ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT

BY: SHOLIHATUL MAGHFIRAH, S.Kep., Ns., M.Kep.

 KEADAAN UMUM
Perubahan BB:
• Turun 2% : Kekurangan volume cairan ringan
• Turun 5% : Kekurangan volume cairan sedang
• Turun 8% : Kekurangan volume cairan berat
• Naik 2% : Kelebihan volume cairan ringan
• Naik 5% : Kelebihan volume cairan sedang
• Naik 8% : Kelebihan volume cairan berat
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
• Sakit Kepala: kekurangan volume cairan, asidosis
metabolik atau respiratorik, alkalosis metabolik
• Pusing: kekurangan volume cairan, asidosis metabolik
atau respiratorik, hiponatremia
• Fontanel (pada bayi):
Inspeksi:
Cekung: kekurangan volume cairan
Menonjol: kelebihan volume cairan
Mata
• Inspeksi:
• Cekung, konjungtiva kering, air mata
berkurang atau tidak ada: kekurangan volume
cairan
• Edema periorbital, papiledema
(pembengkakan saraf optikus): kelebihan
volume cairan
Edema periorbital
Anak dengan kekurangan cairan elektrolit
Tenggorok dan mulut
• Inspeksi:
• Membran mukosa kering, lengket, bibir
pecah-pecah dan kering, salivasi menurun, lidah di
bagian longotudinal mengkerut: kekurangan
volume cairan, hipernatremia.
Sistem pernafasan (B1: Breath)
• Inspeksi:
• Peningkatan frekuensi nafas: kelebihan volume
cairan, alkalosis respiratorik, asidosis metabolik
• Dispnea: kelebihan volume cairan
• Auskultasi:
• Krekels : kelebihan volume cairan
Sistem Kardiovaskuler (B2: Blood)
Inspeksi:
• Vena leher datar: kekurangan volume cairan
• Vena leher distensi: kelebihan volume cairan
• Lambatnya pengisian vena: kekurangan volume cairan
Palpasi
• Edema (bagian tubuh yg tertekan: punggung, sakrum,
tungkai): kelebihan volume cairan
• Disritmia, perubahan EKG: asidosis metabolik, alkalosis
dan asidosis respiratorik, ketidakseimbangan kalium,
hipomagnesemia
• Peningkatan frekuensi denyut nadi: alkalosis
metabolik, asidosis respiratorik, hiponatremia,
kekurangan volume cairan, kelebihan volume cairan,
hipomagnesemia
Distensi Vena jugularis
Pemeriksaan edema
Lanjutan Palpasi
• Pengurangan frekuensi denyut nadi: alkalosis
metabolik, hipokalemia
• Denyut nadi lemah: kekurangan volume cairan,
hipokalemia
• Pengisian kapiler menurun: kekurangan volume cairan
• Denyut nadi kuat: kelebihan volume cairan
Auskultasi:
• Tekanan darah rendah atau tanpa perubahan tekanan
darah pada posisi ortostatik: kekurangan volume
cairan, hiponatremia, hiperkalemia, hipermagnesemia
• Bunyi jantung ketiga: kelebihan volume cairan
• Hipertensi: kelebihan volume cairan
Sistem neuromuskular (B3: Brain dan B6:
muskuloskeletal)
Inspeksi:
• Baal, kesemutan: alkalosis metabolik, hipokalsemia,
ketidakseimbangan kalium
• Kram otot, tetani: hipokalsemia, alkalosis metabolik
atau respiratorik
• Koma: ketidakseimbangan hipoosmolar atau
hiperosmolar, hiponatremia
• Tremor: asidosis respiratorik, hipomagnesemia
• Tanda Chvostek positif: hipokalsemia,
hipomagnesemia
Palpasi:
• Hipotonisitas: hipokalemia, hiperkalsemia
• Hipertonisitas: hipokalsemia, hipomagnesemia
Perkusi
• Refleks tendon dalam menurun atau tidak ada:
hiperkalsemia, hipermagnesemia
• Refleks tendon dalam hiperaktif atau meningkat:
hipokalsemia, hipermagnesemia
Kulit
Suhu tubuh:
• Meningkat: hipernatermia, ketidakseimbangan
hiperosmolar, asidosis metabolik
• Menurun: kekurangan volume cairan
Inspeksi:
• kering, kemerahan: kekurangan volume cairan,
hipernatremia, asidosis metabolik
Palpasi:
• Turgor kulit tidak elastis, kulit dingin dan lembab:
kekurangan volume cairan
Sistem perkemihan (B4: Bladder)
Inspeksi:
• Oliguria atau anuria: kekurangan volume
cairan, kelebihan volume cairan
• Diuresis (jika ginjal normal): kelebihan volume
cairan
• Berat jenis urine meningkat: kekurangan
volume cairan
Sistem Gastrointestinal (B5: Bowel)
Riwayat:
• Anoreksia: asidosis metabolik
• Kram abdomen: asidosis metabolik
Inspeksi:
• Abdomen cekung: kekurangan volume cairan
• Abdomen distensi: sindrom ruang ketiga
• Muntah: kekurangan volume cairan, hiperkalsemia,
hiponatremia
• Diare: hiponatremia
Auskultasi:
• Hiperperistaltik disertai diare atau hipoperistaltik:
kekurangan volume cairan, hipokalemia
 Diagnosis Keperawatan
1. Hipovolemia
Definisi: penurunan volume cairan
intravaskular, interstisial, dan/atau
intraselular (SDKI, 2017)
 Penyebab:
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
Tanda dan gejala Mayor:
Obyektif:
Frekuensi nadi meningkat
Nadi teraba lemah
Tekanan darah menurun
Tekanan nadi menyempit
Turgor kulit menurun
Membran mukosa kering
Volume urin menurun
Hematokrit meningkat
Gejala dan tanda minor
Subyektif:
Merasa lemah
Mengeluh haus
Obyektif
Pengisian vena menurun
Status mental berubah
Suhu tubuh menigkat
Konsentrasi urin meningkat
Berat badan turun tiba-tiba
2. Hipervolemia
Definisi: peningkatan volume cairan
intravaskular, interstisial, dan/atau
intraselular (SDKI, 2017)
 Penyebab:
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (missal
kortikosteroid)
 Gejala dan tanda Mayor
Subyektif
Ortopnea
Dispnea
Paroxysmal nocturnal dyspnea
Obyektif
1. Edema anasarka
2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat
3. Jugular venous pressure dan/atau central
venous pressure meningkat
4. Refleks hepatojugular positif
 Gejala dan tanda minor
Obyektif
1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara nafas tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar hb/ht turun
5. Oliguria
6. Inteke lebih banyak dari output (balans
cairan positif)
7. Kongesti paru
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan:
disritmia akibat ketidakseimbangan elektrolit
Data:
TD rendah, nadi cepat, gelisah, sianosis, dispnea,
angina, disritmia, oliguria, mudah lelah, vertigo.
edema
4. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan:
Perlemahan aliran darah
Penurunan volume yg bersirkulasi sekunder akibat
dehidrasi
Data:
• Penurunan TD
• Pucat, dingin, basah
• Pengisian kapiler>3 detik
• Nadi menurun/tdk ada denyut
• Edema
5. Kerusakan Integritas jaringan berhubungan
dengan edema
6. Hipertermi berhubungan dengan: penurunan
sirkulasi akibat dehidrasi
Rumus menghitung IWL:
• Dewasa: 10-15 cc/kgBB/hari
• Anak-anak:
30-umur (thn) cc/kgBB/hari
• Jika ada Kenaikan suhu:
• 200 (suhu sekarang-36,8oC)
 CONTOH KASUS
Ny. K datang ke RS dengan keluhan mual
muntah, diare dengan feses cair frekuensi 8x
dalam 1 hari, mata cekung, turgor kulit buruk,
mukosa bibir kering. Perhitungan cairan
menunjukkan: minum 1500 cc/hari, cairan dari
makanan 200 cc/hari, muntah 200 cc/hari,cairan
feses 500 cc/hari, urine 1500 cc/hari. BB Ny.K 50
kg
• Hitung keseimbangan cairan Ny.K!
• Buatlah pengkajian keperawatan dan diagnosa
keperawatan apa yang dapat diangkat dari
kasus Ny.K!