BAB III

PENGAMATAN KASUS

Ringkasan Kasus
Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Diagnosa Medik : Thypoid
Tanggal masuk : 8 Mei 2005

Pasien tinggal dengan suami dan anak – anaknya di jalan 28 Oktober No. 45.
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah 4 hari sakit dirumah, karena panas tinggi,
perutnya terasa melilit, muntah – muntah, akhirnya suami pasien memutuskan untuk
membawa istrinya ke IGD RSSA, di IGD pasien dianjurkan untuk diopname diunit St.
Fransiskus kamar 1 / 1 tanggal 8 Mei 2005.
 ANALISA DATA

Nama / Umur : Ny. S / 45 tahun

Ruang / kamar : St. Fransiskus 1/1
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Proses infeksi Hyperthermi
→ Klien mengatakan “badan
saya rasanya panas seperti
terbakar”.
→ “Badan saya berkeringat”

DO :
→ TTV : S : 39,2oC
N : 104 x / mt
TD : 130 / 90 mmHg
P : 18 x / mt
→ Os tampak berkeringat
→ Bibir Os tampak kering
→ Sistenol oral
→ Wajah Os tampak memerah

2 DS : Proses infeksi Nyeri

Klien mengatakan “perut saya
sakit, nyeri datang dengan skala
5”.
DO :
→ Os tampak memegang
perutnya.
→ Lab, salmonella thypi 1 / 400
3 DS : Tidak adekuatnya Resiko tinggi
Klien mengatakan “saya tidak ada intake makanan pemenuhan nutrisi
nafsu makan karena mual dan kurang dari
muntah – muntah”. kebutuhan tubuh
DO :
→ Bibir tampak kering
→ BB : 49 kg sebelum sakit
→ Lingkar lengan atas : 25 cm
→ BB : sesudah sakit : 48 kg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny. S / 45 tahun

Ruang / kamar : St. Fransiskus 1/1
NO TGL / WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS TERATASI
1 9 Mei 2005 Hyperthermi yang berhubungan Nur Tutin Teratasi
08.00 dengan proses infeksi. sebagian

2 9 Mei 2005 Nyeri yang berhubungan dengan Nur Tutin Teratasi

08.00 adanya proses infeksi sebagian

3 9 Mei 2005 Resiko tinggi pemenuhan nutrisi Nur Tutin Teratasi

08.00 kurang dari kebutuhan tubuh yang sebagian
berhubungan dengan tidak
adekuatnya intake makanan
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny. S / 45 tahun

Ruang / kamar : St. Fransiskus 1/1
TGL WAKTU PELAKSANAAN PERAWATAN PARAF
9/5 – 2005 07.10 Mengkaji KU : pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, infus RL 20 tts /
mt mengalir lancar, pasien sudah dimandikan
oleh keluarga, mengganti dan merapikan alat
tenun, pasien mengeluh nyeri daerah perut,
nyeri datang tidak teratur, mengkaji nyeri,
skala nyeri 5, pasien mengatakan tidak ada
nafsu makan karena mual kadang – kadang
muntah dan badannya panas seperti terbakar.
Mengajarkan klien nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dan mengurangi rasa mual,
serta menjelaskan maksud dari menarik nafas
dalam. Nur
07.30 Mengobservasi TTV, S : 39,2oC, N : 104
x /mt, TD : 130 / 90 mmHg, P : 18 x / mt,
pasien mengatakan badannya seperti
terbakar, wajah pasien tampak memerah.
Memberikan kompres hangat dan
menganjurkan pasien banyak minum ± 2000
– 2500 cc, extra paracetamol 1 tab. Nur
09.00 Menimbang BB pasien 48 kg Nur
10.30 Dr. Ruddy visite, hasil lab dokter tahu, th/
tambahan Biothicol 2 x 1 tab, cefotaxime 2 x
1 gr. Nur
10.45 Menimbang BB pasien 48 kg Nur
11.30 Mengkaji pola makan pasien, pasien makan
 hanya 1 / 4 porsi, pasien mengeluh mual,
menganjurkan pasien untuk makan sedikit
tapi sering dan manarik nafas dalam bila
timbul mual. Nur
11.45 Membagikan therapy oral Biothicol 2 x 1 tab,
Famocid 1 tab, Sy. Vometa 1 sdm. Nur
12.30 Melakukan skin test cefotaxime 1 gr. Nur
12.45 Membaca hasil skin test, tidak terdapat tanda
– tanda alergi, memberikan therapy injeksi
cefotaxime 1 gr IV via infus. Nur
12.50 Mengobservasi suhu extra 38,5oC. Nur
13.00 Mengkaji KU : pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, infus RL 20 tts /
mt mengalir lancar, pasien mengatakan nyeri
berkurang dengan skala 4 badan masih terasa
panas, mual berkurang. Nur
10/5 - 2005 07.10 Mengkaji KU : pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, infus RL 20 tts /
mt mengalir lancar, keluhan nyeri berkurang
(skala 3-4), badan masih terasa panas, mual
masih ada kadang-kadang. Nur
07.25 Pasien sudah dimandikan oleh keluarga,
menganti dan merapikan alat tenun.
Menganjurkan pasien untuk menarik nafas
dalam bila timbul nyeri, mual dan
menjelaskan maksudnya. Nur
07.30 Mengobservasi TTV, S : 38,5oC, N : 98 x
/mt, TD : 120 / 80 mmHg, memberikan
kompres hangat serta menjelaskan
maksudnya, untuk banyak minum. Nur
08.00 Memberikan therapy injeksi cefotaxime 1 gr
 IV via infus. Nur
10.00 Mengobservasi suhu extra 37,8oC, kompres
hangat masih dilanjutkan. Nur
11.30 Mengkaji pola makan, pasien menghabiskan
makanan ½ porsi, menganjurkan pasien
untuk makan sedikit tapi sering, keluhan
muntah tidak ada, mual kadang-kadang.
Menganjurkan pasien manarik nafas dalam
bila timbul mual. Nur
11.45 Memberikan therapy oral Biothicol 1 tab,
Famocid 1 tab, Sy. Vometa 1 sdm
12.15 Mengobservasi suhu extra 37,5oC Nur
13.00 Mengkaji KU : pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, infus RL 20 tts /
mt mengalir lancar, keluhan nyeri berkurang
(skala 3), muntah tidak ada, mual masih
kadang-kadang, badan sudah tidak terasa
panas lagi. Nur
11/5 - 2005 07.00 Mengkaji KU : pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, infus RL 20 tts /
mt mengalir lancar, keluhan nyeri berkurang
(skala 3), mual kadang-kadang, badan panas
kadang-kadang. Nur
07.15 Menganti dan merapikan alat tenun, pasien
sudah dimandikan oleh keluarga. Observasi
TTV, S : 37,9oC, N : 88 x /mt, TD : 120 / 80
mmHg, menganjurkan pasien untuk banyak
minum air hangat ± 2000 – 2500 cc. Nur
08.00 Memberikan therapy injeksi cefotaxime 1 gr
IV via infus. Nur
10.15 Mengalirkan cairan infus RL 20 tts / mt
 dengan kolf yang baru. Nur
11.30 Mengkaji pola makan, pasien menghabiskan
makanan ½ porsi, muntah tidak ada, mual
kadang-kadang, menganjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering. Nur
11.40 Memberikan therapy oral Biothicol 1 tab,
Famocid 1 tab, Sy. Vometa 1 sdm Nur
12.15 Mengobservasi suhu extra 37,5oC Nur
13.00 Mengkaji KU : pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, infus RL 20 tts /
mt mengalir lancar, keluhan nyeri berkurang
(skala 2), mual kadang-kadang, suhu tubuh
mulai stabil. Nur
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny. S / 45 tahun

Ruang / kamar : St. Fransiskus 1/1
TGL WAKTU EVALUASI / SOAP NAMA JELAS
9 / 5-2005 13.00 DP I
S : Pasien mengatakan :
→ “Perut saya masih terasa sakit”
→ “Skala nyeri 4”
O:
→ Os tampak terbaring lemah Nur Tutin
→ Kadang – kadang os tampak
meringgis
→ Obs TTV, S : 39,2oC, N : 104
x /mt, TD : 130 / 90 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan.

13.00 DP II
S : “Pasien mengatakan “badan saya
rasanya seperti terbakar”
O:
→ Obs suhu extra 38,5oC
→ Wajah Os tampak memerah Nur Tutin
→ Os tampak berbaring lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

13.00 DP III
 S : Pasien mengatakan :
→ “Saya tidak ada nafsu makan”
→ “Saya makan hanya ¼ porsi”
→ “Saya mual, kadang-kadang
muntah” Nur Tutin
O:
→ pasien makan hanya ¼ porsi
→ Terpasang infus RL 20 tts/mt
→ Os tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan.

10 / 5-2005 08.00 DP I
S : Pasien mengatakan :
→ “Perut saya masih terasa sakit”
→ “Skala nyeri 3-4”
O:
→ Os tampak terbaring lemah Nur Tutin
→ Kadang – kadang os tampak
meringgis
→ Obs TTV, S : 38,5oC, N : 90 x
/mt, TD : 120 / 80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

08.00 DP II
 S : “Pasien mengatakan “badan saya
masih terasa panas”
O:
→ Obs TTV, S : 38,5oC, N : 90 x
/mt, TD : 120 / 80 mmHg Nur Tutin
→ Os tampak lemah
→ Os sedang di kompres
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

08.00 DP III
S : Pasien mengatakan :
→ “Kadang-kadang saya masih mual
→ “Muntah sudah tidak lagi”
O:
→ Pasien tampak tidak ada muntah Nur Tutin
→ Pasien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

13.00 DP I
S : Pasien mengatakan :
→ “Sakitnya sudah agak berkurang”
→ “Skala nyeri 3 Nur Tutin
O : Os mulai tampak rileks, skala 3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan
13.00 DP II
 S : “Pasien mengatakan “badan saya
kadang-kadang masih terasa
panas seperti terbakar, saya suka
berkeringat”
O: Nur Tutin
→ Os tampak berkeringat
→ Os tampak banyak minum
→ Obs suhu extra 37,5oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

13.00 DP III
S : Pasien mengatakan :
→ “Saya makan hanya ½ porsi”
→ “Saya makan sedikit-sedikit saja,
takut muntah, kadang-kadang ada
mual” Nur Tutin
O:
→ Os makan ½ porsi
→ Muntah tidak ada
→ Infus RL 20 tts/mt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

11 / 5-2005 08.00 DP I
 S : Pasien mengatakan :
→ “Sakitnya hanya kadang-kadang
dan sudah tidak terlalu sakit lagi”
→ “Skala nyeri 2-3”
O:
→ Os tampak rileks Nur Tutin
→ Os masih terbaring di tempat tidur
→ Obs TTV, S : 37,9oC, N : 88 x
/mt, TD : 120 / 80 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

08.00 DP II
S : “Pasien mengatakan “badan saya
sudah lebih enak, tapi kadang-
kadang masih terasa panas”
O:
→ Obs TTV, S : 37,9oC, N : 88 x Nur Tutin
/mt, TD : 120 / 80 mmHg
→ Obs tampak terbaring
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

08.00 DP III
S : Pasien mengatakan :
→ “Saya sudah tidak muntah lagi,
mual hanya kadang-kadang”

O:
 → Pasien tampak tidak ada muntah Nur Tutin
→ Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

13.00 DP I
S : Pasien mengatakan :
→ “Perut saya sudah tidak terlalu
sakit lagi”
→ “Skala nyeri 2”
O: Nur Tutin
→ Skala nyeri 2
→ Os tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

13.00 DP II
S : “Sekarang suhu badan saya sudah
tidak terlalu tinggi lagi, tidak
seperti terbakar lagi”
O:
→ Obs suhu extra 37,5oC Nur Tutin
→ Os tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

13.00 DP III
S : Pasien mengatakan :
→ “Saya makan habis ½ porsi, kalau
mual saya selalu manarik nafas
jadi tidak muntah”
O: Nur Tutin
→ Os makan ½ porsi, tidak ada
muntah
→ Infus RL 20 tts/mt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan 1,2,3,4,5
dilanjutkan

BAB IV
 PEMBAHASAN KASUS

Ny. S umur 45 tahun, sudah manikah, agama Islam, warga Negara Indonesia,
pendidikan SD, pekerjaan swasta, tinggal dijalan 28 Oktober No. 45. Masuk rumah sakit
tanggal 8 Mei 2005 dengan keluhan panas tinggi, mual, muntah kadang-kadang, tidak
ada nafsu makan, nyeri perut. Pasien dirawat diunit St. Fransiskus kamar 1/1, dirawat dr.
Ruddy.

A. Pengkajian
Setelah melakukan pengkajian selama 3 hari, penulis memperoleh beberapa data
fokus : hypertermi dengan suhu 39,2oC, nyeri daerah perut, mual, ada muntah, badan
lemah. Hal ini tidak jauh berbeda dengan febris yang diperoleh dimana tanda dan gejala
demam thypoid secara teori adalah hypertermi, mual, muntah, pusing dan lemah. Pada
saat pengkajian penulis tidak banyak mengalami kesulitan, ini disebabkan oleh karena
kerjasama yang baik antara perawat dan pasien.

B. Diagnosa Keperawatan
Adapun masalah keperawatan sesuai dengan teori adalah :
− Nyeri kepala yang berhubungan dengan infeksi salmonella Thypi
− Hypertermi yang berhubungan dengan infeksi salmonella Thypi
− Potensial terjadi kekurangan cairan yang berhubungan dengan intake yang
kurang
− Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
mual, muntah, tidak ada nafsu makan.
− Ketidakmampuan merawat diri yang berhubungan dengan kelemahan fisik
− Potensial terjadi kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
imobilisasi.
− Kurang pengetahuan pasien tentang proses penyakit dan perawatan yang
berhubungan dengan kurangnya informasi.

Sedangkan masalah keperawatan yang muncul saat pengkajian adalah :

 − Nyeri perut yang berhubungan dengan infeksi salmonella Thypi
− Hypertermi yang berhubungan dengan infeksi salmonella Thypi
− Resiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan tidak adekuatnya intake makanan.

C. Rencana Keperawatan
Rencana tindakan yang dilakukan tidak jauh berbeda dengan teori harus ada dan
disusun meliputi tindakan keperawatan, observasi, penyuluhan dan pelaksanaan program
medik. Penulis dalam melakukan intervensi yang ada selalu disesuaikan dengan
kebutuhan dan respon pasien.

D. Evaluasi
Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari penulis melakukan evaluasi
hasil tindakan keperawatan dan masalah yang timbul hanya teratasi sebagian dengan data
– data sebagai berikut :
− Skala nyeri berkurnag sampai dengan 2
− Muntah tidak ada
− Mual berkurang
− Suhu tubuh mencapai 37,5oC
− Pasien tampak tenang

BAB V
 PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan kepada Ny. S dengan thypoid, maka
penulis menyimpulkan bahwa Thypoid adalah penyakit infeksi akut yang menyerang
saluran pencernaan yaitu usus halus karena kuman salmonella Thypi. Penyakit Thypoid
pada Ny. S disebabkan oleh kebiasaan pola makan dan minum yang buruk atau karena
hygiene individu yang buruk. Demam Thypoid dapat disembuhkan apabila diberikan
pengobatan dan tindakan keperawatan yang tepat, cepat dan benar.
Selama melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari pasien sudah banyak
mengalami kemajuan kesehatan. Pada saat dievaluasi pasien masih mengalami nyeri
tetapi sudah berkurang, muntah sudah hilang, tetapi masih ada, pasien masih lemah dan
suhu tubuh masih belum stabil.
Berdasarkan alas an diatas dapat disimpulkan bahwa asuhan keperawatan yang
diberikan berhasil teratasi sebagian, hal ini disebabkan oleh karena penulis dalam
melakukan asuhan keperawatan hanya diberikan waktu 2 hari sedangkan didalam teori
yang benar asuhan keperawatan dilakukan minimal 1 minggu.

B. Saran
Adapun saran yang ingin penulis sampaikan adalah :
1. Pengkajian yang lengkap dan teliti sangat penting dilakukan karena asuhan
keperawatan yang baik dapat dilaksanakan apabila berdasarkan data-data yang
akurat.
2. Komunikasi yang baik serta kerjasama sangat penting diantara perawat dan tim
kesehatan lainnya agar asuhan keperawatan yang diberikan dapat berhasil secara
optimal.
3. Kepada perawat di St. Fransiskus, agar lebih meningkatkan komunikasi
terapeutik dalam melakukan asuhan keperawatan kepada pasien, sehingga dapat
terbina hubungan terapeutik antara perawat dan pasien dan jangan lupa
melakukan penyuluhan pada klien agar penyakitnya tidak kembali kambuh.
4. Pendokumentasian setelah melakukan tindakan keperawatan kepada pasien oleh
perawat jangan sampai terabaikan, pendokumentasian merupakan tanggung
jawab dan tanggung gugat dan perlindungan bagi tim perawat.
 Pemeriksaan lab

Hasil pemeriksaan laboratorium : 9 Mei 2005

a. Salmonella Thypi
O : (-) negative
H : (+) 1/400
b. Salmonella Thypi
O : (-) negative
H : (+) 1/200
c. HbsAg (kromatografi) : negative (-)
d. Malaria : negative (-)
e. Leukosit 9,7 103 / m3

Terapi Obat
1. Famocid 3 x 1
Komposisi : Famotidin 20 mg
Indikasi : Tukak usus, hipersekresi patologis, seperti : sindroma Zollinger
elison dan adenoma endokrin berganda.
Kontra Indikasi : Hipersensitifitas terhadap famotidin

2. Infus RL
Komposisi : Natrium Klorida : 6,0 gr
Calcium Clorida Hidrat : 0,2 gr
Natrium Laktat : 3,1 gr
Calcium Clorida : 0,3 gr
Pemberian : Larutan jernih tidak berwarna, steril dan bebas pirogen
Indikasi : Fluid dan elektrolite replenisher, penambahan volume darah
secara temporer, system alkalizer dan secara spesifik pada
keadaan asidosis yang disertai dehidrasi.
Kontra Indikasi :
− Lactic Acidosis
− Tidak, digunakan untuk menimbulkan emesis
Efek samping :
− Hypertermi
− Pemberian berlebihan dapat menyebabkan hipokalemia