PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………

Umur / Kelamin : ……………………………………………….tahun, Laki-laki / Perempuan*

Alamat : ………………………………………………

Bukti Diri / KTP : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis, berupa** :

Terhadap diri saya sendiri /istri /suami /anak /ayah /ibu saya, dengan* :

Nama : ………………………………………………

Umur / Kelamin : ………………………………………………tahun, Laki-laki / Perempuan*

Alamat : ………………………………………………

Bukti Diri / KTP : ………………………………………………

No. Rekam Medis : ………………………………………………

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter

Mojokerto,
Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan,
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
1. ...............

(...............) (.......................)
Nama jelas (..............................)
Nama jelas
2. ............... Nama jelas

(...............)

Nama jelas

** Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan.

 * Lingkari dan coret yang lain

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

Umur / Kelamin : ………………………………………………tahun, Laki-laki / Perempuan*

Alamat : ………………………………………………

Bukti Diri / KTP : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

MENYETUJUI

Untuk dilakukan tindakan medis, berupa** :

Terhadap diri saya sendiri /istri /suami /anak /ayah /ibu saya, dengan* :

Nama : ………………………………………………

Umur / Kelamin : ……………………………………………… tahun, Laki-laki / Perempuan*

Alamat : ………………………………………………

Bukti Diri / KTP : ………………………………………………

No. Rekam Medis : ………………………………………………

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, setuju untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.

Nama jelas
Saksi-saksi
Tanda Tangan Dokter Mojokerto,
Yang membuat pernyataan,
1. ............... Tanda Tangan
Tanda Tangan

(...............)
Nama jelas
2. ...............
(.......................) (..............................)
(...............) Nama jelas Nama jelas
** Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan.
* Lingkari dan coret yang lain