Kasus 5

Seorang laki laki usia 45 tahun datang dengan penurunan kesadaran setelah kecelakaan motor. GCS 9, tampak battle sign, ada luka di kepala, TD
150/90 mmHg, Suhu 37.3 deraajt Celsius, Nadi 110x/menit.

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn.
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-lak
Tanggal Masuk RS :

Alasan Masuk : laka lantas.

Diagnosa Medis : Cidera Kepala
GCS : E2 V2 M5 9
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAh

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dengan cedera kepala

B. ANALISIS DATA
Data Analisis Masalah
focus
DS : Kecelakaan, jatuh, benturan pada Risiko perfusi
cranium serebral tidak
- Klien tidak sadar
efektif
- Memar didaerah belakang Akselerasi,
teliga(bettle sign)
DO :
deselerasi Cedera
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran
kepala Dampak
- Tingkat kesadaran: Delirium
- Pasien mengalami
tekanan kuat
penurunan kesadaran dengan
GCS: 9 (E:2 V:2 M:5) Trauma tertutup
- Td 150/90 MmHg
- S 37,3 c Rusaknya lapisan jaringan otak
- N 110 x/ menit
Perdarahan menekan otak

Gangguan aliran darah,

penurunan O2

Risiko perfusi serebral

tidak
efektif
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Tg Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tand
l. a
Tanga
n
Risiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Peningkatan
efektif dibuktikan cedera keperawatan selama 1x 2 jam maka Tekanan Intrakranial :
kepala Perfusi Serebral Meningkat dengan Observasi
kriteria hasil :  Identifikasi penyebab peningkatan
Label: Perfusi Serebral TIK ( misalnya lesi, gangguan
 Tingkat kesadaran meningkat (5) metabolism , edema serebral )
 Tekanan arteri rata-rata  Monitor tanda / gejala peningkatan
membaik (5) TIK (misalnya tekanan darah
 Tekanan intra kranial membaik meningkat, tekanan nadi melebar,
(5)
bradikardi, pola nafas ireguler,
 Tekanan darah sistolik membaik
kesadaran menurun)
(5)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Tekanan darah diastolik
 Monitor status pernapasan
membaik (5)
 Berikan posisi semifowler
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Intervensi Utama:
Pemantauan Tekanan
Intrakranial Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan
TIK (mis. Lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme, edema
serebraltekann vena, obstruksi aliran
cairan serebrospinal, hipertensi,
intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor irregularitas irama napas
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon
pupil
Terapeutik
 Pertahankan sterilitas system pemantauan
 Atur interval pemantauan sesuai
keadaan pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur dan tujuan
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan jika
perlu.
 SOP
a. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
b. Monitor status pernapasan
c. Berikan posisi semifowler
d. Pertahankan suhu tubuh normal.