Resume Gadar
Resume Gadar
IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien….. Umur…. Jenis Kelamin : Lk/Pr
No.RM : - -
Nama Keluarga........................................
Agama......................................................
Pekerjaan..................................................
Alamat Kantor.......................................... Telp……………..
Alamat Rumah ........................................
.................................................................. Telp………………………………
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal : pukul:
Kendaraan : Ambulan 118; Mobil pribadi, Kendaraan lain :
B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
11
Adanya riwayat kehilangan Aktual Mengkaji tanda-tanda
cairan dalam jumlah besar ( ) Resiko dehidrasi
Diare, ( ) muntah, ( ) luka Volume cairan tubuh Mengkaji tanda-tanda vital,
bakar () perdarahan kurang dari tingkat kesadaran
kebutuhan Memberikan cairan peroral
Akral :
jika masih memungkinkan
Hangat Dingin hingga 2000-2500 cc/hr
Pucat: Ya Tidak Memberikan cairan melalui
Cianosis: Ya Tidak intra vena
Pengisian kapiler Memonitor perubahan
< 2 detik > 2 detik turgor, membrane mukosa
Nadi : Teraba Tidak teraba dan kapilary refill
Tekanan darah: ……mmHg Memonitor intake –output
Perdarahan: Ya Tidak caitan setiap jam: pasang
Jika Ya……cc katetel dll
Lokasi perdarahan……..
Menyiapkan alat-alat untuk
Kelembaban kulit:
pemasangan CVP jika
Lembab Kering diperlukan
Turgor: Normal Memonitor CVP dan
Kurang perubahan nilai elektrolit
Luas luka bakar …..%, tubuh
Grade: Kolaborasi:
Lain-lain……
Melakukan infus dengan
jarum yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transfusi
susah didapat
Lain-lain……..
Lain-Lain :
B. AIRWAY Aktual Membersihkan jalan nafas
Bebas Resiko Memberikan posisi
Tidak bebas Bersihan jalan nafas nyaman fowler / semi
Pangkal lidah jatuh tidak efektif fowler
Sputum Mengajarkan teknik batuk
Darah efektif
Spasme Melakukan pengisapan
Benda asing lendir
Suara nafas: Memasang oro/ naso
Normal faringeal airway
Stridor Melakukan auskultasi paru
secara periodic
Tidak ada suara napas
Memberikan posisi miring
mantap jika pasien tidak
sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
22
C. BREATHING Aktual Mengobservasi frekwensi,
Pola nafas: Resiko irama kedalaman suara
Anpeu Dyspneu Pola nafas tidak nafas
Bradipneu Takhipneu efektif Mengobservasi
Orthopneu penggunaan otot bantu
pernafasan
Bunyi nafas: Memberikan posisi semi
Vesikuler Whezing fowler jika tidak ada
kontra indikasi
Stridor Ronchi
Memperhatikan
Irama Nafas: pengembangan dinding
dada
Teratur Tidak
teratur Melakukan fisioterapi
Penggunaan otot Bantu Nafas dada jika tidak ada kontra
indikasi
Retraksi dada
Kolaborasi: pemeriksaan O2
Cuping
dan pemeriksaan AGD
Hidung
Jenis pernafasan :
Lain-lain……..
Pernafasan dada :
Pernafasan perut
Lain-lain…….
Esposure Nyeri Mengkaji karakteristik
Adanya trauma pada daerah….. (akut/kronis) nyeri, gunakan pendekatan
Adanya jejas / luka pada PQRST
daerah… Mengajarkan teknik
- Ukuran luas cm2
33
- Kedalaman luka: relaksasi
Membatasi aktifitas yang
Lain-lain…………. meningkatkan intensitas
nyeri
Kolaborasi untuk
pemberian terapi
( ) analgetik, ( ) oksigen ( )
Infus ( )perekaman EKG
Lain-lain….
F. Fahrenheit (Suhu tubuh) Aktual Mengobservasi suhu
Suhu …….0C Resiko tubuh, TTV, kesadaran,
Lamanya terpapar suhu Hyperthermia saturasi oksigen
Panas/dingin…..jam Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat (mengaja privasi)
Riwayat penyakit:
Melakukan penurunan
Metabolik suhu tubuh, kompres
Kehilangan cairan dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling
banket)
Penyakit SSP Mencukupi kebutuhan
cairan peroral
Lain-lain…….. Memberikan oksigen
sesuai dengan instruksi
Melakukan pengambilan
darah untuk pemeriksaan:
AGD elektrolit
Memberikan terapi anti
piretik
Memberikan cairan
melalui intra vena
Lain-lain……..
F. Fahrenheit (Suhu tubuh) Aktual Monitor TT, tingkat
Suhu …….0C Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu Hypothermia oksigen, irama jantung
Panas/dingin…..jam Melindungi pasien
Riwayat pemakaian obat lingkungan yang dingin
Riwayat penyakit:
Membuka semua pakaian
cedera kepala pasien yang basah
Hipoglikemua Melakukan penghangatan
Dampak tindakan medis tubuh pasien secara
(iatrogenic) bertahap (1 oC/jam)
( ) pemberian cairan infus dengan selimut
yang terlalu dingin tebal/warm blanket
( ) pemberian transfusi darah
Mengkaji tanda-tanda
yang masih dingin
cedera fisik akibat cedera
Lain-lain………
dingin: kulit melepuh,
edema, timbulnya
bula/vesikel, menggigil
Menganjurkan pasien
44
agar tidak menggosok/
menggaruk kulit yang
melepuh
Mengantisipasi jika
tindakan dalast gagal
melakukan gastric lavage
dengan air hangat
( ) Memberikan cairan
melalui intra vena dengan
cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
A.
B.
C.
D.
Dst…
Tindakan Evaluasi
Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Keperawatan
55
Format Asuhan Keperawatan di ICU
1. Identitas Mahasiswa
Nama : ………………………….
NIM : ………………………….
2. Identitas Klien
Nama (inisial) : ………………. Umur : …………
3. Alasan masuk RS
6. Pengkajian fisik dan pengkajian umum (head to toe atau pengkajian per sistem)
7. Implementasi Keperawatan