RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER

FORM FORM/SPMI/PD Versi : Revisi 1 Tanggal : 18 OKTOBER 2021

Nama Program Studi : S1 Keperawatan Semester : V (Lima)

Nama Mata Kuliah : Keperawatan Jiwa II Beban SKS : 3 SKS (1T,1P, 1K)
Kode Mata Kuliah : Dosen Pengampu : Isna Ovari, S.Kp., M.Kep (I.O)
Persyaratan :- : Ns. Aulia Akbar, M. Kep., Sp Kep J
(A.A)
Capaian Pembelajaran : Setelah menempuh mata kuliah ini diharapkan bila
mahasiswa diberi kasus mampu melakukan simulasi
asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan
jiwa, kelompok khusus dan anak yang berkebutuhan
khusus dan menerapkan konsep recovery dan manajemen
pelayanan serta menstimulisasi terapi modalitas.

Deskripsi Mata Kuliah : Mata kuliah ini merupakan lanjutan dari mata kuliah
Keperawatan Jiwa 1. Dalam mata kuliah ini dibahas
tentang asuhan keperawatan pada klien yang mengalami
gangguan jiwa. Recovery dari gangguan jiwa dengan
pendekatan holistik dan person-centered care merupakan
fokus dalam mata kuliah ini, termasuk hubungan
terapeutik secara individu dan dalam konteks keluarga dan
penerapan terapi modalitas keperawatan. Asuhan
keperawatan jiwa pada kelompok khusus serta pada klien
 pengguna NAPZA juga merupakan bahasan pada mata
kuliah ini. Pengelaman belajar ini akan berguna dalam
memberikan pelayanan asuhan keperawatan dan intergrasi
keperawatan jiwa pada area keperawatan lainnya.

Metode/Mod
Perte Kriteria dan Bobot
Kemampuan Akhir el Waktu Yg Pengalaman Inisial
muan Bahan Kajian Indikator Referensi Nilai
Yg Diharapkan Pembelajara Disediakan Belajar Mhs Dosen
Ke - Penilaian (%)
n

1, 2 Mampu melakukan Asuhan keperawatan klien Kuliah pakar T: 2x50 ‘ Kebebasan Kemampuan I.O
sistem asuhan yang mengalami perilaku dan diskusi mengeluarkan berkomunikasi
keperawatan klien kekerasan dan resiko bunuh collaborative pendapat dan penguasaan
yang mengalami diri. Learning seperti diskusi konsep
perilaku kekerasan Problem dan tanya
dan resiko bunuh Based jawab
diri. Learning
Case Study
Simulasi dan
Role Play
3, 4 Mampu melakukan Asuhan asuhan keperawatan Kuliah pakar T: 2x50 ‘ Kebebasan Kemampuan A.A
simulasi asuhan klien yang mengalami dan diskusi mengeluarkan berkomunikasi
keperawatan klien waham dan halusinasi collaborative pendapat dan penguasaan
Yang mengalami Learning seperti diskusi konsep
wahan dan Problem dan tanya
halusinasi Based jawab
Learning
Case Study
Simulasi dan
Role Play
 5,6 Mampu melakukan Asuhan asuhan keperawatan Kuliah pakar T: 2x50 ‘ Kebebasan Kemampuan A.A
simulasi asuhan klien yang mengalami harga dan diskusi mengeluarkan berkomunikasi
keperawatan klien diri rendah dan isolasi sosial collaborative pendapat dan penguasaan
Yang mengalami Learning seperti diskusi konsep
harga diri rendah Problem dan tanya
dan isolasi social Based jawab
Learning
Case Study
Simulasi dan
Role Play
7 Mampu melakukan Asuhan asuhan keperawatan Kuliah pakar T: 2x50 ‘ Kebebasan Kemampuan I.O
simulasi asuhan klien yang mengalami defisit dan diskusi mengeluarkan berkomunikasi
keperawatan klien perawatan diri collaborative pendapat dan penguasaan
Yang mengalami Learning seperti diskusi konsep
defisit perawatan Problem dan tanya
diri Based jawab
Learning
Case Study
Simulasi dan
Role Play
8
UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS)

9, Mampu melakukan Asuhan keperawatan pada Kuliah pakar T: 2x50 ‘ Kebebasan Kemampuan A.A
10,11 simulasi asuhan anak dengan kebutuhan dan diskusi mengeluarkan berkomunikasi
keperawatan pada khusus, korban collaborative pendapat dan penguasaan
anak dengan pemerkosaan, korban Learning seperti diskusi konsep
kebutuhan khusus, KDRT, korban trafficking, Problem dan tanya
korban Narapidana, Anak jalanan Based jawab
pemerkosaan, Learning
korban KDRT, Case Study
korban trafficking, Simulasi dan
Narapidana, Anak Role Play
jalanan
 Menganalisis konsep Konsep recovery Kuliah pakar T: 2x50 ‘ Kebebasan Kemampuan
recovery dan Karakteristik recovery dan diskusi mengeluarkan berkomunikasi
supportive Model recovery collaborative pendapat dan penguasaan
Supportive environment Learning seperti diskusi konsep
environment dalam
Problem dan tanya
perawatan klien Based jawab
gangguan jiwa Learning
Case Study
Simulasi dan
Role Play
12 Mengaplikasikan Manajemen Pelayanan Kuliah pakar T: 2x50 ‘ Kebebasan Kemampuan A.A
manajemen keperawatan jiwa dan diskusi mengeluarkan berkomunikasi
pelayanan professional klinik dan collaborative pendapat dan penguasaan
Learning seperti diskusi konsep
keperawatan jiwa komunitas
Problem dan tanya
professional klinik Based jawab
dan komunitas Learning
Case Study
Simulasi dan
Role Play
13, Mensimulasikan Terapi modalitas: terapi Kuliah pakar T: 2x50 ‘ Kebebasan Kemampuan I.O
14,15 terapi Modalitas somatic dan psikofarmaka, dan diskusi mengeluarkan berkomunikasi
TAK, terapi keluarga, terapi collaborative pendapat dan penguasaan
Learning seperti diskusi konsep
okupasi dan rehabilitasi, dan
Problem dan tanya
terapi lingkungan Based jawab
Learning
Case Study
Simulasi dan
Role Play
16 UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)
Penilaian Hasil Pembelajaran (Terlampir):
1. Ujian Tengah Semester (UTS) : 20 %
2. Ujian Akhir Semester (UAS) : 20 %
3. Tugas : 15%
4. Preklinik : 25%
5. Soft Skill : 15 %
6. Kehadiran : 5%
Total : 100%

Referensi:

1. Carson, V. B. (2000). Mental Health Nursing: The Nurse-patient journey (2th ed) Philadelphia: WB Sauders Company.
2. Fortinash, K..M., & Holoday W. P. A, (2006), pscyciatric nursing care plans, St. Louis, Mosby your book.
3. Frisch N., & Frisch A. (2011). Psychiatric mental health nursing. 4 ed. Australia : Delmar CENGAGE learning
4. Gail Williams, Mark Soucy. (2013). Course Overview- Role of the Advanced Practice Nurse & Primary Care Issues of
Mental Health/ Therapeutic Use of Self. School of Nursing, The University of Texas Health Science Center at San Antanio
5. Halter MJ. (2014). Varcarolis Foundation of Psychiatric Mental Health Nursing: A Clinical Approach. 7 th edition. Saunders:
Elseiver inc
6. Marry Ann Boyd. (2002) Psychiateric Nursing Contemporary Practice, second edtion
7. Nanda. (2005). Nursing Diagnosis ‘ definition & Clasification. Nanda International
8. Noren Cavan Frisch & Lawrence E Frisch. (2007) Psychiatric Mental Health Nursing, thirdbedition. New York: Thomson
Delmar Learning
9. Sheila L., Videbeck. (2011) Psychiatric Mental Health Nursing, fifth edition. Philadelphi: Welters Kluwer, Lippincot
Willliam & Wilkins
 10. Stuart G. W. T., Keliat B.A.., Pasaribu J. (2016). Prinsip dan Praktik Keperawatan kesehatan Jiwa Stuart. Edisi Indonesia 10.
Mosby: Elseiver (Singapore) Pte Ltd.
11. Twosend, Mary C. (2009). Psychiatric Mental Health Nursing:Concept of Care in Evidence Based Practice (6thEd), F, A,
davis Campany.

Disetujui, Tgl : 18 Oktober 2021 Pekanbaru, Tgl 04 September 2020

Ketua Program Studi Koordinator Mata Ajar

dto dto

Isna Ovari, S.Kp. M. Kep Isna Ovari, S.Kp. M. Kep

NIDN : 1007027001 NIDN : 1007027001

Lampiran 1
Bentuk Implementasi Learning Activities mata ajar Keperawatan Jiwa II adalah :
1. Mahasiswa dibagi dalam 4 kelompok.
2. Setiap kelompok mengidentifikasi bentuk gangguan jiwa yang ada disekitar tempat tinggal dan lingkungan kampus
3. Melakukan kunjungan rumah selanjutnya memberikan asuhan keperawatan gangguan jiwa kepada klien dan
keluarga.
4. Bentuk gangguan jiwa yang diidentifikasi adalah : Perilaku kekerasan, Waham, Halusinasi, Percobaan bunuh diri,
Isolasi sosial, Harga Diri rendah dan Defisit perawatan diri.
5. Asuhan keperawatan dilakukan secara sistematis, dimulai dari tahap pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan,
menyusun rencana tindalkan, melakukan tindakan dan mengevaluasi tindakan yang sudah diberikan.
6. Kunjungan rumah dilakukan minimal 4 kali dengan ketentuan : 2 kali kunjungan untuk melakukan pengkajian (
sesuai dengan format pengkajian jiwa), 1 kali kunjungan untuk melakukan tindakan, dan 1 kali kunjungan untuk
mengevaluasi tindakan yang sudah diberikan serta terminasi akhir dengan keluarga.
7. Implementasi kegiatan adalah berupa SP buat klien dan SP buat keluarga klien.
8. Semua kegiatan dilaporkan dalam bentuk Asuhan Keperawatan Klien dengan :......... (sesuaikan dengan kasus yang
dikelola kelompok : apakah Perilaku kekerasan, Waham, Halusinasi, Percobaan bunuh diri, Isolasi sosial, Harga Diri
rendah dan Defisit perawatan diri).
9. Semua aktivitas mahasiswa dilapangan didokumentasikan Setiap kali kunjungan dipresentasikan dikelas secara
bergilir oleh kelompok, guna mengevaluasi dan memperbaiki untuk kunjungan selanjutnya.
10. Jika ada yang kurang faham, diskusikan dengan koordinator mata ajar.
11. Selamat bekerja
Lampiran 2
Bentuk Implementasi Pratikum Keperawatan Jiwa II
Ada 2 bentuk pelaksanaan pratikum keperawatan Jiwa II yaitu :

A.Mempersiapkan bentuk TAK yang dilakukan di RSJ, Instruksi tugas :

1. Mahasiswa dibagi dalam 4 kelompok.
2. Setiap kelompok menyiapkan Proposal TAK tentang :
a. Stimulasi Persepsi sesi 1,2
b. Stimulasi Persepsi sesi 3,4
c. Stimulasi Sensori sesi 1,2
d. Sosialisasi sesi 1,2
3. Konsultasi Proposal dengan dosen pengajar minimal 2 kali
4. Semua kelompok latihan ( Role Play) sampai jadwal simulasi dikelas, agar bisa dinilai dan dievaluasi.
5. Hasil evaluasi semua kelompok melakukan Role Play di area yang terbuka, misalnya di taman, teras rumah atau
tempat yang nyaman lainnya.
6. Akhir tugas serahkan ke dosen pengajar dalam laporan hard copy dan dalam bentuk video
7. Jika ada yang kurang faham, diskusikan dengan koordinator mata ajar.
8. Selamat bekerja
B. Memberikan Penyuluhan Kesehatan dengan sasaran adalah kelompok khusus, Instruksi tugas :
1. Mahasiswa dibagi dalam 4 kelompok.
2. Setiap kelompok menyiapkan Proposal Penyuluhan Kesehatan dengan sasaran “Kelompok Khusus” yaitu
kelompok di Lapas Anak, Lapas orang dewasa dan Sekolah Luar Biasa untuk anak dengan berkebutuhan khusus
3. Bimbingan dengan dosen pengajar dan Tim lain yang ditunjuk
4. Mengurus izin melakukan kegiatan di tempat yang sudah direncanakan
5. Topik penyuluhan disesuaikan dengan kompetensi di mata ajar Keperawatan Jiwa II.
6. Setiap kegiatan yang dilaksanakan diluar kampus harus didampingi oleh dosen pengajar
7. Laporan kegiatan diserahkan lengkap dengan berita acara, daftar hadir, dokumentasi kegiatan serta laporan akhir
kegiatan dalam bentuk hard copy dan sof copy.
8. Jika ada yang kurang faham, diskusikan dengan koordinator mata ajar.
9. Selamat bekerja
Lampiran 3 Penugasan (25%)

No Uraian Penilaian 0 1 2

1 Penyerahan Tugas Tepat Waktu

2 Kesesuaian tugas yang diberikan

3 Penampilan Tugas

4 Kualitas Tugas

5 Kerapihan

6 Referensi

Keterangan:
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan akan tetapi belum sesuai harapan
2 = Dikerjakan sudah sesuai harapan
Lampiran 4 Soft Skill (10%)

No PENILAIAN SOFT SKILL 0 1 2

1 Disiplin (absensi)

2 Komunikasi

3 Tanggung Jawab

4 Inisiatif

5 Kesopanan

6 Kejujuran

7 Penampilan

8 Kepatuhan

9 Sikap

10 Kerjasama

Keterangan:
0 = Tidak melakukan
1 = Melakukan dengan arahan
2 = Melakukan tanpa arahan
Lampiran 5
RENCANA TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK

A. TOPIK : ……………………………………………………………………
B. TUJUAN : ……………………………………………………………………
1. Tujuan umum : ……………………………………………………………………
2. Tujuan khusus :
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………
Dst

C. LANDASAN TEORI (memberikan justifikasi bahwa TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan dilibatkan

D. KLIEN
1. Karakteristik
2. Proses seleksi

E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, waktu yang dibutuhkan untuk tiap langkah tindakan
2. Tim terapis : ketua, wakil ketua, fasilitator dan observer
3. Metode dan media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
 a. Salam perkenalan
b. Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
a. Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
a. Evaluasi respon subyektif klien
b. Evaluasi respon obyektif klien (observasi perilaku selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
c. Tindak lanjut (apa yang dapat klien lakukan setelah TAK)
d. Kontrak yang akan dating
Lampiran 6

FORMAT PENGKAJIAN

KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

RESIKO (PSIKOSOSIAL) DAN SEHAT (PERKEMBANGAN

PSIKOSOSIAL)

A. INFORMASI UMUM
1. Inisial klien :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Suku :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Status perkawinan :
8. Alamat :

9. Data keluarga/ Genogram

B. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

C. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

D. PENILAIAN (RESPON) TERHADAP STRESOR (MASALAH)

1. Kognitif :
2. Fisiologi :
3. Afektif :
4. Perilaku dan social :
E. SUMBER KOPING
1. Kemampuan personal :
2. Dukungan social :
3. Material assets :
4. Keyakinan positif
:
F. MEKANISME KOPING
G. TERAPI MEDIK

H. ANALISA DATA

Data Masalah keperawatan

Subjektif : …………………………………………………

Objektif :

Subjeltif : …………………………………………………
 Objektif :

Dst……

I. DIAGNOSA/ MASALAH KEPERAWATAN

1. ……………………………………………..
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
4. …………………………………………….
5. dst.....

Pekanbaru, ………………….20

Mahasiswa,
Lampiran 7

PETUNJUK TEKNISI PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

MASALAH KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL (RESIKO)

A. INFORMASI UMUM
1. Isi sesuai kondisi klien
2. Buat genogram kondisi keluarga klien dan beri keterangan sesuai

B. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Uraikan riwayat kesehatan klien, sesuai dengan usia klien saat ini (jika perlu dimulai dari proses kehamilan s.d
usia saat ini)
2. Jika ada masalah kesehatan sebutkan
3. Termasuk riwayat imunisasi, riwayat penyakit keturunan/ genetik, penyakit fisik yang pernah diderita, riwayat
hospitalisasi, riwayat cedera/trauma fisik, trauma psikologis/social, kehilangan, terpapar zat kimia/radiasi,
gangguan nutrisi, riwayat merokok/alcohol/NAPZA.

C. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

1. Jelaskan kondisi/keluhan klien saat ini, dapat berupa penyakit fisik, kondisi psikologis, maupun social.
1. Psikologis : berbagai masalah psikologis seperti ketakutan, trauma dan kondisi lain yang perlu bantuan
untuk adaptasi. Berikan penjelasan spesifik.
2. Social : dikaitkan dengan kehilangan anggota keluarga, kehilangan pekerjaan, tempat tinggal dan
harta benda sehingga kehidupan klien terganggu.
3. Fisik : dikaitkan dengan masalah kesehatan secara fisik, seperti kehilangan anggota tubuh,
penyakit akut, kronik, terminal, dll sebutkan penyakitnya (diagnose medis)
2. Jelaskan sudah berapa lam keluhan dirasakan
D. PENILAIAN (RESPON) TERHADAP STRESOR (MASALAH)
1. Kognitif : jelaskan apa yang klien pikirkan terkait kondisinya saat ini.
2. Fisiologis : jelaskan apakah kondisi klien saat ini mempengaruhi kesehatan secara fisik atau perubahan secara
fisiologis akibat kondisi saat ini (missal TTV, pola tidur, pola makan, dll)
3. Afektif : jelaskan apa yang klien rasakan terkait kondisinya saat ini
4. Perilaku dan social : jelaskan apa yang klien lakukan terkait kondisinya saat ini, apakah perilaku klien
berubah karena kondisinya saat ini, bagaimana hubungan social klien sejak mengalami masalah ini, apakah
kondisi klien saat ini mengakibatkan perubahan tingkat ekonomi/pekerjaan klien.

E. SUMBER KOPING
1. Kemampuan personal : jelaskan apa yang klien ketahui tentang solusi/ tindakan untuk mengatasi kondisinya
saat ini.
2. Dukungan social : jelaskan dukungan social apa saja yang diterima klien dalam mengatasi kondisinya,
siapa saja yang memberikan dukungan pada klien (missal : keluarga. Ortu, kelompok sebaya, kelompok
tertentu, kader kesehatan, dan kelompok social lainnya)
3. Material assets : jelaskan bagaimana kondisi ekonomi keluarga, adakah asuransi/ jaminan kesehatan
klien, bagaimana kemampuan akses terhadap pelayanan kesehatan, adakah kendala?
4. Keyakinan positif : jelaskan bagaimana keyakinan diri klien terhadap kondisinya saat ini (masalah yang
dihadapi), keyakinan klien pada petugas kesehatan.

F. MEKANISME KOPING
Jelaskan apa yang dilakukan klien saat ini dalam menghadapi atau mengatasi masalahnya.

G. TERAPI MEDIK
Uraikan terapi medis dan dosisnya yang diterima klien sesuai dengan kondisinya saat ini.
H. ANALISA DATA
Lakukan analisa data sesuai dengan hasil pengkajian.

I. DIAGNOSA/ MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan daftar diagnosa/ masalah keperawatan sesuai dengan analisa data dan prioritasnya. Masalah keperawatan
kasus psikososial meliputi :
1. Ansietas (cemas)
2. Gangguan citra tubuh
3. Harga diri rendah situasional
4. Ketidakberdayaan
5. Keputusasaan
Lampiran 8

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien :

2. Diagnose keperawatan :

3. Tujuan kasus :

4. Tindakan keperawatan :

B. Proses pelaksanaan tindakan

ORIENTASI
1. Salam terapeutik :

2. Evaluasi validasi :

3. Kontrak : Topik

Waktu :

Tempat :
KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)

1.
2.
3.
4.
5.

TERMINASI

1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi klien (subyektif)

Evaluasi objektif

2. Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah dilakukan) :

3. Kontrak yang akan dating :

Topic

Waktu

Tempat
Lampiran 9

RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas klien
B. Tujuan kunjungan rumah
C. Rencana tindakan keperawatan
(gunakan SP untuk keluarga)

1. Orientasi
a. Salam dan perkenalan
b. Kaji dan atau/ validasi informasi tentang klien

2. Kerja (tindakan keperawatan)

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnose keperawatan
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)

3. Terminasi
a. Evaluasi respon keluarga terhadap kunjungan rumah (subyektif)
b. Evaluasi kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien (obyektif)
c. Tindak lanjut : kesepakatan keluarga untuk terlibat dalam asuhan (dirumah sakit atau dirumah)
d. Rencana pertemuan berikut (dirumah sakit atau dirumah)
Lampiran 10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes PEKANBARU MEDIKAL CENTER

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

A.1. Identitas klien/rehabilitasi :

No. RM :

Pendidikan terakhir :

Alamat klien :

Pekerjaan :

Suku :

Agama :

Status dalam keluarga :

Status perkawinan :

Diagnosis :

Lama dirawat :

A.2. Identitas kepala keluarga/ penanggung jawab :

 Nama :

Pendidikan :

Alamat kepala keluarga/ penanggung jawab :

Pekerjaan :

Status perkawinan :

Status hubungan keluarga/ penanggung jawab :

Susunan keluarga dalam rumah :

B. Maksud kunjungan rumah :

1.
2.
C. Keadaan social & ekonomi keluarga :
1. Status rumah tinggal : sewa/ kontrak/ milik sendiri/…..
2. Kamar tersendiri untuk klien : ada/ tidak ada
3. Kondisi rumah : baik/ sedang/ kurang
4. Kebersihan rumah : bersih/ sedang/ kurang
5. Kerapihan rumah : rapi/ sedang/ kurang
6. Suasana daerah permukiman :
a. Penghunian : longgar/ sedang/ kurang
b. Kebersihan : bersih/ sedang/ kurang
c. Ketenangan : tenang/ agak tenang/ bising (ribut)
7. Keadaan ekonomi keluarga/ klien : baik/ cukup/ kurang
8. Biaya hidup klien ditanggung oleh :
9. Jumlah tanggungan keluarga :
 10. Pencari nafkah dalam keluarga :
11. Sikap klien terhadap keluarga : menurut/ acuh tak acuh/ menolak
12. Sikap keluarga terhadap klien : menerima/ acuh tak acuh/ menolak
13. Kesukaran keluarga dalam perawatan klien dirumah : ada/ tidak ada
14. Sikap klien terhadap tetangga : baik/ acuh tak acuh/ menolak
15. Sikap tetangga terhadap klien : menerima/ acuh tak acuh/ menolak
D. Perubahan fisik dan penampilan :
1. Gemuk/ kurus/ sehat/ sakit sakitan (beri garis bawah)
2. Bersih/ tak terurus (beri garis bawah)
3. Ramah/ acuh/ bermusuhan (beri garis bawah)
4. Gesit/ lambat (beri garis bawah)
E. Keluhan keluarga tentang perilaku klien
1. Usaha bunuh diri : ada/ tidak ada
2. Isolasi diri : ada/ tidak ada
3. Insomnia : ada/ tidak ada
4. Bermusuhan : ada/ tidak ada
5. Curiga : ada/ tidak ada
6. Mengancam : ada/ tidak ada
7. Murung : ada/ tidak ada
8. Lain-lain : (jelaskan)
F. Kondisi disabilitas rehabilitas klien :
a. Tingkah laku yang berhubungan dengan kebutuhan hidup sehari-hari (actifity of daily living/ ADL)
(narasikan mencakup item dibawah ini)
1. Bangun tidur
2. BAB
3. BAK
4. Waktu mandi
 5. Ganti pakaian
6. Makan dan minum
7. Menjaga kebersihan diri
8. Menjaga keselamatan diri
9. Pergi tidur
b. Tingkah laku social
10. Hubungan dengan anak/ suami/ istri
11. Keluarga dekat lainnya (significant others)
12. Kontak social terhadap petugas
13. Kontak mata waktu bicara
14. Bergaul
15. Mematuhi tata tertib
16. Sopan santun
c. Tingkah laku okupasional
17. Tertarik pada kegiatan/ pekerjaan
18. Mau melakukan kegiatan
19. Aktif/ rajin melakukan kelakukan kegiatan/ pekerjaaan
20. Produktif dalam melakukan pekerjaan/ kegiatan terampil dalam melakukan kegiatan
21. Menghargai hasil pekerjaan
22. Mau menerima perintah/ larangan kritik
G. Kesimpulan (narasikan yang mencakup item dibawah ini)
1. Stressor psikososial :
2. Fungsi adaptasi 1 tahun terakhir :
3. Respon keluarga terhadap petugas kunjungan rumah :
4. Motivasi keluarga untuk membawa berobat :
H. Saran
1. Intervensi yang dilakukan
2. Lain-lain

Keluarga/ penaggung jawab Petugas

Kunjungan rumah,

Pekanbaru,……….

Ketua RT/ RW …………

Lampiran 11

FORMAT PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN

N ASPEK YANG DINILAI POIN KET

O 1 2 3

1 Mengumpulkan data yang konprehensif dan akurat

2 Mengidentifikasi masalah klien yang actual dan

resiko

3 Memprioritaskan masalah klien

4 Merumuskan diagnose berdasarkan masalah yang

ditemukan sesuai dengan kebutuhan klien

5 Menetapkan tujuan tindakan sesuai dengan diagnosis

6 Membuat criteria evaluasi dengan prinsip SMART

7 Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan

8 Merencanakan kunjungan rumah

9 Membuat rasional secara teoritis terhadap rencana

tindakan

10 Mengimplementasikan tindakan sesuai dengan

rencana
11 Melakukan kunjungan rumah untuk pengkajian/
perencanaan/ implementasikan dan atau evaluasi

12 Mencatat semua prilaku klien setelah implementasi

dan melakukan penilaian keberhasilan rencana
tindakan

13 Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien untuk

tiap diagnosa

Total : ……………………..

Persentase : ………………..