PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET

Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327 Garut.44151
Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : BLUD Penuh

PRO JUSTITIA
Garut, 28 Agustus 2019

VISUM ET REPERTUM
No.445.5/454.3/RSU/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Fitri Septiani Dokter pada Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut,
atas permintaan dari kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Barat Resort Garut Sektor Tarogong
Kaler dengan suratnya nomor B / 15 / VIII / 2019 / Reskrim tertanggal empat belas Agustus dua ribu Sembilan
belas dengan ini menerangkan bahwa tanggal sebelas Agustus dua ribu Sembilan belas bertempat di RSU dr.
Slamet Garut telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 01-18-94-31 yang menurut surat
tersebut adalah.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : INDRA SAPUTRA Bin

APE-------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki------------------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Garut, 11 November 2000----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Turut Orang Tua----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Sirahcijugul Rt.004 Rw.005 Desa/kel. Panjiwangi Kec. Tarogong Kaler,
adadasdadsadadaKab.
Garut----------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------

1. Pasien datang dalam keadaan sadar, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 67 kali/menit, pernapasan 20
kali/menit---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pasien mengaku:.Mengalami penganiayaan yang terjadi pada hari Minggu tanggal sebelas Agustus dua ribu
Sembilan belas sekitar jam tiga waktu Indonesia Barat di depan kost Ibu Eni Kp. Tegalega Desa/ Kelurahan
Langensari Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten
Garut.------------------------------------------------------------
3. Pada pasien
ditemukan:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada daerah kelopak mata sebelah kiri ditemukan luka lecet ukuran satu sentimeter kali dua
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
b. Pada pasien dilakukan :--------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pasien dirawat/ tidak dirawatti .--------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------

Pada pasien laki-laki kurang lebih Sembilan belas tahun ini ditemukan luka lecet di daerah kelopak
mata dan hidung akibat kekerasan benda tumpul. Luka tersebut tidak mengakibatkan penyakit atau halangan
dalam melakukan
pekerjaan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana.--------------------

Mengetahui Dokter Pemeriksa

Dr. Fahmi Arief Hakim, SpF Dr. Fitri SeptianiAnshori