Resume Ibs
Resume Ibs
LAPORAN RESUME
PADA KLIEN TN.M DENGAN MASALAH BPH
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Disusun oleh:
RIA ANITA
3212024
LEMBAR PENGESAHAN
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
(..................................................) (.....................................................)
Mahasiswa
( RIA ANITA )
a. Kekuatan otot : 5
5. Pernafasan
a. RR : 22x/menit
b. Suara nafas : vesikuler
c. Otot bantu nafas : tidak ada
6. Sirkulasi
a. Nadi : 88 x/menit
b. Turgor kulit : Lembab
c. Spo2 : 98%
7. Abdomen
a. Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas ataupun luka
b. Auskultasi : Terdengar suara peristaltik ± 15 – 20 x/menit
c. Palpasi : Teraba ada masa di bawah pusat, terasa sedikit nyeri saat ditekan, skala 5 serasa
ditusuk,dan semakin nyeri bila pasien BAK nyeri dirasakan terus-menerus.
d. Perkusi : Timpani
8. Genitourinary
a. Genetalia : Terpasang kateter
b. Vesika Urinaria : ada nyeri saat berkemih
c. Lainnya : sudah selama satu minggu pasien saat BAK terasa nyeri, keluar hanya sedikit-sedikit
9. Reaksi alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada obat, makanan, minuman, ataupun lingkungan
10. Pemakaian obat-obatan pre operasi
Obat : antibiotic ceftriaxone 1 gram
Persiapan Operasi
No Item Observasi Observasi
Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan √
dioperasi
2 Baju operasi √
3 Cat kuku √
4 Make up √
5 Infom consent √
6 Assesoris, jam, gelang, jepit √
rambut, cincin
7 Gigi palsu √
8 Pemeriksaan penunjang √
Darah √
Urin √
Radiologi √
USG √
9 Personal hygine √
10 Premedikasi preoperative √
11 Pemasangan kateter √
11. Masalah yang ditemukan
S :Klien mengatakan takut dengan tindakan operasi BPH yang akan dilakukan, klien mengatakan
bahwa ini pengalaman pertamanya operasi
O :Klien terlihat bertanya-tanya tentang prosedur operasi, klien terlihat takut/cemas, gelisah
f. Monitor TTV :
Waktu TD Nadi RR Masalah Intervensi
09.00 127/78 86 22 - -
09.30 123/69 86 24 - -
1. Tanda-tanda vital
Waktu TD Nadi RR Masalah Intervensi
10.00 124/80 86 22 - -
10.30 112/82 88 20 - -
3. Balance cairan
Total Intake Total output
Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infuse 800 CC Dain -
Tranfusi - Urine 200cc
Perdarahan 300cc
Lain-lain 50cc
Total 800 cc Total 550 cc
Aldredte Score
Area pengkajian Poin nilai Score
Pernapasan 2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk
1 : upaya bernapas terbatas
0 : tidak ada upaya napas spontan
Bromage score
Grade Criteria Degree of block
I Free movement of leg and feet Nil (0%)
II Just able to flex knees with free movement of feet Partial (33%)
III Unable to flex knees, but with free movement of feet Almost complete (66%)
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)
DATA PENUNJANG
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
08/03/2013 Hb 13,0 g/dl
Hmt 39,8 %
3
Leukosit 9,36x 10 / ul
3
Trombosit 263x 10 /ul
Eritrosit 4,24x 103/ul
PCT (plateletcrit) 0,210 %
Gol darah B
GDS 106 mg/dl
Ureum 32 mg/dl
Kreatinin 1,18 mg/dl
Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d perdarahan aktif (berlangsungnya proses
pembedahan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Resiko defisit v Fluid balance Fluid management
volume cairan b.d v Hydration v Monitor status hidrasi (kelembaban
perdarahan aktif v Nutritional Status : Food membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
(berlangsungnya and Fluid Intake darah ortostatik)
proses Setelah dilakukan tindakan v Monitor vital sign
pembedahan) keperawatan selama 1 jam v Monitor masukan makanan / cairan
diharapkan defisit volume selama proses pembedahan
cairan tidak terjadi dengan v Monitor status perdarahan
Kriteria Hasil : v Kolaborasi dokter jika tanda cairan
v Tekanan darah, nadi, suhu berlebih muncul meburuk
tubuh dalam batas normal v Atur kemungkinan tranfusi
v Tidak ada tanda tanda v Persiapan untuk kemungkinan tranfusi
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d perdarahan aktif (berlangsungnya proses
pembedahan)
Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Rabu 09.00 1. Memonitor vital sign Rabu, 13/03/13 Ria
13/03/13 09.25 2. Memonitor status hidrasi S : -
09.30 (kelembaban membran O :
09.35 mukosa, nadi adekuat, 1. Klien nampak tenang, konjungtiva
tekanan darah ortostatik) tidak anemis
3. Memonitor masukan 2. Jam 09.10 TD : 127/78 mmHg, N : 86
cairan selama proses x/menit, Respirasi : 22 x/menit
pembedahan 3. Jam 09.25 TD : 123/69 mmHg, N : 86
4. Memonitor vital sign x/menit, Respirasi : 24 x/menit
5. Memonitor perdarahan perdarahan ± 300 cc
6. Mengkolaborasikan A :
dengan dokter jika tanda Masalah resiko deficit volume cairan
cairan berlebih muncul teratasi sebagian
memburuk P :
1. Lanjutkan intervensi
2. Pantau perdarahan
3. Hitung balance cairan pasien
LAPORAN RESUME KEPERAWATAN IBS
YOGYAKARTA
Disusun oleh :
EDY PRATOMO
3213012
YOGYAKARTA
2014
1. Identitas :
- Nama : An. P
- No RM : 474525
- Umur : 7 tahun
- Dx Medis : combustio
3. Intra Operasi
4. Post Operasi
· Bantu pasien ke ruang pengawasan (recovery room)
Menjaga kepatenan jalan napas saat masih efek pasca pembiusan, menjaga terhindar dari resiko
jatuh
- Membersihan area yang akan di ambil sebagai donor skin graf, dengan sabun terlebih dahulu,
dan daerah yang akan di jadikan donor skin graf dengan jarak 15 cm dengan alkohol, dilanjutkan
betadine
- Memasang duk sekitar area yang luka dan area yang di jadikan donor
- Mengukur area yang combustio dan memberi tanda pada area yang akan diambil kulit nya
dengan lebar sama dengan area luka
- Operator mengatur posisi klien agar mudah dalam pengambilan kulit pada paha klien
- Operator mengambil lapisan kulit epidermis klien dengan alat khusus dan asisten operator
menerima kulit tersebut
- Intrumen membersihan kulit tersebut air nacl dan memberi rongga (drainase) dengan mess
- Kulit yang sudah dibersihkan dan di beri rongga ditempelkan di daerah luka secara merata (thin
split)
- Ditutup dengan kasa basah nacl dan selanjutnya bagian atas dengan kering (graf ditutup dengan
kasa absorben)
- Pada jahitan-jahitan panjang di simpulkan diatas area graf (tehnik tie over) sisi nya dan
membuat fixsasi terhadap kasa tadi selanjutnya di tutup dengan elastis verban
- humby knife
- Gunting jaringan
- Gunting benang
- Pinset vinset anatomis dan cirurgis
- Klem Desinfeksi
- nedle holder
- kom, bengkok
- Doek klem
- Jarum hidrasi
- Jarum tumpul
- Kasa deppers
- Pean
- Klem arteri
- Benang
· Kassa
· Alkohol
IDENTITAS KLIEN
Umur : 52 Tahun
No RM : 456783
Alamat : sentolo
1. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Appendicitis
Kondisi pasien secara umum baik; penampilan fisik pasien bersih dan rapi,pasien hanya terlihat
tegang karena akan dilakukan tindakan operasi.
4. Rentang gerak
5. Pernapasan
Pernapasan normal
RR: 21 x/menit , irama pernapasannya teratur, tidak ada suara napas tambahan atau penggunaan
otot bantu pernapasan.
6. Sirkulasi
Tidak ada alergi terhadap makanan, obat, atau pun lingkungan (suhu)
1. Analisa Data
Do :
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Catatan Perkembangan
Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
20 09.00 · Menggunakan pendekatan S : Klien mengatakan masih agak edy
februari yang menenangkan takut.
2014 09.15
· Menjelaskan prosedur O:
selama tindakan operasi
- Wajah tampak masih agak gelisah
· Mengidentifikasi tingkat
kecemasan - N : 80 x/menit
N : 90 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5 ºC
2 Ds :- Resiko deficit volume cairan Faktor resiko perdarahan
aktif.
Do :
- Tampak terlihat
pembedahan app
1. Analisa Data
2. Diagnosa Keperawatan
Ø Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan faktor resiko perdarahan aktif.
3. Intervensi Keperawatan
N : 90 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,2 ºC
P : Lanjutkan intervensi :
N : 82 x/menit
RR : 19 x/menit
P : Lanjutkan intervensi :
BROMAGE SCORE
1. Analisa Data
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 21 x/menit
- S : 36,2 ºC
- Bromage Scorere : 2
Bromage
Grade Criteria
3 Unable to move feet as knees (tidak bisa menggerakkan sama sekali pergelangan
dan tungkai kaki)
2 Able to move feet only (hanya pergelangan kaki yang bisa digerakkan) √
1 Just able to move knees (hanya tungkai kaki yang bisa digerakkan)
0 Full flexion of knees and feet (bisa digerakkan pergelangan da tungkai kaik)
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Environment Management
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 15 menit
kondisi post operasi diharapkan klien tidak mengalami · Sediakan lingkungan yang aman
resiko jatuh dengan kriteria hasil : untuk klien
4. catatan Perkembangan
Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
20 09.45 · Memobilisasi klien dari bed S : Klien mengatakan kepalanya Edy
februari tindakan ke bed mobilisasi pusing, badannya lemas dan masih
2014 10.00 kaku untuk digerakan
· Mengidentifikasi keamanan
klien dan kemampuan fisik O:
klien
Kesadaran CM
· Memasang side rail tempat
tidur Ekstremitas bawah baru bisa
digerakan sedikit
· Mengantarkan klien ke ruang
RR Klien baring ditempat tidur dengan
dipasang side rail
· Meletakan tempat tidur
kedaerah yang aman dan Klien tampak lemah
terhidar dari barang-barang
berbahaya TD : 120/80 mmHg
S : 36,2 ºC
P : Lanjutkan intervensi :
1. Persiapan:
a. Alat-alat disiapkan
d. Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan
sarung tangan.
2. Pelaksanaan Operasi
c. Alasi dengan duk steril, duk steril di klem agar tidak lepas ketika dilakukan tindakan operasi
d. Sebelum penyayatan dimulai, Uji efek anestesi dengan pinset chirurgi, jika rasa nyeri telah
hilang, penyayatan siap dilakukan.
f. Kendalikan perdarahan dengan deep kassa dan jepit ujung pembuluh darah yang terputus
dengan clamp bengkok, kemudian bisa digunakan elektrik cauter untuk koagulasi atau ikat ujung
pembuluh darah dengan benang silk 2/0 atau plain 2/0.
g. Angkat, dan potong appendik, setelah itu jahit dengan plain 2/0, jika ada darah dilakukan
suction dan di deep.
i. Jahit cutis / kulit dengan teknik subkutikuler menggunakan benang plain 4/0 atau vicril 4/0
atau dengan premilene 4/0 cutting non atraumatik.
j. Setelah luka terjahit dengan rapi sampai ke kulit, maka bekas luka ditutup dengan supratul dan
kassalalu di fiksasi dengan hepafik.
Peralatan Operasi
a. meja instrumen
b. lampu operasi
c. monitor
d. mesin suction
e. O2
g. cairan anastesi
a. Pinset Anatomis 1
b. Pinset Sirugis 2
c. Nald Voder 2
d. Gunting benang 1
e. Ginting jaringan 2
f. Gagang mes 1
g. Mes 1
i. Kocher kecil 6
l. Jarum otot 2
m. Jarum kulit 1
n. Kom betadine 1
o. O hak 2
p. Allis klem 1
s. Kanul suction 1
t. Ovarium klem 2