Nama : Fajrin Febriani Sulaeman

Npm :066118017/A

Farmasi Klinis pertemuan 8

Ibu Apt. Emma Nilafita, M.Farm

1. Bagaimana perubahan farmakokinetika pada pasien Gagal Ginjal Kronik?

ADME Perubahan Fisiologi Perubahan Contoh Obat

Farmakokinetika
Absorpsi Gangguan GI Perubahan ketersediaan Bioavaibilitas:
(mual, hayati/bioavaibilitas - meningkat: propranolol
muntah, diare, udema di - menurun: furosemide
saluran usus)menyebabkan
Uremia Perubahan proses - tidak berubah: digoksin

peradangan pada absorpsi obat

lambung, kolon, dan
pancreas, kenaikan urea
dalam saliva, serta pH
lambung
Distribusi Kenaikan volume cairan Volume distribusi Volume distribusi:
tubuh atau perubahan berbagai obat meningkat - Meningkat: Furosemide
ikatan obat protein dalam secara signifikan. - Menurun: Digoksin
darah karena kenaikan pH
pada uremia Ikatan protein-obat:
- Asam lemah: Asam
Perubahan ikatan obat- Volume distribusi valproate yaitu serum
protein plasma karena menurun kreatinin > 5mg/dl
hipoalbumin, perubahan - Basa lemah: serum
kimia albumin, kompetisi kreatinin > 7 mg/dl
obat/metabolit dalam
asam hiporat
Metabolisme End-stage renal disease Perubahan klirens non Clearance :
terjadi perubahan renal - Meningkat: Nifedipin
 kapasitas metabolism - Menurun: Caproptril
obat didalam hati
Eliminasi Organ eliminasi nya selain Klirens total dan dosis
ginjal obat menyebabkan
kenaikan kadar obat tunak
-
sama dalam
darah dan
penurunan nilai clearance
total
2. Bagaimana perubahan farmakokinetika pada pasien penyakit hati?

ADME Perubahan Fisiologi Perubahan Contoh Obat

Farmakokinetika
Absorpsi Obat yang mengalami first Perubahan ketersediaan
pass effect. hayati/bioavaibilitas
-
meningkat pada penyakit
sirosis hati
Distribusi Sirosis hati > penurunan Ekspresi protein serum Volume distribusi
jumlah dan aktivitas enzim paling banyak terjadi pada meningkat:
CYP. hati > fraksi obat bebas - Dapson
Terjad meningkat, Volume - Fenitoin
i distribusi meningkat - Kinidin
hipoalbumenia, Volume distribusi
penurunan kadar AAG meningkat karena sirosis
(Alpha-acid glycoprotein) disertai udema yaitu obat
Sirosis disertai udema atau hidrofilik:
asites - Beta lactam
- Digoksin
Metabolisme Obat yang sebagian besar Klirens total lebih
di metabolism sebanyak ditentukan oleh klirens
70% dari dosis hepatic dibandingkan Perlambatan aliran darah
klirens ginjal hati akan mengurangi Cl hati
 - Jika kapasitas obat > rasio ekstraksi hati
metabolism melebihi tinggi:
kecepatan - Labetolol
alira - Lidokain
n Rasio ekstraksi hati rendah
darah hati maka rasio karena disfungsi sirosis :
ekstraksi hati tinggi - Diazepam

- Jika kapasitas - Fenitoin

metabolism
mengurangi
Eliminasi Gangguan ginjal sebab alira
Penurunan eliminasi renal
terjadi perlambatan aliran pada sirosis
darah ginjal dan GFR,
tidak terjadi asites

Cetripiramida
Kolestatis dimana Menghambat ekskresi
eliminasi obat pada bilier obat pada saluran empedu
karena terhambatnya
aliran empedu

3. Bagaimana perubahan farmakokinetika pada pasien penyakit gastoinstestinal?

ADME Perubahan Fisiologi Perubahan Farmakokinetika

Absorpsi Nyeri dan stress Kecepatan absorpsi melambat
Makanan lemak tinggi > menghambat Menghambat waktu absorpsi obat,
pengosongan lambung Kecuali obat griseofulvin akan meningkatkan
absorpsi obat bila diberikan bersamaan
makanan berlemak.
Aliran darah splanchrinc menuju vena Mempengaruhi ketersediaan
portae yang sebelumnya masuk ke hati hayati/bioavaibilitas
Perubahan absorpsi obat karena
meningkatnya permeabilitas usus
Penyakit celiac:
 - Meningkat: aspirin
Penyakit Celiac dan Crohn's - Menurun: Digoksin
Penyakit autoimun pada intestinal - Tidak berubah: Amoksisilin
Penyakit Crohn's:
- Meningkat: Propanolol
- Menurun: Linkomisin
- Tidak berubah: Paracetamol

Distribusi Distribusi fase 1 Terjadi segera setelah penyerapan, yakni

pada organ dengan perfusi sangat baik seperti
jantung, hati, ginjal dan otak
Distribusi fase 2 Cakupan lebih luas, yakni pada organ dengan
perfusi kurang baik, otot, viscera dan kulit
Metabolisme Dimetabolisme dengan cara: Metabolisme obat terganggu pada keadaan
- Metabolit inaktif kemudian gastoinstestinal tidak berfungsi dengan baik
diekskresikan
- Metabolit aktif dengan kerja
farmakologi tersendiri
bisa
dimetabolisme lanjutan
- Beberapa obat diberikan dalam
bentuk tidak aktif setelah
dimetabolisme dalam bentuk aktif
Mengurangi kadar protein plasma, Meningkatkan kadar obat bebas dalam
mengubah keseimbangan elektrolit dan plasma
asam basa, meningkatkan sensitivitas
jaringan terhadap
beberapa obat, mengurangi efektivitas
beberapa obat
Eliminasi Menurun pada gangguan fungsi ginjal Waktu paruh eliminasi diperpanjang
sehingga dosis perlu diturunkan atau Interval waktu pemberian diperbanjang
interval diperpanjang
4. Bagaimana perubahan farmakokinetika pada pasien ibu hamil dan obesitas?
Ibu Hamil
ADME Perubahan Fisiologi Perubahan Farmakokinetika
Absorpsi - Oral > motilitas intestine melambat dan
sekresi lambung berkurang Absorpsi obat tertunda
- Intramuskular > Perlambat jaringan perfusi
otot
- Subkutan > perlemakkan jaringan subkutan
Distribusi Meningkatkan cairan tubuh total dari 5-8 L, - Volume distribusi meningkat
pembentukan udema. Volume distribusi (+) 30%- seperti obat lipofilik
40% dan volume plasma 50% meningkat - Volume plasma meningkat
- Jumlah eritrosit meningkat

Metabolisme Kadar albumin berkurang 15% - 30% Fraksi obat bebas meningkat dan
fraksi obat total berkurang
Eliminasi Terjadi kenaikan perfusi darah ginjal sampai Clearance renal meningkat
100% dan GFR meningkat sekitar 70% dimana Waktu paruh eliminasi meningkat
obat sebagian besar tereksresi di ginjal
Kadar Obat Akibat disposisi obat T max tertunda, C max tinggi
sehingga kadar fraksi obat bebas
meningkat

Mengurangi fluktuasi kadar obat, interval C min berlebih menurun

pemberian obat perlu diperpendek
Janin
ADME Perubahan Fisiologi Perubahan Farmakokinetika
Absorpsi Obat masuk ke sirkulasi janin tergantung sifat Mengikuti ADME ibu hamil
fisikokimia dimana kelarutan dalam lemak, pKa,
Ukuran molekul serta mekanisme transport.
Cairan amniotic berfungsi sebagai cadangan obat
yang diabsorpsi
 Distribusi Fraksi air perunit berat badan lebih besar, blood Volume distribusi didalam janin
brain barrier belum berfungsi, protein plasma lebih besar
menurun

Metabolisme Kapasitas metabolism terutama tergantung pada Mengikuti ADME ibu hamil
maternal dan plasenta
Kadar Obat Asam lemah dalam janin dapat menyamai kadar Mengikuti ADME ibu hamil
obat ibu hamil
Basa lemah dalam janin dapat melebihi kadar
obat ibu hamil
Obesitas
ADME Perubahan Fisiologi Perubahan Farmakokinetika
Absorpsi Perubahan minor Tidak ditemukan, namun pada
propranolol tidak berpengaruh
Distribusi Kenaikan berat badan, jaringan adiposa, ukuran Obat lipofilik > Volume distribusi
organ, volume darah dan curah jantung larut lebih besar
Obat hidrofilik > volume distribusi
tetap

Meningkatnya ikatan obat dengan alpa-acid Fraksi obat bebas menurun pada
glikoprotein (AAG), lipoprotein, asam lemak basa lemah yang kemungkinan
bebas pendesakan obat asam lemah.
Metabolisme Meningkatnya aliran darah splanchric dan hati, Biasanya mengurangi clearance
jumlah sel hati, degenerasi sel parenkim, infiltrasi obat dengan rasio ekstraksi hati
lemak, kolestamine, fibrosis, infiltrasi periportal tinggi.
Eliminasi Ukuran ginjal tinggi, kecepatan aliran darah, Clearance renal meningkat
filtrasi glomerulus dan sekresi tubular

5. Bagaimana perubahan farmakokinetika pada pasien kardiovaskular?

ADME Perubahan Fisiologi Perubahan Farmakokinetika

Absorpsi Penundaan obat mencapai puncak dalam darah Kecepatan absorpsi melambat
 Perlambatan aliran darah ke sistemik Bioavaibilitas/ketersediaan hayati
menurun
Distribusi Respons saraf otonom terhadap jantung Perubahan proses distribusi obat.

Untuk obat hidrofilik, terjadi ekspansi volume Volume distribusi meningkat

cairan ekstraselular obat akan terdistribusi lebih
banyak dari normal
Metabolisme Jantung dapat mengurangi kapasitas metabolism
hati dengan 2 cara:
- Kerusakan sel hati karena kongesti
- Hipoksemia mengganggu proses oksidasi
oleh enzim CYP
- Kadar air rendah > volume
distribusi obat
rendah
terhadap obat hidrofilik
- Albumin rendah > fraksi obat
bebas rendah
Lemak tinggi > volume distribusi
Klirens obat terjadi perubahan
klirens hati dan renal obat karena
perubahan kecepatan aliran darah
ke tempat eliminasi utama

Aliran darah di hati menurun, Masa dan ukuran Clearance obat yang
hati menurun dimetabolisme dalam obat
menurun

Eliminasi Penurunan aliran darah ke jantung Waktu paruh

eliminasi
diperpanjang
6. Apa saja obat yang termasuk kedalam indeks terapi sempit dan >50% di eliminasi melalui ginjal?

Obat Indeks Terapi Sempit Proses Eliminasi Khasiat

Vankomisin Sebanyak 50% eliminasi melalui Obat Antibiotika
ginjal dalam bentuk utuh urin
Digoksin Sebanyak 50%-70% di eliminasi Obat gagal jantung
dalam bentuk tidak berubah
melalui ginjal
 Warfarin Sebanyak 90% terikat pada Obat Antikoagulan oral
albumin plasma, sehingga
volume distribusi rendah dan
80% melalui ginjal
Gentamisin Sebanyak 70% Obat Antibiotika aminoglikosida
dieliminasi
melalui ginjal
Amikacin Sebanyak 94%-98% dieliminasi Obat Antibiotika aminoglikosida
melalui ginjal
Carbamazepin Sebanyak 72% Antikonvulsan
dieliminasi
melalui ginjal
Fentanil Sebanyak 75% Analgesik
dieliminasi
melalui ginjal
Levothyroxine Sebanyak 80% Hormon sintesis untuk
dieliminasi
hipotiroidisme
melalui ginjal
Asam valproat Sebanyak 50% Antikonvulsan
dieliminasi
melalui ginjal
Litium Sebanyak 100% dieliminasi Pengobatan bipolar
melalui ginjal
7. Bagaimana adjustment dose pada pasien pediatric dan geriatric? Dengan menggunakan START-STOP
dan berdasarkan BEERS CRITERIA!
Pediatric
Kelompok pasien anak seperti bayi lahir setelah usia kehamilan 22 minggu/ normal 38-40 minggu
sampai remaja berusia 18 tahun. Dosis obat pada pasien pediatric biasanya berkaitan dengan berat badan
dimana dosis obat setara dengan mg obat/kg berat badan karena berat badan berkaitan dengan usia dan
pertumbuhan serta fungsi organ.
Proses Farmakokinetika Pediatric
Absorpsi Tingkat keasaman lambung rendah. Pada balita, beberapa obat tidak tahan asam
seperti benzil penisilin, ampisilin, nafsilin oral dapat diabsorpsi baik.
Barrier seperti kulit dan sawar otak lebih efektif selama pertumbuhan bayi karena
menyebabkan anak beresiko lebih rendah terhadap efek toksik obat
Distribusi Bertambahnya usia jumlah dan distribusi air meningkat. Semakin muda usia pasien
pediatric semakin tinggi total air tubuh sehingga volume distribusi obat meningkat
Metabolisme Tingkat metabolit bayi dan anak-anak pada usia 2-3 tahun secara umum lebih tinggi
dari orang dewasa menyebabkan anak berisiko lebih rendah terhadap efek toksik
beberapa obat
Pada umumnya, fungsi hati belum tercapai sampai minggu ketiga. Proses oksidasi
pada bayi berkembang cukup baik tetapi ada kekurangan enzim konjugasi. Sebagai
tambahan, beberapa obat menunjukkan penurunan ikatan albumin plasma pada
bayi. Bayi yang baru lahir memiliki aktivitas ginjal 30%-50%.
Eliminasi Perubahan fungsi ginjal tergantung usia 6-12 bulan kematangan fungsi ginjal dan
hati belum tercapai. Pada pasien balita dan anak pemberian obat dosis berganda
harus diberikan hati-hati. Dosis obat diekskresikan sebagian besar dalam bentuk
tidak berubah oleh ginjal seperti digoksin dan gentamisin.
Obat yang sangat bergantung pada ekskresi ginjal akan mengalami kenaikan waktu
paruh eliminasi tajam seperti penisilin sebagian besar dan diekskresi melalui ginjal
Geriatric
Individu berusia 65 tahun->65tahun dimana mengalami perubahan fisiologi dan biologis seperti
penurunan fungsi organ tubuh dan penurunan kecepatan metabolism serta berkurangnya hormone
maupun perubahan keadaan enzim-enzim didalam tubuh sehingga terjadi perubahan farmakokinetika
terkait usia menjadi pertimbangan terapeutik seperti peningkatan rasio air dan lemak, penurunan protein
plasma yang mempengaruhi distribusi obat
Perubahan Farmakokinetika
Absorpsi Penurunan proses absorpsi obat, ketersediaan hayati menurun
Distribusi Penurunan protein plasma, obat yang larut dalam lemak meningkatkan distribusi
menyebabkan efektivitas menurun sedangkan obat-obat terikat dengan protein akan
memiliki konsentrasi yang lebih tinggi
Metabolisme Penurunan massa hati dan laju aliran darah serta aktivitas enzim metabolism obat
tertentu dapat menurunkan clearance obat sehingga diperlukan penyesuaian dosis
berupa penurunan dosis.
Eliminasi Penurunan laju filtrasi glomerulus juga memperlambat waktu eliminasi obat
sehingga diperlukan penurunan dosis
START-STOP dan BEERS CRITERIA
Digunakan untuk mengidentifikasi obat yang tidak tepat dan merekomendasi terapi obat yang sesuai untuk
pasien geriatric dan pediatric sehingga mencapai terapi obat rasional, mencegah efek samping obat dengan
harga terjangkau.

STOP (Screening Tool of Older People's Potentially Inappopriate Prescription)

Terbagi menjadi beberapa golongan berdasarkan sistem fisiologis dan terbagi menjadi beberapa kriteria,
seperti:
- Sistem jantung ada 17 kriteria seperti pemakaian Loop diuretic (Diuretika Kuat) seperti lini pertama
monoterapi terhadap hipertensi
- Penggunaan digoksin pada pasien gagal jantung geriatric dengan gangguan fungsi ginjal menggunakan
dosis lebih dari 125 ^g/hari
- Sistem pernafasan, contohnya obat asma teofilin sebagai lini pertama COPD

START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment)

- Sistem jantung, penggunaaan warfarin disarankan untuk pasien fibrilasi atrial kronik
- Sistem saraf pusat obat antidepressant direkomendasikan untuk gejala depresi sedang sampai berat
melebihi 3 bulan

BEERS CRITERIA
Terdapat obat-obatan yang memerlukan penyesuaian dosis atau diperlukan untuk menghentikan dan daftar
interaksi obat, seperti:
- Penggunaan cetorolac pada pasien geriatric yang berisiko lebih tinggi terhadap pendarahan
gastroinstestinal sehingga perlu dihindari
- Penggunaan trimethoprim-sulfamethoxazole secara bersamaan dengan ACEI atau ARB pada pasien
geriatric mengalami penurunan klirens kreatinin dapat meningkatkan resiko hiperkalemia sehingga
perlu diperhatikan
- Pemantauan cermat terhadap efek terapeutik dan toksik dari obat-obat serta pengobatan individu yang
sesuai sangat penting untuk keberhasilan farmakoterapi pada geriatric.

Referensi
McGraw-Hill Education. 2016. Copyright Biopharmaceutics & Pharmacokinetics Seventh Edition for Leon
Shargel,PhD,RPh and Andrew B.C.Yu,PhD, RPh. Buku. ISBN: 978-0-07-182964-9
Shargel Leon,PhD,RPh and Andrew B.C.Yu,PhD,RPh. 2005. Biofarmasetika & Farmakokinetika Edisi
Kelima. Buku. Surabaya: Dicetak oleh editor Universitas Airlangga.

Ritschel, Wolfgang A., PhD, MD, MrPharm, FASA, FCP and Gregory L. Kearns PharmD, PhD, FCP. 2009.
Handbook of Basic Pharmacokinetic including Clinical Apllications Seventh Edition. American
Pharmacists Association: Washington, D.C.

Rianne A. Weersink, David M. Burger, Kelly L. Hayward, Katja Taxis, Joost P.H. Drenth & Sander D.
Borgsteede.2019. Safe use of medication in patients with Cirrhosis: Pharmacokinetics and
Pharmacodynamic considerations. DOI: 10/180/17425255.2020.1702022 ISSN: 1742-5255

SELESAI.