SOAP

KASUS

Tn. Felix Hartanto ( 65 Th/ 58 Kg ) MRS RS Cendekia Kudus 27/09/2021, Keluhan Utama: Nyeri bagian dada sampai ke
keronkongan (hilang timbul), mulut terasa asam sampai pahit sehingga tidak nafsu makan, mual. Memiliki Riwayat
Hipertensi, Pasien bercerita bahwa memiliki alergi terhadap Ampicillin dan makanan sejenis telur. Pasien merasakan
sakitnya sudah 2 hari yang lalu hingga akhirnya dimasukkan ke RS. Riwayat Pengobatan sebelumnya pasien menerima
Amlodipin 5 mg 1 dd 1. Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus perhari dan minum kopi 5- 6 perhari dan selalu
telat untuk makan. Tekanan darah 138/100 mmHg, Suhu 36,5°C, nadi 84x/menit, respirasi 20x/menit. Diagnosa dokter
Gastroesofagial Reflux Disease.

TERAPI SAAT INI

Catatan
Tanggal/harike
Respon
Obat Rute Dosis
H1 H2 H3 H4
27/9 28/9
Amlodipin 5 mg p.o 1x1 √ √
Omeprazole 40 gr i.v 1x1 √ √
RLr i.v 3x1 √ √
Ceftriaxon 1 gr i.v 2x1 √ √
TANDA-TANDA VITAL

Tanggal/ hari ke
Nilai
Parameter H1 H2 H3 H4
Normal
Suhu (°C) 36-37 36,5 36, 1
Nadi (x/menit) 80-85 84 80
RR (x/menit) 20 20 20
TekDarah (mmHg) 120/80 138/100 130/8
0

TANDA-TANDA KLINIS

Tanggal/hari ke
Parameter H1 H2 H3 H4
INSTALASI FARMASI

RS…….

FORM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

HARI/ TINDAKAN/PERKEMBANGAN KLINIK/MASALAH
TANGG S
O A P
AL (SUBYEKTIF
(OBYEKTIF) ASESSMENT (PLAN)
)
27/09/202 >Px. Tn. >BP >Kemungkinan adanya GERD dicurigai
1
Felix (H1): pada
(65 th/58 138/100 1)Nyeri bagian dada sampai ke >Modifikasi
kg) >Pulse keronkongan (hilang timbul)
>Px.Mengel (H1): 84 2)Mulut terasa asam sampai pahit diet dan gaya
uh nyeri >RR: 20 sehingga tidak nafsu makan
bagian >T : 36,5 3)mual hidup dengan
dada >BB: 58 Kg (Dipiro)
sampai ke >Amlodipin >Terjadi interaksi obat Amlodipin, pendidikan
ke 5mg Amlodipin memiliki salah satu efek
kerongkong samping yaitu mual, sehingga px tentang
an dengan GERD akan semakin merasa
>mulut mual. faktor-faktor
terasa (Medscepe)
asam >Kebiasaan px dalam mengkonsumsi yang
sampai kopi menyebabkan iritasi langsung ke
pahit dapat
mukosa esofagus
>kehilanga
(Dipiro)
n nafsu memperburu
makan
> makanan memperburuk refluks
>mual k gejala
esofagus dengan menurunkan tekanan
GERD.
LES atau dengan mempercepat refluks
>Disarankan
simtomatik melalui mukosa langsung
penggunaan
iritasi (misalnya, makanan pedas, jus
amlodipin
jeruk, jus tomat, dan kopi).
dihentikan
(Dipiro)
dan dapat

diberikan

alternatif anti

hipertensi

yang lain.
>Melanjutka

n terapi

omeprazole

>Penambaha

n anti emetik

untuk mual