabkan diabetes insipidus sementara (Bab 58, hlm.
1162).
- Kantong empedu
Selama kehamilan normal, kontraktilitas kandung empedu berkurang
dan menyebabkan peningkatan volume residu (Braverman, 1980).
rogesteron berpotensi mengganggu kontraksi kandung empedu
dengan menghambat stimulasi otot polos yang dimediasi oleh
kolesistokinin, yang merupakan pengatur utama kontraksi kandung
empedu. gangguan pengosongan, stasis berikutnya, dan peningkatan
saturasi kolesterol empedu pada kehamilan berkontribusi pada
peningkatan prevalensi batu empedu kolesterol pada multipara.
Efek kehamilan pada konsentrasi asam empedu serum ibu belum
dikarakterisasi secara lengkap. Ini terlepas dari kecenderungan yang
telah lama diketahui bahwa kehamilan menyebabkan intra
kolestasis epatik dan pruritus gravidarum dari alts empedu
dipertahankan. Kolestasis intrahepatik telah dikaitkan dengan tingkat
sirkulasi estrogen yang tinggi, yang menghambat transpor asam empedu
intraduktal (Simon, 1996). Selain itu, peningkatan kadar progesteron
dan faktor genetik telah terlibat dalam patogenesis
Lammert, 2000). Kolestasis kehamilan dijelaskan lebih lanjut
dalam Bab 55 (hal. 1084).
Fisiologi luar 7
SISTEM ENDOKRIN
Beberapa perubahan endokrin yang paling penting selama kehamilan
dibahas kembali di tempat lain, terutama di Bab 57 dan 58.
BAB 4
- Kelenjar di bawah otak
Selama kehamilan normal, kelenjar pituitari membesar sekitar 135
persen (Gonzalez, 1988). Meskipun telah disarankan bahwa peningkatan
ukuran ini cukup menekan kiasma ptik untuk mengurangi bidang visual,
gangguan penglihatan dari hal ini jarang terjadi (Inoue, 2007).
Pembesaran hipofisis terutama disebabkan
y hipertrofi dan hiperplasia laktotrofi yang distimulasi estrogen
(Feldt-Rasmussen, 2011). Dan, seperti yang dibahas selanjutnya,
kadar prolaktin serum ibu sejajar dengan peningkatan ukuran.
Gonadotrof menurun jumlahnya, dan corticotrophs dan thyro
trophs tetap konstan. Somatotrof umumnya ditekan
karena umpan balik negatif oleh produksi ormon pertumbuhan plasenta.
Ukuran puncak hipofisis dapat mencapai 12 mm pada pencitraan resonansi
magnetik (MR) pada hari-hari pertama pascapersalinan, tetapi kelenjar
berinvolusi dengan cepat setelahnya dan mencapai ukuran normal pada 6
bulan pascapersalinan (Feldt-Rasmussen, 2011). Menurut Scheithauer
nd rekan kerja (1990), kejadian prolaktinoma hipofisis tidak
meningkat selama kehamilan. Ketika tumor ini besar
sebelum kehamilan—makroadenoma berukuran 0 mm—maka
baris selama kehamilan lebih mungkin terjadi (Bab 58, hlm. 1162).
Kelenjar hipofisis ibu tidak penting untuk pemeliharaan
kehamilan. Banyak wanita telah menjalani hipofisektomi,
menyelesaikan kehamilan dengan sukses, dan memasuki persalinan
spontan saat menerima glukokortikoid kompensasi, tiroid
ormon, dan vasopresin.
Hormon pertumbuhan
Selama trimester pertama, hormon pertumbuhan disekresikan
secara dominan dari kelenjar hipofisis ibu, dan konsentrasi
dalam serum dan cairan amnion berada dalam nilai tidak hamil.
f 0,5 sampai 7,5 ng/mL (Kletzky, 1985). Pada usia kehamilan 8 minggu,
hormon pertumbuhan yang disekresikan dari plasenta menjadi
dapat diterima (Lønberg, 2003). Sekitar 17 minggu, plasenta adalah
sumber utama sekresi hormon pertumbuhan Obuobie, 2001). Nilai serum
ibu meningkat perlahan dari kira-kira 3,5 ng/mL pada 10 minggu ke
dataran tinggi setelah 28 minggu t kira-kira 14 ng/mL. Hormon
pertumbuhan dalam cairan amnion mencapai puncaknya pada 14
hingga 15 minggu dan perlahan-lahan menurun setelahnya ke setiap
nilai dasar setelah 36 minggu.
Hormon pertumbuhan plasenta—yang berbeda dari hormon
pertumbuhan hipofisis oleh 13 residu asam amino—disekresikan
oleh yncytiotrofoblas secara nonpulsatil (Fuglsang, 2006). Regulasi
dan efek fisiologis belum sepenuhnya dipahami, tetapi tampaknya
memiliki beberapa pengaruh pada pertumbuhan janin serta
perkembangan preeklamsia (Mittal, 2007; Pedersen, 010). Hormon
pertumbuhan plasenta merupakan penentu utama resistensi
insulin ibu setelah pertengahan kehamilan. Dan, ibu
kadar erum berkorelasi positif dengan berat lahir tetapi negatif
dengan hambatan pertumbuhan janin dan resistensi arteri
uterina Chellakooty, 2004; Schiesl, 2007). Konon, pertumbuhan
janin masih berlangsung tanpa adanya hormon ini. Freemark
2006) menyimpulkan bahwa, meskipun tidak mutlak penting,
 8 Anatomi dan Fisiologi Ibu
ormon dapat bekerja bersama dengan laktogen plasenta dan somatolaktogen
lain untuk mengatur pertumbuhan janin.
prolaktin
SEKSI 2
Kadar prolaktin plasma ibu meningkat secara nyata selama kehamilan
normal, dan konsentrasi biasanya sepuluh kali lipat lebih besar pada saat
aterm—sekitar 150 ng/mL—dibandingkan dengan yang tidak hamil.
wanita semut. Paradoksnya, konsentrasi plasma menurun setelah
melahirkan bahkan pada wanita yang menyusui. Selama awal laktasi,
terjadi ledakan sekresi prolaktin yang berdenyut sebagai respons
terhadap isapan.
Dasar fisiologis dari peningkatan kadar prolaktin yang nyata
sebelum partus masih belum jelas. Seperti disebutkan sebelumnya,
sekarang estrogen meningkatkan jumlah laktotrof hipofisis anterior dan
dapat merangsang pelepasan prolaktin mereka (Andersen, 1982).
Hormon pelepas tiroid juga berperan untuk meningkatkan kadar
prolaktin pada wanita hamil dibandingkan dengan wanita yang tidak
hamil, tetapi respons ini menurun seiring dengan kemajuan kehamilan
(Miyamoto, 1984). Serotonin juga dipercaya dapat meningkatkan
kadar rolaktin. Sebaliknya, dopamin—sebelumnya dikenal sebagai faktor
penghambat prolaktin—menghambat sekresinya.
Fungsi utama prolaktin ibu adalah untuk memastikan laktasi.
Pada awal kehamilan, prolaktin bekerja untuk menginisiasi sintesis
DNA dan mitosis sel epitel kelenjar dan sel alveolus prasekresi
payudara. Prolaktin juga meningkatkan jumlah
reseptor estrogen dan prolaktin dalam sel-sel ini. Akhirnya,
prolaktin mempromosikan sintesis RNA sel alveolar mammae,
alactopoiesis, dan produksi kasein, laktalbumin, laktosa, dan lipid
(Andersen, 1982). Seorang wanita dengan prolaktin terisolasi
efisiensi dijelaskan oleh Kauppila dan rekan (1987) gagal o laktat
setelah dua kehamilan. Ini menetapkan prolaktin sebagai syarat
untuk menyusui tetapi tidak untuk kehamilan.
Prolaktin hadir dalam cairan amnion dalam konsentrasi tinggi.
tingkat hingga 10.000 ng/mL ditemukan pada usia kehamilan 20
hingga 26 minggu. Setelah itu, kadarnya menurun dan mencapai titik
nadir setelah 34 minggu. Terdapat bukti yang meyakinkan bahwa
desidua uteri adalah tempat sintesis prolaktin yang ditemukan
dalam cairan amnion (Bab 5, hlm. 88). Meskipun fungsi pasti dari
prolaktin cairan amnion tidak diketahui, saran adalah bahwa
prolaktin ini mengganggu aliran air dari janin ke dalam
kompartemen ibu, sehingga mencegah dehidrasi janin.
Sebuah peran patologis mungkin telah diusulkan untuk
fragmen pro laktin dalam asal-usul kardiomiopati
peripartum (Bab 49, p. 988) (Cunningham, 2012).
Hormon Oksitosin dan Antidiuretik
Kedua hormon ini disekresikan dari hipofisis posterior. Peran
oksitosin dalam persalinan dan menyusui dibahas dalam Bab 21 (hal.
426) dan 36 (hal. 672), masing-masing. Brunton dan Russell (2010)
telah meninjau mekanisme kompleks yang mempromosikan
ketenangan sistem oksitosin selama kehamilan. Tingkat hormon
antidiuretik, juga disebutvasopresin tidak berubah selama
kehamilan. Seperti dibahas dalam Bab 58 (hal. 1162), defisiensi
vasopresin berhubungan dengan diabetes insipidus.
- Kelenjar tiroid
Perubahan fisiologis kehamilan menyebabkan kelenjar tiroid
meningkatkan produksi hormon tiroid sebesar 40 hingga 100 persen
o memenuhi kebutuhan ibu dan janin (Smallridge, 2005). Untuk
mencapai hal ini, ada beberapa perubahan yang disebabkan oleh
kehamilan. Secara anatomis, kelenjar tiroid mengalami pembesaran
sedang selama kehamilan yang disebabkan oleh hiperplasia kelenjar
dan peningkatan vaskularisasi. Glinoer dan rekan (1990) melaporkan
bahwa rata-rata volume tiroid meningkat dari 12 mL pada rimester
pertama menjadi 15 mL saat melahirkan. Volume total berbanding
terbalik dengan konsentrasi serum tirotropin. Pembesaran seperti itu
tidak patologis, tetapi kehamilan normal biasanya tidak
menyebabkan tiromegali yang signifikan. Jadi, setiap gondok harus
diselidiki.
Beberapa perubahan dalam fisiologi dan fungsi tiroid selama
kehamilan diuraikan dalam Gambar 4-17 Pada awal tri mester pertama,
kadar protein pembawa utama— globulin pengikat hiroksin (TBG)—
meningkat, mencapai puncaknya pada sekitar 20 minggu, dan stabil pada
kira-kira dua kali lipat nilai dasar selama sisa kehamilan. Peningkatan
konsentrasi TBG dihasilkan dari kedua tingkat sintesis hati yang lebih
tinggi — karena stimulasi estrogen — dan tingkat metabolisme yang lebih
rendah karena peningkatan sialilasi dan glikosilasi TBG. Peningkatan
kadar TBG ini meningkatkan tiroksin serum total (T dan triiodothyronine
(konsentrasi T, tetapi tidak mempengaruhi kadar serum bebas yang
penting secara fisiologis).
dan tingkat T. Secara khusus, total serum T meningkat tajam
mulai antara 6 dan 9 minggu dan mencapai dataran tinggi pada 18
minggu.ree serum T tingkat naik sedikit dan puncak bersama dengan
tingkat hCG, dan kemudian mereka kembali normal. Kenaikan T total
lebih jelas hingga 18 minggu, dan setelah itu, mendatar. Sebagai
dijelaskan dalam Bab 58 (hal. 1147), janin bergantung pada tiroksin ibu,
yang melintasi plasenta dalam jumlah kecil untuk mempertahankan
fungsi tiroid janin yang normal. Ingatlah bahwa tiroid janin
oes tidak mulai berkonsentrasi yodium sampai 10 sampai 12
minggu kehamilan. Sintesis dan sekresi hormon tiroid oleh janin
ituitary thyroid-stimulating hormone terjadi kemudian di
sekitar 0 minggu. Saat lahir, sekitar 30 persen T dalam
darah tali pusat berasal dari ibu (Leung, 2012).
Hormon pelepas tirotropin (TRH) disekresikan oleh
ypotalamus dan merangsang sel-sel tirotrop dari ituitary
anterior untuk melepaskan hormon perangsang tiroid ( NS atau
tiro tropin Kadar TRH tidak meningkat selama kehamilan normal.
Namun, neurotransmiter ini tidak melewati plasenta dan dapat
berfungsi untuk merangsang hipofisis janin untuk mensekresi tirotropin
Thorpe-Beeston, 1991).
Menariknya, sekresi T dan T tidak sama untuk semua
wanita hamil (Glinoer, 1990). Sekitar sepertiga wanita
mengalami hipotiroksinemia relatif, sekresi T preferensial, dan
kadar tirotropin serum yang lebih tinggi, meskipun normal. Jadi, ada
mungkin merupakan variabilitas yang cukup besar dalam penyesuaian tiroid
selama kehamilan normal.
Modifikasi kadar serum TSH dan hCG sebagai fungsi usia
kehamilan ditunjukkan pada Gambar 4-17. Sebagaimana dibahas
dalam Bab 5 (hal. 101), subunit - dari kedua glikoprotein adalah
identik, sedangkan subunit, meskipun serupa, berbeda dalam
urutan asam aminonya. Sebagai akibat dari ketidaksamaan
struktural ini, hCG memiliki aktivitas tirotropik intrinsik, dan dengan
demikian, kadar hCG serum yang tinggi menyebabkan stimulasi
tiroid. Memang, kadar otropin Anda menurun pada lebih dari 80
persen wanita hamil, sedangkan mereka tetap dalam kisaran normal
untuk wanita tidak hamil.

Ibu
TBG
TSH (mU/L)
total T
hCG
ree T
Tirotropin
Janin
TBG
total T
hidrotropin
ree T
total T
ree T
0 0 0 0
minggu kehamilan
GAMBAR 4-17 Perubahan relatif pada analit terkait tiroid ibu dan
janin selama kehamilan. Perubahan ibu meliputi peningkatan yang
nyata dan dini dalam produksi thyroxinebinding globulin (TBG) hati
dan produksi plasenta human chorionic gonadotropin (hCG).
Peningkatan thyroxine-binding globulin meningkatkan serum
tiroksin (T4 konsentrasi. hCG memiliki tirotro-
aktivitas serupa dan merangsang T . bebas ibu4 sekresi. Peningkatan
kadar T serum yang diinduksi hCG sementara ini menghambat sekresi
tirotropin oleh ibu. Kecuali untuk T . gratis yang meningkat minimal4
tingkat ketika hCG memuncak, tingkat ini pada dasarnya tidak
berubah. tingkat et semua analit serum tiroid meningkat secara
bertahap lintas kehamilan. Triiodothyronine janin (T tidak meningkat
sampai akhir kehamilan. (Dimodifikasi dari Burrow, 1994.)
Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4-18 penekanan normal TSH selama
kehamilan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis hipertioidisme subklinis.
Perhatian yang lebih besar adalah potensi kegagalan untuk mengidentifikasi
wanita dengan hipotiroidisme dini karena konsentrasi TSH yang ditekan. Untuk
mengurangi kemungkinan kesalahan diagnosis tersebut,
ashe dan rekan kerja (2005) melakukan studi berbasis populasi
di Parkland Hospital untuk mengembangkan kurva normal SH
spesifik usia kehamilan untuk kehamilan tunggal dan kembar
Chap. 58, hal. 1148). Demikian pula, Ashoor dkk (2010)
Fisiologi luar 9
kehamilan ingleton
menangkan kehamilan 97,5
BAB 4
.0
0th
2,5
.4
0 20 0 0
Usia kehamilan (minggu)
GAMBAR 4-18 Kurva normal hormon perangsang tiroid (TSH) spesifik
usia kehamilan berasal dari 13.599 kehamilan tunggal dan 132
kehamilan kembar. Kehamilan tunggal diwakili dengan garis biru tua
dan kehamilan kembar dengan garis putus-putus. Nilai referensi
tidak hamil 4,0 dan 0,4 mU/L direpresentasikan sebagai
garis hitam oli. Area berarsir atas mewakili 28 persen
kehamilan ingleton dengan nilai TSH di atas ambang persentil
97,5 yang tidak akan diidentifikasi sebagai abnormal
berdasarkan nilai referensi uji 4,0 mU/L. Area yang diarsir lebih
rendah mewakili kehamilan tunggal yang (salah) diidentifikasi
memiliki penekanan TSH berdasarkan referensi pengujian
kadar 0,4 mU/L. (Dari Dashe, 2005, dengan izin.)
ave menetapkan kisaran normal untuk TSH ibu, T bebas dan T bebas
pada 11 sampai 13 minggu.
Perubahan kompleks regulasi tiroid ini tampaknya tidak
mengubah status tiroid ibu yang diukur dengan studi metabolik.
Meskipun tingkat metabolisme basal meningkatkan kemajuan
Secara umum sebanyak 25 persen selama kehamilan normal, sebagian besar
peningkatan konsumsi oksigen ini dapat dikaitkan dengan aktivitas
metabolisme bersama. Jika luas permukaan tubuh janin dianggap sama
dengan luas permukaan tubuh ibu, laju metabolisme basal yang diprediksi
dan diamati serupa dengan yang terjadi pada wanita tidak hamil.
Status Yodium
kebutuhan yodium meningkat selama kehamilan normal. Pada wanita
dengan asupan rendah atau marginal, defisiensi dapat bermanifestasi
tiroksin yang rendah dan peningkatan kadar TSH. Yang penting, lebih
dari sepertiga penduduk dunia tinggal di daerah di mana asupan yodium
hanya sedikit. Untuk janin, paparan dini terhadap tiroid
ormon sangat penting untuk sistem saraf, dan kekurangan yodium
adalah penyebab paling umum dari gangguan saraf yang dapat dicegah.
perkembangan biologis setelah kelaparan (Kennedy, 2010). Efisiensi yang
parah menyebabkan kretinisme.
- Kelenjar Paratiroid
Pengaturan konsentrasi kalsium erat kaitannya dengan
magnesium, fosfat, hormon paratiroid, vitamin D,
dan fisiologi kalsitonin. Setiap tingkat yang diubah dari salah satu dari ini
kemungkinan akan mengubah yang lain. Dalam investigasi longitudinal terhadap 20
wanita, More and associates (2003) menemukan bahwa semua penanda
satu turnover meningkat selama kehamilan normal dan gagal
 0 Anatomi dan Fisiologi Ibu
mencapai tingkat dasar pada 12 bulan pascapersalinan. Mereka menyimpulkan
bahwa kalsium yang dibutuhkan untuk pertumbuhan janin dan menyusui
dapat diambil setidaknya sebagian dari kerangka ibu.
SEKSI 2
Hormon Paratiroid
Penurunan kalsium plasma akut atau kronis atau penurunan akut n
)
magnesium merangsang pelepasan hormon paratiroid (PTH).
Sebaliknya, peningkatan kadar kalsium dan magnesium menekan
kadar PTH. Kerja hormon ini pada resorpsi tulang, absorpsi usus, dan
ACTH (pg/mL) (
reabsorbsi ginjal adalah meningkatkan konsentrasi kalsium cairan
ekstraseluler dan menurunkan fosforilasi.
tingkat kebencian.
Seperti yang diulas oleh Cooper (2011), mineralisasi
kerangka janin membutuhkan sekitar 30 g kalsium,
terutama selama trimester ketiga. Meskipun jumlah
ini hanya 3 persen dari total kalsium yang disimpan
dalam kerangka ibu, penyediaan kalsium masih
merupakan tantangan bagi ibu. Dalam kebanyakan
keadaan, peningkatan penyerapan kalsium ibu
memberikan kalsium tambahan. Selama kehamilan,
jumlah kalsium yang diserap meningkat secara
bertahap dan mencapai sekitar 400 mg/hari pada
trimester ketiga. Peningkatan penyerapan kalsium
tampaknya diperantarai oleh peningkatan konsentrasi
1,25-dihidroksivitamin D ibu. Hal ini terjadi meskipun
kadar PTH menurun selama awal kehamilan, yang
merupakan stimulus normal untuk produksi vitamin D
aktif di dalam ginjal. Memang,
Peningkatan produksi vitamin D aktif kemungkinan besar
disebabkan oleh produksi PTH atau protein terkait PTH (PTH-rP) di
dalam laktal. Di luar kehamilan dan menyusui, PTH-rP biasanya
hanya terdeteksi dalam serum wanita dengan hiperkalsemia akibat
keganasan. Namun, selama kehamilan, konsentrasi PTH-rP
ion meningkat secara signifikan. Protein ini disintesis di
jaringan janin dan payudara ibu.
Kalsitonin
Tindakan kalsitonin yang diketahui umumnya dianggap menentang
tindakan PTH dan vitamin D untuk melindungi kalsifikasi tulang
rangka ibu selama masa stres kalsium. Kehamilan dan menyusui
menyebabkan stres kalsium yang berat, dan selama waktu ini, kadar
kalsitonin jauh lebih tinggi daripada yang tidak hamil.
wanita semut (Weiss, 1998).
Sel C yang mensekresi kalsitonin secara embriologis berasal
dari krista neuralis dan terletak terutama di daerah perifolikular
kelenjar tiroid. Kalsium dan magnesium meningkatkan
biosintesis dan sekresi kalsitonin. Berbagai hormon lambung—
gastrin, pentagastrin, glukagon, dan pankreozim—dan konsumsi
makanan juga meningkatkan kalsito.
dalam kadar plasma.
- Kelenjar adrenal
Kortisol
Pada kehamilan normal, tidak seperti rekan-rekan janin mereka,
kelenjar adrenal ibu mengalami sedikit, jika ada, perubahan
morfologis. Konsentrasi serum kortisol yang bersirkulasi adalah
0
00
00
00 0
00
)
0
0
0
Kortisol (μg/dL) (
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
kehamilan eeks
GAMBAR 4-19 peningkatan serum kortisol ( garis lue dan
normal
hormon drenokortikotropik (ACTH) ( garis edmasa pemerintahan
(Digambar ulang dari Carr, 1981, dengan izin.)
meningkat, tetapi sebagian besar terikat oleh dendam globulin
pengikat kortisol. Laju sekresi adrenal dari lukokortikoid utama
ini tidak meningkat, dan mungkin menurun dibandingkan
dengan keadaan tidak hamil. Tingkat pembersihan metabolik
kortisol, bagaimanapun, lebih rendah selama kehamilan
karena waktu paruhnya hampir dua kali lipat dibandingkan dengan
wanita tidak hamil (Migeon, 1957). Pemberian estrogen, termasuk
sebagian besar kontrasepsi oral, menyebabkan perubahan kadar
kortisol serum dan transkortin mirip dengan kehamilan
ancy (Jung, 2011).
Selama awal kehamilan, tingkat sirkulasi hormon ortikotropik
dreno (ACTH , juga dikenal sebagai kortikotropindikurangi secara
mencolok. Saat kehamilan berlanjut, kadar ACTH dan ree kortisol
meningkat secara merata dan mencolok.Gambar 4-19 . Paradoks
yang tampak ini tidak dipahami sepenuhnya. Nolten dan
ueckert (1981) menyarankan bahwa tingkat kortisol bebas yang lebih
tinggi yang diamati pada kehamilan dihasilkan dari "pengaturan ulang"
mekanisme umpan balik ibu ke tingkat yang lebih tinggi. Mereka
selanjutnya mengusulkan bahwa ini mungkin hasil darimasalah refrakter
menjadi kortisol. Keller-Wood dan Wood (2001) kemudian menegaskan
bahwa ketidaksesuaian ini mungkin disebabkan oleh aksi antagonis
progesteron pada mineralokortikoid. Jadi, sebagai respons terhadap
peningkatan kadar progesteron selama kehamilan, peningkatan kortisol
bebas diperlukan untuk mempertahankan homeostasis. Memang,
percobaan pada domba betina hamil menunjukkan bahwa peningkatan
kortisol ibu dan sekresi aldosteron diperlukan untuk mempertahankan
peningkatan normal volume plasma selama akhir kehamilan Jensen,
2002).
Aldosteron
Pada usia kehamilan 15 minggu, kelenjar adrenal ibu mensekresikan
jumlah aldosteron yang jauh lebih banyak, yaitu eralokortikoid min
utama. Pada trimester ketiga, sekitar 1 mg/hari disekresikan. Jika
asupan natrium dibatasi, sekresi aldosteron menurun

diangkat lebih jauh (Watanabe, 1963). Pada saat yang sama, kadar
substrat renin dan angiotensin II secara normal meningkat, khususnya
selama paruh kedua kehamilan. Skenario ini menyebabkan peningkatan
kadar angiotensin II dalam plasma, yang bekerja pada zona glomerulosa
kelenjar adrenal ibu dan menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron
yang nyata. Telah disarankan bahwa peningkatan sekresi aldosteron
selama kehamilan normal
memberikan perlindungan terhadap efek natriuretik progesteron dan
peptida natriuretik atrium. Baru-baru ini, Gennari-Moser dan rekan
(2011) memberikan bukti bahwa aldosteron mungkin memainkan peran
dalam memodulasi pertumbuhan trofoblas dan ukuran plasenta.
Deoxycorticosterone
Kadar mineralokortikosteroid poten ini dalam plasma ibu meningkat
secara progresif selama kehamilan. Memang, kadar plasma
ls deoxycorticosterone meningkat mendekati 1500 pg/mL pada aterm,
peningkatan lebih dari 15 kali lipat (Parker, 1980). Peningkatan yang nyata
ini tidak berasal dari sekresi adrenal tetapi menunjukkan peningkatan
produksi ginjal yang dihasilkan dari stimulasi estrogen. Tingkat
deoxycorticosterone dan sulfatnya pada janin
darah jauh lebih tinggi daripada darah ibu, yang
menunjukkan transfer deoxycorticosterone janin ke
dalam kompartemen ibu.
- Androgen
n keseimbangan, terjadi peningkatan aktivitas androgenik selama
kehamilan. Kadar plasma ibu dari keduanyandrostenedion dantestosteron
meningkat selama kehamilan. Temuan ini tidak sepenuhnya dijelaskan
oleh perubahan dalam pembersihan metabolik mereka. Kedua androgen
diubah menjadi estradiol di plasenta, yang meningkatkan tingkat
pembersihannya. Sebaliknya, peningkatan seks plasma
globulin pengikat ormon pada wanita hamil menghambat klirens
testosteron. Dengan demikian, tingkat produksi tes tosteron dan
androstenedion ibu selama kehamilan manusia meningkat. Sumber
peningkatan C . ini9-Produksi steroid tidak diketahui, tetapi
kemungkinan berasal dari ovarium. Menariknya,
sedikit atau tidak ada testosteron dalam plasma ibu memasuki janin
A B
GAMBAR 4-20 A. Diastasis simfisis. Pelebaran simfisis pubis (baris setelah persalinan pervaginam. B. Sendi sakroiliaka (SI)
pengidentifikasian; kiri (baris lebih besar dari kanan ( anak panah . (Gambar disumbangkan oleh Dr. Daniel Moore.)
Fisiologi luar 1
sirkulasi sebagai testosteron. Bahkan ketika kadar testosteron besar
Ditemukan dalam sirkulasi wanita hamil, seperti pada tumor
yang mensekresi ndrogen, konsentrasi testosteron dalam
darah tali pusat cenderung tidak terdeteksi. Hasil ini
BAB 4
dari konversi trofoblas yang hampir sempurna dari testosteron
menjadi 17-estradiol (Edman, 1979).
Kadar serum dan urin ibu ehydroepiandrosterone ulfat menurun
selama kehamilan normal. Seperti yang dibahas dalam
bab 5 (hal. 107), ini adalah konsekuensi dari peningkatan
pembersihan metabolik melalui hidroksilasi hati ibu yang ekstensif
dan konversi plasenta menjadi estrogen.
SISTEM MUSKULOSKELETAL
lordosis progresif adalah ciri khas kehamilan normal.
Mengkompensasi posisi anterior uterus yang membesar,
lordosis menggeser pusat gravitasi kembali ke bagian bawah
ekstremitas.
Sendi sakroiliaka, sacrococcygeal, dan pubis mengalami
peningkatan mobilitas selama kehamilan. Namun, seperti yang dibahas
sebelumnya (hal. 49), peningkatan kelemahan sendi selama kehamilan
tidak berkorelasi dengan peningkatan kadar estradiol serum ibu, pro
esteron, atau relaksin (Marnach, 2003). Sebagian besar relaksasi terjadi pada
paruh pertama kehamilan. Ini dapat berkontribusi pada perubahan postur ibu
dan pada gilirannya menciptakan ketidaknyamanan punggung bawah.
Meskipun beberapa pemisahan symphyseal kemungkinan menyertai banyak
persalinan, yang lebih besar dari 1 cm dapat menyebabkan nyeri yang
signifikan (Gambar 4-20) (Jain, 2005). Sakit, mati rasa, dan kelemahan
ljuga kadang-kadang dialami pada ekstremitas atas. Ini
mungkin hasil dari lordosis yang jelas dan terkait fleksi leher
anterior dan korset bahu merosot, yang menghasilkan traksi
pada saraf ulnaris dan median (Crisp, 1964).
Penguatan sendi dimulai segera setelah melahirkan dan biasanya
selesai dalam waktu 3 sampai 5 bulan. Ion dimensi panggul yang
diukur hingga 3 bulan setelah melahirkan dengan pencitraan MR
tidak berbeda secara signifikan dari pengukuran sebelum hamil
Huerta-Enochian, 2006).
 2 Anatomi dan Fisiologi Ibu
SISTEM SYARAF PUSAT
- Penyimpanan
SEKSI 2
Perubahan di pusat saraf pusat relatif sedikit dan sebagian besar
tidak kentara. Wanita sering melaporkan masalah dengan perhatian,
konsentrasi, dan memori selama kehamilan dan masa nifas awal.
Namun, studi sistematis tentang memori pada kehamilan terbatas
dan sering bersifat anekdot. Keenan dkk (1998) menyelidiki memori
secara longitudinal pada wanita hamil dan kelompok kontrol yang
cocok. Mereka menemukan penurunan memori terkait kehamilan,
yang terbatas pada trimester ketiga. Penurunan ini tidak disebabkan
oleh depresi, kecemasan, kurang tidur, atau perubahan fisik lainnya
yang terkait dengan kehamilan. Itu sementara dan cepat
diselesaikan setelah pengiriman. Henry dan Sherwin (2012) juga
melaporkan bahwa wanita hamil dalam kehamilan makan tampil
secara signifikan lebih buruk pada tes ingatan verbal dan kecepatan
pemrosesan dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil.
kontrol semut. Menariknya, Rana dkk (2006) menemukan bahwa
perhatian dan memori meningkat pada wanita dengan preeklamsia
yang menerima magnesium sulfat dibandingkan dengan wanita
hamil normal.
eeman dan rekan kerja (2003) menggunakan pencitraan resonansi
magnetik untuk mengukur aliran darah otak selama kehamilan pada 10 wanita
sehat. Mereka menemukan bahwa rata-rata aliran darah di arteri serebral
tengah dan posterior menurun secara progresif dari 147 dan 56 mL/menit saat
tidak hamil menjadi 118 dan 44 mL/menit pada akhir kehamilan, masing-
masing. Mekanisme dan signifikansi klinis dari penurunan ini tidak diketahui.
Kehamilan tampaknya tidak mempengaruhi autoregulasi serebrovaskular
(Bergersen, 2006; Cipolla, 2014).
- Mata
tekanan intraokular menurun selama kehamilan dan sebagian disebabkan
oleh peningkatan aliran keluar vitreus (Sunness, 1988). Sensitivitas kornea
menurun, dan perubahan terbesar terjadi pada akhir kehamilan. Sebagian
besar wanita hamil menunjukkan sedikit peningkatan ketebalan kornea yang
dapat diukur, diduga karena edema. Akibatnya, mereka mungkin mengalami
kesulitan dengan lensa kontak yang sebelumnya nyaman. Opasitas merah
kecoklatan pada poster
permukaan ior kornea- spindel rukenberg juga telah diamati dengan
frekuensi yang lebih tinggi dari yang diharapkan selama kehamilan
ancy. Efek hormonal yang serupa dengan yang diamati pada lesi
kulit diduga menyebabkan peningkatan pigmentasi ini. Selain
kehilangan akomodasi sementara yang dilaporkan pada kehamilan
dan menyusui, fungsi visual tidak terpengaruh oleh kehamilan.
Perubahan ini selama kehamilan, serta kelainan mata patologis
ion, baru-baru ini ditinjau oleh Grant dan Chung (2013).
- Tidur
Dimulai sedini kira-kira usia kehamilan 12 minggu dan berlanjut
hingga 2 bulan pertama pascapersalinan, wanita mengalami
kesulitan untuk tidur, sering terbangun, lebih sedikit jam tidur
malam, dan mengurangi efisiensi tidur (Pavlova, 2011). Frekuensi
dan durasi episode sleep apnea dilaporkan menurun secara
signifikan pada wanita hamil dibandingkan dengan mereka yang
postpartum (Trakada, 2003). Namun, dalam posisi terlentang,
kadar Pa rata-rata lebih rendah.
Gangguan tidur terbesar terjadi pascapersalinan dan dapat
berkontribusi pada postpartum blues atau depresi yang terus terang
(Bab 61, hlm. 1205).
REFERENSI
Ajne G, Ahlborg G, Wolff K, Nisell H: Kontribusi ndothelin-1 endogen
tonus vaskular basal selama kehamilan normal dan preeklamsia. Am J Obstet
Gynecol 193:234, 2005
Alvarez H, Caldeyro-Barcia R. Kontraktilitas rahim manusia dicatat oleh
metode baru. Surg Gynecol Obstet 91: 1, 1950
Amoah C, Yassin A, Cockayne E, dkk: Hyperreactio luteinalis pada kehamilan.
Fertil Steril 95(7):2429.e1, 2011
Andersen JR: Prolaktin dalam cairan ketuban dan serum ibu selama uncom
kehamilan manusia licated. Dan Med Bull 29:266, 1982
Anderson BL, Mendez-Figueroa H, Dahlke J, dkk: Perubahan yang diinduksi oleh kehamilan
dalam perlindungan kekebalan saluran genital: mendefinisikan normal. Am J
Obstet Gynecol 208(4):321.1e1, 2013
Andersson S, Minjarez D, Yost NP, dkk: Metabolisme estrogen dan progesteron
olisme di serviks selama kehamilan dan persalinan. J Clin Endocrinol
Metab 93(6):2366, 2008
Antevski B, Jovkovski O, Filipovski V, dkk: Gigantomastia ekstrem dalam kehamilan
nancy: laporan kasus—pengalaman saya dengan dua kasus dalam 5 tahun terakhir. Obstet
Ginjal Lengkung 284(3):575, 2011
Ashoor G, Kametas NA, Akolekar R, dkk: Fungsi tiroid ibu pada 11-13
minggu kehamilan. Diagnosis Janin Ada 27(3):156, 2010
Assali NS, Dilts PV, Pentl AA, dkk: Fisiologi plasenta. Di Assali
S (ed): Biologi Kehamilan, Jilid I. Organisme Ibu. New York, Pers
Akademik, 1968
Assali, NS, Douglas RA, Baird WW: Pengukuran aliran darah uterus dan
metabolisme rahim. IV. Hasil dalam kehamilan normal. Am J Obstet Ginjal
6(2):248, 1953
Agustus P, Mueller FB, Sealey JE, dkk: Peran sistem renin-angiotensin dalam
pengaturan tekanan darah pada kehamilan. Lancet 345:896, 1995
Avsar AF, Keskin HL. Wasir selama kehamilan. J Obstet Ginekolus
0(3):231, 2010
Bailey RR, Rolleston GL. Panjang ginjal dan dilatasi ureter di masa nifas
um. J Obstet Gynaecol Br Commonw 78:55, 1971
Baksu B, Davas I, Baksu A, dkk: Plasma nitric oxide, endothelin-1 dan uri
tingkat oksida nitrat dan siklik guanosin monofosfat pada hipertensi
wanita hamil. Int J Gynaecol Obstet 90:112, 2005
Bamber JH, Dresner M. Kompresi aortocaval pada kehamilan: efek dari
mengubah derajat dan arah kemiringan lateral pada curah jantung ibu.
Analg Anesth 97:256, 2003
Bardicef M, Bardicef O, Sorokin Y, dkk: Magnet ekstraseluler dan intraseluler
penipisan ium pada kehamilan dan diabetes gestasional. Am J Obstet Ginekol
72:1009, 1995
Batukan C, Tuncay-Ozgun M, Turkyilmaz C, dkk: Torsi terisolasi dari
tabung allopian selama kehamilan: laporan kasus. J Reprod Med 52:745,
2007 Baykus Y, Gurates B, Aydin S, dkk: Perubahan serum obestatin, preptin
dan ghrelins pada pasien dengan diabetes mellitus gestasional. Klinik Biokimia
5(3):198, 2012
Bentley-Lewis R, Graves SW, Seely EW: Respon renin-aldosteron
terhadap stimulasi dan supresi selama kehamilan normal. Hipertensi
Kehamilan 24 (1): 1, 2005
Berger MH, Betschart C, Khandwala N, dkk: Kista kelenjar Bartholin insidental
diidentifikasi pada pencitraan resonansi magnetik panggul. Obstet Ginjal 120(4):
798, 2012
Bergersen TK, Hartgill TW, Pirhonen J. Respon serebrovaskular normal
pemerintahan: studi longitudinal. Am J Physiol Heart Circ Physiol 290:1856, 2006
Bernstein IM, Ziegler W, Badger GJ: Ekspansi volume plasma pada awal kehamilan
nancy. Kebidanan Ginjal 97:669, 2001
Bieniarz J, Branda LA, Maqueda E, dkk: Kompresi aortocaval oleh uterus
pada akhir kehamilan, 3. Metode sfigmomanometrik tidak dapat diandalkan dalam
memperkirakan tekanan arteri uterina. Am J Obstet Gynecol 102:1106, 1968 Bloom
SL, Uppot R, Roberts DJ: Kasus 32–2010: seorang wanita hamil dengan perut
nyeri inal dan cairan di rongga peritoneum. N Engl J Med 363(17):1657, 2010
Bobrowski RA: Fisiologi paru pada kehamilan. Klinik Obstet Ginekologi 53(2):
286, 2010
Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, dkk: Jumlah trombosit pada kehamilan aterm: a
penilaian ambang batas. Kebidanan Ginjal 95:29, 2000
Brar HS, Platt LD, DeVore GR, dkk: Penilaian kualitatif rahim ibu
aliran darah dan resistensi arteri umbilikalis dan janin pada pasien yang bersalin
y Kecepatan Doppler. Am J Obstet Gynecol 158:952, 1988