FARMAKOTERAPI

GANGGUAN FUNGSI HATI

Drs. Palas Tarigan, M.M.,

M.Kes., Apt.
PENDAHULUAN

Hati  organ yg sgt penting dlm

pengaturan homeostatis tubuh meliputi:

Metabolisme
Biotransformasi
Detoksifikasi
Sintesis
Penyimpanan
Imunologi
2
 Penyebab
Infeksi virus hepatitis dpt
ditularkan melalui selaput Zat-zat toksik misalnya alkohol
mukosa, hubungan seksual atau dan obat-obatan ttt.
darah (parenteral)

Genetika/keturunan, misalnya
hemochromatosis
Gangguan imunologis,
misalnya hepatitis autoimun,
yg timbul krn adanya
perlawanan sistem pertahanan
tubuh trhdp jaringan
tubuhnya sendiri yg berakibat
peradangan kronis.

Kanker, sprt hepatocelluller

Carsinoma dpt disebabkan
senyawa karsinogenik

3
Anatomi Hati Hati Normal Kanker hati

4
1. Hepatit
is
Istilah “Hepatitis“ dipakai u/ semua jenis
peradangan pd hati

Penyebab : virus, obat obatan

Jenis virus hepatitis : A,B,C,D,E,F,G

Hepatitis A,B dan C yg plg sering ditemukan

5
 Tabel perbandingan virus hepatitis A, B, C, D, dan E

6
Depkes, 2007
 2. Kolestasis dan jaundice
• Kolestasiskeadaan akibat kegagalan produksi
dan/atau pengeluaran empedu.
• Lamanya menderita kolestasis dpt menyebabkan :
- Gagalnya penyerapan lemak Dan vitamin A, D, E, K o/
usus
- Penumpukan asam empedu, bilirubin dan Kolesterol di
hati
• Adanya kelebihan bilirubin dlm sirkulasi darah dan
penumpukan pigmen empedu pd kulit, membran mukosa
dan bola mata (pada lapisan skeletal) disebut jaundice.
• Pemeriksaan  Alkali fosfatase, Bilirubin Total dan Bilirubin
Direk.
• Pengobatan  Ursodeoxycholic acid (8-10mg/kg BB) dlm 2-
3 dosis terbagi.
7
3. Perlemakan Hati
Trjd bila penimbunan lemak mencapai 5% dr berat
hati atau lebih dari separuh jaringan sel hati.
Penyebab 
- alkoholic steatohepatitis (ASH)
- non alkoholic steatohepatitis
(NASH).
Pemeriksaan yang dilakukan SGPT, SGOT dan alkali
Fosfatase.
Pengobatan  obat yg me↓ lemak 

Gemfibrozil 600mg 2x1

8
 4. Hemokromatosis
•  keadaan kelebihan Fe (>5g). Fe berlebih
akibat me↑ absorpsi Fe pd saluran
pencernaan.
• Ke>> ini disimpan di hati dan organ lain. Hal ini
menyebabkan fibrosis hati dan hepatoma.
• Pemeriksaan 
- Saturasi transferin >80% &
- ferritin mencapai 2000µg/L.
• Pengobatan
Venaseksi  500 g darah lgkp dikeluarkan tiap
minggu smpai simpanan Fe berkurang (pd
penderita berat 12-18 bln).
9
10
 PARAMETER
KERUSAKAN HATI
 DIAGNOSA
Pemeriksaan penapisan hati
EVALUASI (pemeriksaan biokimia)
LABORATORUM

USG
DIAGNOSA
CT-Scan

EVALUASI
MRI
RADIOGRAFIC

Scintigraphy hati-
Limpa

PTC & ERCP

Diperbarui 5 November 2007-Yayasan Spiritia HASIL TES LAB NORMAL
 PHARMACOKINETIC
absorpsi distribusi

Karena hanya obat terikat yang

Pada pasien sirosis dengan
mampu memasuki dan
perubahan hormon
meninggalkan kompartemen
gastrointestinal menyebabkan
jaringan, maka distribusi obat
penundaan pengosongan
dalam tubuh tergantung pada
lambung namun umumnya tidak
mengikat reversibel untuk darah,
menyebabkan penurunan
protein plasma, dan jaringan
absorbsi.
makromolekul.

Pada pasien yang memiliki sirosis

terkait portosystemik dan/
penurunan kapasitas Banyak obat yang sangat terikat
metabolisme, pemberian obat dengan albumin signifikan lebih
tinggi pada pasien dengan
oral dapat mengakibatkan
penyakit hati kronis.
peningkatan bioavabilitas yang
signifikan.

Dipiro, J.T., & Talbert, R.L., (2008), Pharmacoterapy a patophysiologic approach (7thEd)

ekskresi
Peran metabolik tergantung
pada tiga faktor : aktivitas
enzim metabolisme, derajat
ikatan protein dalam darah,
dan aliran darah ke hati.
Dalam hati normal, hanya obat terikat
yang dapat diangkut dari pembuluh
darah ke hepatosit, di mana
biotransformasi terjadi melalui aktivitas
enzim metabolik. Akibatnya, aliran
darah ke hati, tingkat protein plasma
mengikat, dan aktivitas metabolisme
intrinsik semua mempengaruhi efisiensi
hati untuk menghilangkan obat
tertentu.
Dipiro, J.T., & Talbert, R.L., (2008), Pharmacoterapy a patophysiologic approach (7thEd)
Aktivitas yg berhubungan dengan enzim
metabolisme obat dalam hepatosit,
dapat dihitung sebagai klirens intrinsik
(Clint) dalam literatur.
Klirens hepatik (CLH), atau eliminasi
obat, terkait dengan tiga faktor penentu
fisiologis dengan hubungan matematis
berikut :
Pada penyakit hati kronis,
penurunan dalam hati massa sel
atau penurunan aktivitas enzim
karena perubahan dalam fungsi
sel-sel hidup dapat menyebabkan
metabolisme obat terganggu.
 eliminasi

Pada pasien sirosis hati, terjadi

pengurangan GFR dan aliran plasma ke
ginjal sehingga berpotensi terjadinya
penurunan eliminasi di ginjal dari beberapa
obat seperti flukanazol, litium, dan
ofloxacin.

Dipiro, J.T., & Talbert, R.L., (2008), Pharmacoterapy a patophysiologic approach (7thEd)
TERAPI PASIEN
PENYAKIT
GANGGUAN
HATI
 • Terapi tanpa obat
• Terapi dg obat
• Terapi dg vaksinasi
• Terapi transplantasi hati

21
Depkes, 2007
Terapi tanpa obat

• Diet seimbang  jmlh kalori yg dibutuhkan

sesuai dg TB, BB dan aktivitas.
• Diet ↓ protein, byk makan sayur dan buah
sertamelakukan aktivitas sesuai
kemampuan.
• Manjalankan pola hidup teratur.
• Konsultasi dg petugas kesehatan.

22
Terapi dengan obat
OBAT INDIKASI CONTOH
Aminoglikosida Abses hati oleh Gentamicin, tobramicin
bakteri
Antiamuba amubiasis dehydroemetine, diiodohydroxyquinoline,
diloxanide furoate, emetine, etofamide,
metronidazole, secnidazole.
Antimalaria Pencegahan abses Klorokuin
hati
Antivirus Hepatitis B Lamivudine
Diuretik Edema & Sirosis hati Spironolakton
Kolagogum, Melindungi hati Metadoxine, Laktulosa, silimarin
kolelitolitik dan akibat hepatitis dan
hepatic protector kondisi lain
Multivitamin dengan Hepatitis Vit A,D,E,K dan Vit B, dan C
mineral
Terapi dg Vaksinasi
• Interferon m’punyai sistem imun alamiah tubuh
dan bertugas u/ melawan virus.
• Ada 3 tipe interferon manusia, yaitu interferon
α, interferon β dan interferon γ.
• u/ m’obati hepatitis B, C dan D.
• Ig hepatitis B m’cegah berulangnya
hepatitis B stlh transplantasi hati.

23
Terapi dg Transplantasi Hati
•  terapi yg diterima u/ kegagalan hati fulminan yg tak
dpt pulih dan komplikasi2 penyakit hati kronis tahap
akhir.
• Para pasien dg kegagalan hati fulminan
dipertimbangkan u/ transplantasi bila terdapat tanda-
tanda ensefalopati lanjut, koagulapati mencolok
(waktu prothrombin 20 menit) atau hipoglikemia.
• Pada pasien dg penyakit hati kronis dipertimbangkan
u/ transplantasi bila terdapat komplikasi-komplikasi yg
meliputi asites refrakter, peritonitis bakterial spontan,
ensefalopati, perdarahan varises atau gangguan parah
pd fungsi sintesis dg koagulopati atau
hipoalbuminemia. 24
Determination of Child-Pugh
Scores

 memperkirakan “kemampuan hati” u/ memetabolisme obat.

25

Bauer, L.A., (2008 ), Applied Clinical Pharmacokinetics

 PENYESUAIAN DOSIS
• Skor 8-9  pe↓ moderat (~25%) di awal dosis obat harian.
• Skor 10/>  pe↓ yg signifikan dlm dosis harian awal (~50%)
u/obat yg sebagian besar di metabolisme hati (≥ 60%).
• Pasien dg/tanpa disfungsi hati  dosis awal dimaksudkan sbg
titik awal u/ titrasi dosis b’dasarkan respon pasien dan
m’hindari efek samping.
• Ex  dosis obat yg di metabolisme hati 95% adalah pct 500mg
setiap 6 jam dan dosis total harian 2000mg/hr maka u/ pasien
sirosis hati dg Skor 12, dosis awal yg tepat akan mjd 50% dr
dosis biasa (250mg) atau 1000 mg/hr.

26

Bauer, L.A., (2008 ), Applied Clinical Pharmacokinetics

 PENYESUAIAN DOSIS

Verbeeck, RK. 2008. Pharmacokinetics and Dosage Adjustment In Patients with Hepatic 28
Dysfunction.
 Estimation of Drug Dosing and Pharmacokinetic Parameters for Liver
Metabolized Drugs (ex : teofilin)

28

Bauer, L.A., (2008 ), Applied Clinical Pharmacokinetics

 Implications of Hepatic Disease on Serum Drug
Concentration Monitoring and Drug
Effects
• Perubahan tersebut t’gantung pd terikatnya konsentrasi senyawa
obat dg sel hati.
• Persamaan metabolisme obat di hati dpt dihitung dg:

LBF  hati aliran darah,

fB  fraksi obat terikat dlm darah
Cl'int  intrinsik clearance
Jika CrCl <50ml/menit  hindari p’gunaan ribavirin dan interferon α.29

Bauer, L.A., (2008 ), Applied Clinical Pharmacokinetics

Efek Penyakit Hati Terhadap
Aktivitas Farmakologi Obat
1. Perubahan trhdp parameter
farmakokinetika obat
2. Perubahan farmakodinamika
akibat proses penyakit yang
terjadi

30
 Penyakit hati dpt m’akibatkan :

• Akumulasi obat;
• Kegagalan m’bentuk metabolit
aktif/inaktif;
• Pe↑BA oral;
• Efek lain yg terkait ikatan protein dan fungsi
ginjal

31
Prinsip Penggunaan Obat pd Penderita Gangguan Hati Yg
Berat

• Pemilihan obat yg eliminasinya melalui

ekskresi ginjal.
• Hindari p’gunaan obat diuretik, obat yg
menyebabkan konstipasi, antikoagulan oral,
kontrasepsi oral dan obat hepatotoksik.
• Lakukan penyesuaian dosis.

32
Beberapa Pilihan dlm Penatalaksanaan Dosis Obat pd Pasien
Kerusakan Fungsi Hati

• Mengurangi dosis obat tetapi interval

dosis normal,
• M’gunakan dosis normal ttpi memperpanjang
interval obat,
• Memodifikasi dosis serta interval
pemberian obat.

33
Obat2 berikut ini memerlukan perhatian
khusus pd penderita gangguan hati:
 Sedatif (benzodiazepin, opioid)  dpt menimbulkan koma.
 Pct, halotan, INH  terkait dosis, pd dosis ↑ menimbulkan
kerusakan tinggi.
 Obat-obat lainnya :
- Kloramfenikol
- Propanolol - Digitoksin
- Furosemid - Teofilin
- Lansoprazol - Tolbutamida
- Warfarin - Klindamisin
- Morfina
- Fenitoin
- Heksobarbiton
- Diazepam - Tiopenton 34
- Klorpromasina - Antipirin
 Obat-obat Yang Dimetabolisme Terutama Pada Organ Hati

1. Lidokain
2. Procainamide
3. Quinidine
4. Phenytoin
5. Carbamazepine
6. Valproic acid
7. Phenobarbital
8. Ethosuximide
9. Cyclosporine
10. Tacrolimus
11. Theophyline
12. Diazepam
13. Isoniazid

35
Obat2an dg indeks terapi sempit yg >60% dieliminasikan
pd hati (FDA, 1988):

• Aminophylline • Isoproterenol
• Carbamazepine • Levoxyine
• Clindamycin • Prazosin
• Clonidine • Procainamide
• Valproic Acid • Phenytoin
• Warfarin sodium • Minoxidil
• Theophylline • Oxytriphylline
• Guanethidine
• Quinidine gluconate 36
Obat2 yg m’induksi kerusakan hati:

• ACE inhibitor  gangguan kolestatik

• PCT  kerusakan sel hati
• Alkohol hepatitis dan sirosis
• Allupurinol  hepatitis dan kerusakan sel hati
• Aminoglutetimid  kolestasis
• Asam amino salisilat  menimbulkan rx
hipersensitivitas
• Amiodaron  sirosis dan hepatitis
• Amoxicilin dan asam klafulanat
kolestasis 37
 Gang Hati pd Geriatik
• Pd pasien usia lanjut  p’berian obat dlm
jumlah byk hendaknya dihindari krn perlu
adanya perhatian yg khusus trhdp pasien dg
usia lanjut yg m’alami gang fungsi hati
dikarenakan aliran darah ke hati pd pasien
umur >60 thn berkurang hingga 50-60%
dibandingkan pd pasien usia muda (20–30
thn) (Katzung, 2004).

38
 CONTOH KASUS
PASIEN GANGGUAN
HATI
Bp.Doni berusia 65 tahun, berat badan 70 kg.
Memiliki riwayat CHF dan mendapatkan terapi
pengobatan dengan digoksin tablet
0,25mg/hari.

Hasil laboratorium :
- total bilirubin 3,4 mg/dl
- serum albumin 2,5 g/dl
- protrombine time 6,7
- ascites sedang
- hepatic encephalopathy sedang
• Dari data hasil lab, dapat kita hitung child-pugh
scores, yaitu :

Hasil Laboratorium Nilai Child- pugh

score
Bilirubin total 3,4 mg/dl 3
Serum albumin 2,5 g/dl 3
Protrombin time 6,7 3
Ascites sedang 3
Hepatic sedang 2
encephalophaty
Total score 14
• Dari data ini dpt disimpulkan bahwa pasien
mengalami pe↓ fungsi hati yg signifikan,
sehingga dosis awal perlu diturunkan 50% dari
dosis awal pd pasien normal.

• Pemberian obat pada pasien gangguan hati dpt

dengan cara dosis diturunkan dan interval
pemberian tetap.
– Dosis digoksin 0,25mg/hr  0,125mg/hr
(1xsehari)
 DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2007, Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati,
• Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan
Klinik, Departemen Kesehatan RI.
• Bauer, L.A., (2008), Applied clinical pharmacokinetics, New York :
McGraw-Hill.
• Dipiro, J.T., & Talbert, R.L., et al., (2008), Pharmacoterapy a
patophysiologic approach (7thEd), New York : McGraw-Hill.
• Verbeeck, RK., 2008, Pharmacokinetics and Dosage Adjustment In
Patients with Hepatic Dysfunction, Eur. J. Clin Pharmacol (64).