Instrumen Audit Internal UKP

Nama unit yang diaudit : Laboratorium

Auditor : dr. Jihan
Waktu pelaksanaan : Selasa, 21 Agustus 2018
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar akreditasi Apakah ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Ada jenis-jenis
Puskesmas : laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Kriteria 8.1.1.1 puskesmas ? laboratorium yang
dapat dilakukan di
puskesmas
Kriteria 8.1.1.2 Apakah tersedia jenis dan jumlah petugas Pegawai baru belum Pegawai baru Pegawai baru
kesehatan yang kompenten sesuai kebutuhan memberikan sertifikat belum menyerahkan
dan jam buka layanan ? pelatihan memberikan sertifikat pelatihan
sertifikat
pelatihan
Kriteria 8.1.1.3 Apakah interprestasi dilakukan oleh petugas Ya, interprestasi
yang terlatih dan berpengalaman ? dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan
berpengalaman
Kriteria 8.1.2.1 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada kebijakan dan
permintaan pemeriksaan, penerimaan prosedur untuk
spesimen, pengambilan dan pengambilan permintaan
spesimen ?
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
pengambilan spesimen
 Instrumen Audit Internal UKP

Nama unit yang diaudit : Gudang obat

Auditor : Febri
Waktu pelaksanaan : Selasa, 21 Agustus 2018
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar akreditasi Apakah terdapat metode yang digunakan
Puskesmas : untuk menilai dan mengendalikan penyediaan
Kriteria 8.2.1.1 dan penggunaan obat ?

Kriteria 8.2.1.2 Apakah adanya kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat dan
siapakah yang bertanggungjawab ?
Kriteria 8.2.1.5 Apakah tersedia pelayanan obat-obatan
selama 7 hari dalam seminggu dan 24 jam
pada puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat ?
Kriteria 8.2.1.6 Apakah tersedia daftar formularium obat
puskesmas ?
Kriteria 8.2.1.7 Apakah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
 formularium ?
Kriteria 8.2.1.8 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium ?

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

CEKLIST KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PROSEDUR PELAKSANAAN FOGGING

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

(diisi sesuai urutan kegiatan dalam SOP)
1
2
3
4
5
6
dst

Total
 ____Jumlah Ya___x 100 %
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah (Ya+Tidak)

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekamkegiatan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 Prosedur Berapa compliance Amati 12 SOP Pelaksanaan ANC
pelaksanaan rate ANC ibu hamil pasien Pencatatan di Buku KIA/RM
ANC ibu hamil (gunakan check yang
list) diperiksa
ANC
Tahapan prosedur
yang mana yang
sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?
2 Capaian Bagaimana Lihatrekamhasilevaluasikinerja
indikator UKM cakupan K1, K4,
KIA Pertolongan
Nakes, Kunjungan
Neonatal
Indikator kinerja
yang tidak tercapai
yang mana
Mengapa indikator Lihatkalauadaupayaperbaikanmelalu
tersebut tidak i proses PDCA
tercapai
Adakah upaya
 yang dilakukan
untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator kinerja
tersebut
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT RUANG TINDAKAN &GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan response time
</= 5 menit ?
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian
KESELAMATAN PASIEN: kepatuhan cuci tangan di
Kepatuhan cuci tangan ruang rawat
Mengapa indikator tersebut
tidak tercapai
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pencapaian indikator tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi pasien
identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat
jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah
dilakukan