Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 06 Taba Pingin Lubuklinggau 31626 Telp/Fax.(0733)7329481

Lembar Ke 1 :
Nomor : 090/ /PKM-SW/BOK/SPPD/2020

SURAT PERINTAHPERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Sulistiani / 19640318 198901 2 014
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut
b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Himbauan Covid 19 termasuk penyebaran brosur

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum


6 a. Tempat Berangkat a. BLUD Puskesmas Sumber Waras
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Lubuk Kupang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 04 (empat) hari


b. Tanggal Berangkat b. 13, 14, 18, 19 Agustus 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 13, 14, 18, 19 Agustus 2020
tempat baru * )
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 12 Agustus 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

CIKWI, SKM, M.Kes


Pembina Tk. I
Nip. 19730729 199703 1 003
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 06 Taba Pingin Lubuklinggau 31626 Telp/Fax.(0733)7329481

Lembar Ke 1 :
Nomor : 090/ /PKM-SW/BOK/SPPD/2020

SURAT PERINTAHPERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Rokiah / 19630820 198603 2 006
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk. I / III.b
menurut
b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Himbauan Covid 19 termasuk penyebaran brosur

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum


6 a. Tempat Berangkat a. BLUD Puskesmas Sumber Waras
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Lubuk Kupang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 04 (empat) hari


b. Tanggal Berangkat b. 13, 14, 18, 19 Agustus 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 13, 14, 18, 19 Agustus 2020
tempat baru * )
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 12 Agustus 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

CIKWI, SKM, M.Kes


Pembina Tk. I
Nip. 19730729 199703 1 003
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 06 Taba Pingin Lubuklinggau 31626 Telp/Fax.(0733)7329481

Lembar Ke 1 :
Nomor : 090/ /PKM-SW/BOK/SPPD/2020

SURAT PERINTAHPERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Eka Putriyanti, AMK / 19810423 200604 2 021
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut
b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Himbauan Covid 19 termasuk penyebaran brosur

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum


6 a. Tempat Berangkat a. BLUD Puskesmas Sumber Waras
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Lubuk Kupang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 04 (empat) hari


b. Tanggal Berangkat b. 13, 14, 18, 19 Agustus 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 13, 14, 18, 19 Agustus 2020
tempat baru * )
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 12 Agustus 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

CIKWI, SKM, M.Kes


Pembina Tk. I
Nip. 19730729 199703 1 003
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 06 Taba Pingin Lubuklinggau 31626 Telp/Fax.(0733)7329481

Lembar Ke 1 :
Nomor : 090/ /PKM-SW/BOK/SPPD/2020

SURAT PERINTAHPERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Priyo Suwondo, AMK / 19801016 200604 1 016
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut
b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Himbauan Covid 19 termasuk penyebaran brosur

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum


6 a. Tempat Berangkat a. BLUD Puskesmas Sumber Waras
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Lubuk Kupang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 04 (empat) hari


b. Tanggal Berangkat b. 13, 14, 18, 19 Agustus 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 13, 14, 18, 19 Agustus 2020
tempat baru * )
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 12 Agustus 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

CIKWI, SKM, M.Kes


Pembina Tk. I
Nip. 19730729 199703 1 003
Berangkat dari : BLUD PKM Sumber Waras
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Kelurahan Lubuk Kupang
Pada Tanggal : 13 Agustus 2020

Pimpinan BLUD Puskesmas Sumber Waras,

JULAEHA, S.ST
Nip. 19791201 200604 2 021
II. Tiba di : Kelurahan Lubuk Kupang Berangkat dari : Kelurahan Lubuk Kupang
Pada Tanggal : 13 Agustus 2020 Ke : BLUD PKM Sumber Waras
Kepala : Lurah Lubuk Kupang Pada tanggal : 13 Agustus 2020
Kepala : Lurah Lubuk Kupang

(.........................) (.........................)

III. Tiba di : Kelurahan Lubuk Kupang Berangkat dari : Kelurahan Lubuk Kupang
Pada Tanggal : 14 Agustus 2020 Ke : BLUD PKM Sumber Waras
Kepala : Lurah Lubuk Kupang Pada tanggal : 14 Agustus 2020
Kepala : Lurah Lubuk Kupang

( ……………………………) ( ……………………………)

IV. Tiba di : Kelurahan Lubuk Kupang Berangkat dari : Kelurahan Lubuk Kupang
Pada Tanggal : 18 Agustus 2020 Ke : BLUD PKM Sumber Waras
Kepala : Lurah Lubuk Kupang Pada tanggal : 18 Agustus 2020
Kepala : Lurah Lubuk Kupang

( ……………………………) ( ……………………………)

V. Tiba di : Kelurahan Lubuk Kupang Berangkat dari : Kelurahan Lubuk Kupang


Pada Tanggal : 19 Agustus 2020 Ke : BLUD PKM Sumber Waras
Kepala : Lurah Lubuk Kupang Pada tanggal : 19 Agustus 2020
Kepala : Lurah Lubuk Kupang

( ……………………………) ( ……………………………)

VI. Tiba di : Puskesmas Sumber Waras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan) :
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 24 Agustus 2020 singkatnya.

Pimpinan BLUD Puskesmas Sumber Waras, Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
JULAEHA, S.ST CIKWI, SKM, M.Kes
Nip. 19791201 200604 2 021 Nip. 19730729 199703 1 003

VI. Catatan lain-lain


VII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Anda mungkin juga menyukai