Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bandung
Di
Jl. Raya soreang Km. 17 Soreang –
Kabupaten Bandung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat Tinggal :

Jenis kelamin :
Asal Perguruan Tinggi :
Tempat Bekerja/dinas :
Alamat Bekerja/dinas :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk penerbitan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) dari Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Bandung. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami Lampirkan :
1. Pas Foto latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2 Buah
2. Foto copy KTP
3. Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
4. Surat Permohonan Penerbitan SIPP
5. Fotocopy STR (Legalisir)
6. Fotocopy Ijazah Terakhir (Legalisir)
7. Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian, kerjasama dan bantuan
Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Bandung,........................................

Pemohon,

Materai 6.000

(_________________________)
 SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Telepon :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung,

Yang menyatakan,

Materai 6.000

(.............................................)
 Persyaratan Pengajuan SIPP Baru dan Perpanjangan DPMPTSP

1. Pas Foto TEGAK latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 4 Buah

2. Foto copy KTP dan KTP ASLI di scan dan dimasukan ke dalam CD/Flasdik.
3. Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
4. Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten
Bandung diatas materai 6000) Format Terlampir.
5. Fotocopy STR (Legalisir)
6. Fotocopy Ijazah Terakhir (Legalisir) & Ijazah ASLI di scan dan dimasukan ke dalam
CD/Flasdik.
7. Surat Keterangan dari atasan difasilitas pelayanan kesehatan diluar praktik mandiri
(Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas) atau surat pernyataan memiliki
tempat praktik mandiri.
8. Fotocopy SIPP Pertama (Khusus untuk permohonan SIPP yang kedua)
9. Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah
berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar
Kabupaten Bandung).
10. Surat Keterangan Domisili bagi tenaga kesehatan dengan KTP di Luar Kabupaten
Bandung
11. Surat Izin Operasional (SIO)/ Surat Izin Pendirian Sarana Tempat Praktik (IMB)
(khusus untuk tenaga kesehatan yang bekerja di sarana tempat praktik yang baru)
12. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
13. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang diupload diatas Materai 6000.
14. Rekomendasi dari Kepala Dinas atau pejabat yang ditunjuk (Dikeluarkan oleh
DINKES melalui usulan rekomendasi SIPP dari DPD PPNI apabila Point 1-13
sudah dilengkapi).
15. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Dikeluarkan oleh DPD PPNI apabila
Point 1-13 sudah dilengkapi).
 Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat Tinggal :
Asal Instansi/Tempat Kerja :
Alamat E-Mail :
Tanggal Pengajuan ke PPNI :
Nomor Telpon :

No Persyaratan Ceklist *
1 Pas Foto TEGAK latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 4 Buah
2 Foto copy KTP
3 Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
4 Surat Permohonan Izin Praktik (Ditandatangani diatas materai 6000)
5 Fotocopy STR (Legalisir)
6 Fotocopy Ijazah Terakhir (Legalisir)
7 Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas.
8 Fotocopy SIPP Pertama (Khusus untuk permohonan SIPP yang kedua)
9 Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan
belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga
kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung).
10 Surat Keterangan Domisili bagi tenaga kesehatan dengan KTP di Luar
Kabupaten Bandung
11 Surat Izin Operasional (SIO)/ Surat Izin Pendirian Sarana Tempat Praktik
(IMB) (khusus untuk tenaga kesehatan yang bekerja di sarana tempat
praktik yang baru)
12 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
13 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang diupload diatas Materai
14 Rekomendasi dari Kepala Dinas atau pejabat yang ditunjuk
15 Rekomendasi dari Organisasi Profesi

* Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP wajib di tempel didepan maff coklat bersegel dan Masukan
persyaratan kedalam Maff

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Kepada yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bandung
di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Alamat :

Tempat, Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
NO.STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) di fasilitas pelayanan kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan, terlamir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang Masih Berlaku
3. Foto copy Ijazah Perawat
4. Foto copy Sertifikat Kompetensi/Profesi
5. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
6. Foto copy surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan
tempat praktik.
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Bandung,
Pemohon

(............................................................)