“DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI 3S”

Dosen Pembimbing: Dr. Aliana Dewi, SKp, MN.

Oleh Kelompok 6 :

1. Dyan Yosie Amnaisi Ratri 012042

2. Emeliana 012042
3. Jadoras Putra Buah Hati Pohan 012042001
4. Kasdilah 012042
5. Ni Wayan Sumiani 012042
6. Retno Rahayu 012042
7. Sitti Nurjanah 012042
8. Sri Puspitaningrum 012042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS BINAWAN
JAKARTA
2021
DIAGNOSA RESPIRASI
N Diagnosa Tanda Mayor Tanda Minor Kondisi Klinis Terkait
Definisi Etiologi
o Keperawatan Subjektif Objektif Subjektif Objektif
1. D.001 Ketidakmampua a. Spasme jalan nafas a. Tidak tersedia a. Batuk tidak a. Dispnea a. Gelisah a. Gullian barre syndrome
Bersihan jalan n membersihkan b. Hipersekresi jalan efektif b. Sulit bicara b. Sianosis b. Sklerosis multipel
napas tidak secret atau nafas b. Tidak mampu c. Ortopnea c. Bunyi nafas c. Myasthenia gravis
efektif obstruksi jalan c. Disfungsi batuk menurun d. Prosedur diagnostic
nafas untuk neuromuskuler c. Sputum berlebih d. Frekuensi nafas (mis:bronkoskopi,
mempertahanka d. Benda asing dalam d. Mengi,wheezing berubah transesophageal
n jalan nafas jalan nafas dan/atau ronkhi echocardiography(TEE
tetap paten e. Adanya jalan nafas kering )
buatan e. Mekonium di e. Depresi system saraf
f. Sekresi yang jalan nafas (pada pusat
tertahan neonates) f. Cedera kepala
g. Hiperplasia g. Stroke
dinding jalan nafas h. Kuadriplegia
h. Proses Infeksi i. Sindrom aspirasi
i. Respon alergi meconium
j. Efek agen j. Infeksi saluran nafas
farmakologis(mis.a
nestesi )
k. Situasional
l. Merokok aktif
m. Merokok pasif
n. Terpajan polutan

2. D.0002 Ketidakmampua a. Fisoilogis Tidak ada a. Frekuaensi a. Lelah a. Auskultasi suara a. Cedera kepala
Gangguan n beradaptasi b. Hipersekresi nafas b. Kuatir mesin inspirasi menurun b. Coronary artery bypass
penyapihan dengan c. Ketidakcukupan meningkat rusak b. Warna kulit graft (CABG)
ventilator pengurangan energi c. Fokus meningkat abnormal (mis: c. Gagal napas
bantuan d. Hambatan upaya b. Penggunaan otot pada pernapasan pucat, sianosis) d. Cardiac arrest
 ventilator nafas (mis: nyeri bantu napas d. Gelisah c. Napas paradoks e. Transplantasi jantung
mekanik yang saat bernafas, c. Upaya napas abdominal f. Displasia
dapat kelemahan otot megap- d. Diaforesis bronkopulmonal
memperlama pernafasan, efek megap(gasping) e. Ekspresi wajah takut
proses sedasi) d. Upaya napas dan f. Tekanan darah
penyapihan e. Psikologis bantuan meningkat
f. Kecemasan ventilator tidak g. Frekuensi nadi
g. Perasaan tidak sinkron meningkat
berdaya e. Napas dangkal h. Kesadaran menurun
h. Kurang terpapar f. Agitasi
informasi tentang g. Nilai gas darah
proses penyapihan arteri abnormal
i. Penurunan
motivasi

j. Situasional
k. Ketidakadekuatan
dukungan social
l. Ketidaktepatan
kecepatan proses
penyapihan
m. Riwayat kegagalan
berulang dalam
upaya penyapihan
n. Riwayat
ketergantungan
ventilator>4 hari

D.0003 Kelebihan atau a. Ketidakseimbanga a. Dispnea a. PCO2 a. Pusing a. Sianosis a. Penyakit paru obstruksi
Gangguan kekurangan n ventilasi- perfusi meningkat/menur b. Penglihatan b. Diaforesis kronis(PPOK)
pertukaran oksigenasi b. Perubahan un kabur c. Gelisah b. Gagal jantung kongestif
gas dan/atau membrane b. PO2 menurun d. Napas cuping c. Asma
eliminasi alveolus-kapiler c. Takikardia hidung d. Pneumonia
 karbondioksida d. PH arteri e. Pola napas abnormal e. Tuberkolosis paru
pada membrane meningkat/menur (cepat/lambat,regula f. ‘Penyakit membrane
alveolus-kapiler un r/ireguler, hialin
e. Bunyi nafas dalam/dangkal) g. Asfiksia
tambahan f. Warna kulit h. Persistent pulmonary
abnormal hypertension of
(mis:pucat, newborn (PPHN)
kebiruan) i. Prematuritas
g. Kesadaran menurun j. Infeksi saluran napas

D 004 Penurunan a. Gangguan a. Dispnea a. Penggunaan otot a. Tidak tersedia a. Gelisah a. penyakit paru obstruktif
Gangguan cadangan energi metabolism bantu napas b. takikardia kronis(PPOK)
ventilasi yang b. Kelelahan otot meningkat b. Asma
spontan mengakibatkan pernapasan b. Volume tidal c. Cedera kepala
individu tidak menurun d. Gagal napas
mampu c. PCO2 meningkat e. Bedah jantung
bernapas secara d. PO2 menurun f. Adult respiratory
adekuat e. SaO2 menurun distress syndrome
(ARDS)
g. Persistent pulmonary
hypertension of
newborn (PPHN)
h. Prematuritas
i. Infeksi saluran napas

D.0005 Inspirasi a. Depresi pusat a. Dispnea a. Penggunaan a. Ortopnea a. Pernafasan pursed- a. Depresi system saraf
dan/atau pernafasan otot bantu lip pusat
Pola nafas ekspirasi yang b. Hambatan upaya b. Pernapasan cuping b. Cedera kepala
pernafasan
tidak efektif tidak nafas(mis:nyeri hidung c. Trauma thorax
memberikan saat bernafas, b. Fase ekspirasi c. Diameter thoraks d. Gullian barre syndrome
ventilasi adekuat kelemahan otot memanjang anterior-posterior e. Mutiple sclerosis
pernafasan) c. Pola napas meningkat f. Myasthenia gravis
c. Deformitas dinding abnormal (mis: d. Ventilasi semenit g. Stroke
 dada takipnea, menurun h. Kuadriplegia
d. Deformitas tulang bradypnea, e. Tekanan ekspirasi i. Intoksikasi alkohol
dada hiperventilasi, menurun
e. Gangguan kussmaul, f. Tekanan inspirasi
neuromuskular cheyne-stokes) menurun
f. Gangguan g. Ekskursi dada
neurologis(mis:ele berubah
ktroensefalogram(
EEG) positif,
cedera kepala,
gangguan kejang)
g. Imaturitas
neurologis
h. Penurunan energi
i. Obesitas
j. Posisi tubuh yang
menghambat
ekspansi paru
k. Sindrom
hipoventilasi
l. Kerusakan inervasi
diagframa(kerusak
an saraf C5 ke
atas)
m. Cedera pada
medulla spinalis
n. Efek agen
farmakologis
o. Kecemasan
DIAGNOSA GANGGUAN SISTEM SIRKULASI
Tanda Minor Kondisi Klinis
Diagnosa Tanda Mayor
No Definisi Etiologi Terkait
Keperawatan
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
D.000 Gangguan Ketidakmampuan a. Penurunan fungsi (tidak tersedia) a. Frekuensi nadi (tidak tersedia) a. Gambaran EKG a. Henti jantung
7 sirkulasi untuk ventrikel < 50 x / menit menunjukan b. Bradikardi
spontan mempertahankan b. Abnormalitas atau >150 aritmia letal c. Takikardi
sirkulasi yang kelistrikan jantung kali /menit misalnya ventrikel d. Sindrom
adekuat untuk c. Abnormalitas struktur b. Frekuensi fibrilasi (VF), coroner akut
menunjang jantung pernafasan ventrikel takikardi e. Gagal jantung
kehidupan. meningkat yaitu (VT), PEA f. Kardiomiopati
< 6 kali b. Saturasi oksigen < g. Miokarditis
permenit atau > 85% h. Disaritmia
30 kali / menit c. Tidak ada i. Trauma
c. Tekanan darah produksi urin j. Perdarahan
sistolik <60 dalam 6 jam (mis.
mmHg atau > d. Suhu tubuh <34,5 Perdarahan
200 mmHg derajat celcius gastroinstestina,
d. Kesadaran e. Gambaran EKG rupture aorta,
menurun menunjukan perdarahan
aritmia mayor intracranial)
( mis: AV blok, k. Keracunan
takiaritmia / l. Overdosis
bradiaritmia, SVT, m. Tenggelam
VES n. Emboli paru
f. ETCO2
<35mmHg.

D.000 Penurunan Ketidakadekuatan a. Perubahan irama a. Perubahan a. Perubahan a. Perubahan a. Perubahan preload a. Gagal jantung
8 Curah Jantung jantung mempoma jantung irama jantung irama jantung preload b. Murmur jantung kongestif.
darah untuk b. Perubahan frekuensi b. Palpitasi b. Bradikardi / b. (tidak tersedia) c. BB bertambah b. Sindrom koroner
memenuhikenutuha jantung c. Perubahan takikardi c. Perubahan d. Penurunan tekanan akut.
 n metabolisme c. Perubahan preload c. Gambaran EKG afterload arteri pulmonalis c. Stenosis mitral.
tubuh kontraktilitas d. Lelah aritmia atau ggn d. (tidak tersedia) e. Perubahan d. Regurgitasi
d. Perubahan pre load e. Perubahan after konduksi e. Perubahan afterload mitral.
e. Perubahan after load load d. Perubahan pre kontraktilitas f. Pulmonary e. Stenosis aorta.
f. Dispnea load jantung Vesikuler Resisten f. Regurgitasi
g. Perubahan e. Edema f. (tidak tersedia) meningkat atau aorta.
kontraktilitas f. Distensi vena g. Perilaku / menurun (PVR) g.  Stenosis
h. PND jugularis emosional g. Sistemic Vesikuler pulmonal.
(Paroxymal g. CVP meningkat h. Cemas Resisten h. Regurgitasi
i. ,dyspnea) h. Hepatomegali i. Sedih meningkat atau trikuspidal.
j. Ortopnea i. Perubahan after menurun i. Stenosis
k. batuk load h. Perubahan pulmonal.
j. Tekanan darah kontraktilitas j. REgurgitasi
meningkat / i. Cardiac Index pulmonal.
menurun menurun k. Aritmia.
k. Nadi perifer j. Left Venrikuler l. Penyakit jantung
teraba lemah Stroke Work bawaan.
l. CRT > 3 detik menurun
m. Oliguria k. Stroke volume
n. Warna kulit index menurun
pucat / sianosis.
o. Perubahan l. Perilaku /
kontraktilitas emosional
p. Terdengar suara
jantung S3 atau m. (tidak tersedia)
S4
q. Ejection fraction
(EF) menurun

D.009 Perfusi perifer Penurunan sirkulasi a. Hiperglikemi (tidak tersedia) a. Pengisian a. Parastesia a. Edema a. Tromboflebitis.
Tidak Efektif darah pada level b. Penurunan kapiler > 3 detik b. Nyeri b. Penyembuhan luka b. Diabetes
kapiler yang dapat konsentrasi Hb b. Nadi perifer ekstermitas lambat melitus.
mengganggu c. Kekurangan volume menurun / tidak c. Anemia.
 metabolism tubuh. cairan teraba d. Gagal Jantung
d. Penurunan aliran c. Akral teraba kongenital.
arteri dingin e. Kelainan jantung
e. Kurang terpapar d. Turgor kulit kongenital/
informasi tentang menurun f. Thrombosis
faktor pemberat arteri.
f. Kurang aktivitas fisik. g. Varises.
h. Trombosis vena
dalam.
i. Sindrom
kompartemen.

D.001 Resiko Beresiko mengalami Faktor Resiko: a. Bradikardia.

0 gangguan ketidakmampuan a. Kekurangan volume b. Takikardia.
sirkulasi untuk cairan c. Sindrom
spontan mempertahankan b. Hipoksia koroner akut.
sirkulasi yang c. Hipotermia d. Gagal
adekuat untuk d. Hipo / hiper kalemia jantung.
menunjang e. Hipo / hiper glikemia e. Kardiomiop
kehidupan. f. Asidosis ati.
g. Toksin f. Miokarditis.
h. Tamponade jantungg g. Disritmia.
i. Thrombosis jantung h. Trauma.
emboli paru i. Perdarahan
(mis.
perdarahan
gastrointestinal,
ruptur aorta,
perdarahan
intrakranial).
j. Keracunan.
k. Overdosis.
l. Tenggelam.
 m. Emboli
paru.

D. 0011 Risiko Beresiko mengalami Faktor Resiko : a. Gagal

Penurunan pemompaan jantung a. Perubahan after load jantung
curah jantung yang tidak adekuat b. Perubahan frekuensi kongestif
untuk memenuhi jantung b. Sindrom
metabolism tubuh. c. Perubahan irama koroner akut.
jantung c. Gangguan
d. Perubahan pre load katup jantung
(stenosis /
regirgitasi aorta,
pulmonalis,
trikuspidalis,
atau mitralis).
d. Atrial /
ventricular
septal defect.
e. Aritmia.

SDKI, Risiko Berisiko mengalami Faktor risiko: a. Aneurisma.

hal 42 perdarahan kehilangan darah a. Aneurisma b. Koagulasi
D0012, baik internal (terjadi b. Gangguan intravaskuler
didalam tubuh gastrointestinal diseminata.
maupun eksternal (misal, ulkus c. Gangguan
(terjadinya hingga lambung, polip, fungsi hati
keluar) varises) (misal sirosis
c. Gangguan fungsi hati hepatitis).
(misal, sirosis d. Komplikasi
hepatitis) kehamilan
d. Komplikasi (misal ketuban
kehamilan (misal, pecah sebelum
 ketuban pecah waktunya,
sebelum waktunya, plasenta
plasenta previa/abrupsio,
previa/abrupsio, kehamilan
kehamilan kembar) kembar).
e. Kehamilan pasca e. Komplikasi
partum (misal, atonia pasca partum
uterus, retensi (misal atoni
plansenta uterus, retensi
f. Gangguan koagulasi plasenta).
(misal, f. Gangguan
trombositopenia) koagulasi (misal
g. Efek agen trombositopenia
farmakologis ).
h. Tindakan g. Efek agen
pembedahan farmakologis.
i. Trauma h. Tindakan
j. Kurang terpapar Pembedahan.
informasi tentang i. Trauma.
pencegahan j. Kurang
perdarahan terpapar
k. Proses keganasan informasi
tentang
pencegahan
perdarahan.
k. Proses
Keganasan.

SDKI, Risiko perfusi Berisiko mengalami Faktor Risiko : a. Varises

hal 42 gastrointestina penurunan sirkulasi a. Perdarahan gastroesofagus
D.0013 l tidak efektif gastrointestinal gastrointestinal akut b. Aneurisma
b. Trauma abdomen aorta abdomen
c. Syndrome c. Diabetes
 kompartement melitus
abdomen d. Sirosis
d. Aneurisme Aorta hepatis
abdomen e. Perdarahan
e. Varises gastrointestinal
gastroesofagus akut
f. Penurunan kinerja f. Gagal
ventrikel kiri jantung
g. Koagulopati (misal, kongesif
anemia sel sabit, g. Koagulasi
kogulopati, intravaskuler
intravaskuler diseminita
diseminata) h. Ulkus
h. Penurunan duodenum atau
konsentrasi ulkus lambung
hemoglobin i. Kolistik
i. Keabnormalan masa iskemi
protrombin dan/atau j. Pankreatitis
masa tromboplastin iskemik
parsial k. Ginjal
j. Disfungsi hati (mis. polikistik
Sirosis, hepatitis) l. Stenosis
k. Disfungsi ginjal arteri ginjal
(misal, ginjal m. Gagal ginjal
polikistik, stenosis n. Sindroma
arteri ginjal, gagal kompartemen
ginjal abdomen
l. Disfungsi o. Trauma
gastroeintestinal abdomen
(misal, ulkus p. Anemia
deudoneum atau ulkus q. Pembedahan
lambung, colitis Jantung
iskemia, pankreastitis
 iskemik0
m. Hiperglikemia
n. Ketidakstabilan
hemodinamik
o. Efek agen
farmakologis
p. Usia .60 tahun
q. Efek samping
tindakan (cardio
pulmunary by pass,
anestesi, perbedaan
lambung)

SDKI, Risiko perfusi Berisiko mengalami Faktor risiko : a. Bedah

hal Miokard tidak penurunan sirkulasi a. Hipertensi Jantung.
D.0014 efektif arteri koroner yang b. Hyperlipidemia b. Tamponade
dapat mengganggu c. Hiperglikemia jantung.
metabolisme d. Hipoksemia c. Sindrom
miokard. e. Hipoksia koroner akut.
f. Kekurangan volume d. Diabetes
cairan mellitus.
g. Pembedahan jantung e. Hipertensi
h. Penyalahgunaan zat
i. Spasme arteri
coroner
j. Peningkatan protein
C-reaktif
k. Tamponade Jantung
l. Efek agen
farmakologis
m. Riwayat penyakit
kardiovaskuler pada
keluarga
 n. Kurang terpapar
informasi tentang
faktor risiko yang
dapat diubah(misal,
merokok, gaya hidup
kurang gerak,
obesitas)

D.0015 Risiko perfusi Berisiko mengalami Faktor risiko : a. Arterosklerosi

perifer tidak penurunan sirkulasi a. Hiperglikemia b. Raynaud’s
efektif darah pada level b. Gaya hidup kurang disease
kapiler yang dapat gerak c. Trombosis arteri
mengganggu c. Hipertensi d. Leriche’s
metabolism tubuh d. Merokok syndrome
e. Prosedur e. Aneurisma
endovaskuler f. Buerger’s
f. Trauma diasease
g. Kurang terpapar g. Varises
informasi tentang h. Diabetes
faktor pemberat (mis. melitus
Merokok, gaya hidup i. Hipotensi
kurang gerak, j. Kanker
obesitas, imobilitas

D.0016 Risiko perfusi Berisiko mengalami Faktor Risiko : a. Diabetes

renal tidak penurunan sirkulasi a. Kekurangan volume melitus
efektif darah ke ginjal cairan b. Hipertensi
b. Embolisme vaskuler c. Aterosklerosis
c. Vaskulitis d. Syok
d. Hipertensi e. Keganasan
e. Disfungsi ginjal f. Luka bakar
 f. Hiperglikemia g. Pembedahan
g. Keganasan jantung
h. Pembedahan jantung h. Penyakit ginjal
i. Bypass (mis. ginjal
kardiopulmonal polikistik,
j. hipoksemia stenosis artesi
k. Hipoksia ginjal, gagal
l. Asidosis metabolic ginjal,
m. Trauma glumeruloneftrit
n. Syndrome is, nefritis
kompartemen intersisial,
abdomen nekrosis
o. Luka bakar kortikal
p. Sepsis bilateral,
q. Syndrome respon polinefritis)
inflamasi sistemik i. Trauma
r. Lanjut usia
s. Merokok
t. Penyalahgunaan zat

D.0017 Risiko Perfusi Berisiko mengalami Faktor Risiko :

Serebral tidak penurunan sirkulasi a. Keabnormalan masa
efektif darah ke otak protrombin dan/atau
tromboplastin parsial
b. Penurunan kinerja
ventrikel kiri
c. Aterosklerosis aorta
d. Diseksi arteri
e. Fibrilasi atrium
f. Tumor otak
g. Stenosis karotis
h. Miksoma atroium
i. Aneurisma serebri
j. Koagulopati (mis.
Anemia sel sabit)
k. Dilatasi
kardiomiopati
l. Koagulasi
intravaskuler
diseminata
m. Embolisme
n. Cedera kepala
o. Hiperkolesteronemia
p. Hiperttensi
q. Endocarditis infeksi
r. Katup prostetik
mekanisnis
s. Stenosis mitral
t. Neoplasma otak
u. Infark miokard akut
v. Soindrome sick sinus
w. Penyalahgunaan zat
x. Terapi tombolitik
y. Efek samping
tindakan (misal,
tindakan operasi
bypass)
SUBKATEGORI : NUTRISI DAN CAIRAN

No Diagnosa Tanda Mayor Tanda Minor Kondisi Klinis

keperawat Definisi Etiologi Terkait
an
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
SDKI, 1. Deficit Asupan nutrisi 1. Ketidakmampuan Berat badan 1. Cepat kenyang 1. Bising usus 1. Stroke
HAL nutrisi tidak cukup menelan menurun minimal setelah makan hiperaktive 2. Parkinson
56-57 untuk 2. Ketidakmampuan (tidak 10% dibawah 2. Kram /nyeri 2. Otot pengunyah 3. Mobius
memenuhi mencerna makanan tersedia) rentang ideal abdomen lemah syndrom
D.0019 kebutuhan 3. Ketidakmampuan 3. Nafsu makan 3. Otot menelan lemah 4. Cerebral palsy
metabolisme mengabsorbsi nutrient menurun 4. Membrane mukosa 5. Cleft lip
4. Peningkatan kebutuhan pucat 6. Cleft palate
metabolisme 5. Sariawan 7. Amvotropic
5. Factor ekonomi 6. Serum albumin turun lateral sclerosi
6. Faktor psikologis 7. Rambut rontok 8. Luka bakar
berlebihan 9. Kanker
8. diare 10. Infeksi
11. AIDS
Penyakit
Crohn’s
SDKI, 2. Penurunan 1. Kehilangan cairan Tidak tersedia 1. Frekuensi nadi 1. Merasa lemah 1. Pengisian vena
HAL 64 Hipovolem volume cairan active meningkat 2. Mengeluh haus menurun
D.0023 ia intravaskular, 2. Kegagalan 2. Nadi teraba 2. Status mental
intertisial, dan mekanisme regulasi lemah berubah
atau intraseluler 3. Peningkatan 3. Tekanan darah 3. Suhu gtubuh
permeabilitas kapiler menurun meningkat
4. Kekurangan intake 4. Tekanan nadi 4. Konsentrasi urin
cairan menyempit meningkat
5. Berat badan tiba tiba
turun
3. Risiko Resiko terhadap 1. Kurang terpapar 1. Diabetes
(D.0038) ketidaksei variasi kadar informasi tentang melitus
Hal. 90- mbangan glukosa darah manejemen diabetes 2. ketoasisdosis
91 kadar dari rentang 2. ketidaktepatan diabetik
glukosa normal pemantauan glukosa 3. Hipoglekimia
darah darah 4. Diabetes
3. Kurang petuh pada getasional
rencana manejemen 5. Penggunaan
diabetes kortikosteroid
4. Manajemen medikasi 6. Nutrisi
tidak terkontrol parenteral total
5. Kehamilan (TPN)
6. Periode pertumbuhan
cepat
7. Stres berlebihan
8. Penambahan berat badan
9. Kurang dapat menerima
diagnosis

4. RISIKO Berisiko 1. Hipoksemia 1. Pendaraha

D.0039 SYOK mengalami 2. Hipoksia n
Hal. 92 ketidak cukupan 3. Hipotensi 2. Trauma
aliran darah ke 4. Kekurangan volume multipel
jaringan tubuh cairan 3. Pheumoth
yang dapat 5. Sepsis oraks
mengakibatkan 6. Sindrom respons 4. Infark
disfunsi seluler inflamasi sismetik miokard
yang (systemic inflamatory 5. Kardiomi
mengancam response syndrome opati
jiwa [SIRS]) 6. Cedera
medula
  spinalis
7. Anafilaksi
s
8. Sepsis
9. Koagulasi
intravaskuler
diseminata
10. Sindrom
respons
inflamasi
sistemik
(systemic
inflamatory
response
syndrome
[SIRS])
DIAGNOSA ELIMINASI
Kondisi Klinis Terkait
No Diagnosa Tanda Mayor Tanda Minor
keperawatan Definisi Etiologi
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
SDKI, Gangguan Disfungsi 1. Penurunan 1. Desakan 1. Distensi kandung Tidak tersedia Tidak tersedia 1. Infeksi ginjal dan
Hal 96 eliminasi eliminasi urine. kapasitas kandung berkemih (urgensi) kemih saluran kemih
D.0040 urine kemih 2. Urin menetes 2. Berkemih tidak 2. Hiperglikemi
2. Iritasi kandung (dribbling) tuntas 3. Trauma
kemih 3. Sering buang air 3. Volume residu 4. Kanker
3. Penurunan kecil urin mengingkat 5. Cedera/tumor/infeks
kemampuan 4. Nokturia i medula spinalis
menyadari tanda- 5. Mengompol 6. Neuropati
tanda gangguan 6. Enuresis diabetikum
kandung kemih 7. Neuropati alkoholik
4. Efek Tindakan 8. Stroke
medis dan 9. Parkinson
diagnostic( mis, 10. Skeloris multipel
operasi ginjal, 11. Obat alpha
OP.saluran adrenergik
kemih,Anastes)
5. Kelemahan otot
pelvis)
6. Ketidak mampuan
mengakses
toilet(mis.imobilis
asi)

SDKI, Inkontinensia Perubahan 1. Tidak mampu 1. Tidak 1. Feses keluar Tidak tersedia 1. Bau feses 1. Spina bifida
Hal 98 Fekal kebiasaan buang mengontrol saraf mampu sedikit-sedikit 2. Kulit 2. Atresia ani
D.0041 air besar dari pola motoric bawah mengontrol dan sering perianal 3. Penyakit
normal yang 2. Penurunan tonus pengeluaran feces
 ditandai dengan otot 2. Tidak mampu kemerahan Hirschsprung
pengeluaran feces 3. Gangguan kognitif menunda
secara involunter 4. Penyalahgunaan defekasi
(tidak disadari) lakstif
5. Pasca operasi
6. Kehilangan fungsi
pengendalian
sfingter rectum
7. Ketidakmampuan
mencapai kamar
mandi
8. Diare kronis
9. Stress berlebihan

SDKI, Inkontinensia Pengeluaran urine 1. Neuropati arkus 1. Keluarnya urin (tidak tersedia) 1. Berkemih tanpa (tidak tersedia) 1. Cedera kepala
Hal 100 Urine tidak terkendali refleks konstan tanpa sadar 2. Trauma
berlanjut dan terus menerus 2. Disfungsi distensi 2. Tidak sadar 3. Tumor
D.0042 tanpa distensi atau neurologis 2. Nokturia lebih inkotinesia urin 4. Infeksi medula
perasaan penuh 3. Kerusakan refleks dari 2 x spinalis
pada kandung kontraksi detrusor sepanjang tidur 5. Fistula saluran
kemih 4. Trauma kemih
5. Kerusakan Medula
spinalis
6. Kelainan anatomis

SDKI, Inkontinesia Kehilangan urin 1. Blok spinter 1. Residu volume 1. Kandung kemih (tidak tersedia) 1. Residu urin 1. Cedera kepala
Hal 0043 Urin Berlebih yang tidak 2. Kerusakan atau urine setelah distensi ( Bukan 100ml atau lebih 2. Neuropati alkoholik
D.0102 terkendali akibat ketidakadekuatan berkemih atau berhubungan dengan 3. Penyakit Parkinson
overdistensi jalur aferen keluhan kebocoran penyebab reversible 4. Penyakit
 kandung kemih 3. Obstruksi jalan sedikit urin akut) atau kandung dimielinsasi
keluar urin( mis, 2. Nokturia kemih distensi 5. Sklerosis multipel
impaksi fekal, efek dengan sering, 6. Stroke
agen sedikit berkemih 7. Demensia progresif
farmakologis) atau dribbing 8. Depresi
4. Ketidakadekuatan
detrusor( mis, pada
kondisi stress atau
tidak nyaman,
deconditioned
voiding)

SDKI, Inkontinesia Pengeluaran urin 1. Ketidak mampuan 1. Mengompol (tidak tersedia) 1. Mengompol (tidak tersedia) 1. Asma
Hal 104 Urin tidak terkendali atau penurunan sebelum mencapai diwaktu pagi hari 2. Alergi
D.0044 Fungsional karena kesulitan mengenali tanda- atau selama usaha 2. mampu 3. Penyakit neurologi :
dan tidak mampu tanda berkemih memcapai toilet mengosongkan cedera/tumor/infeksi
mencapai toilet 2. Penurunan tonus kandung kemih medula spinalis
pada waktu yang kandung kemih lengkap 4. Cedera kepala
tepat. 3. Hambatan 5. Sklerosis multipel
mobilisasi 6. Dimielinisasi saraf
4. Faktor psikologis: 7. Neuropati
penurunan diabetikum
perhatian pada 8. Neuropati alkohol
tanda-tanda 9. Striktura uretra/leher
keinginan kandung kemih
berkemih( depresi, 10. Pembesaran prostat
bingung, delirium) 11. Pembengkakan
5. Hambatan periental
lingkungan (toilet
jauh, tempat tidur
terlalu tinggi,
lingkungan baru)
 6. Kehilangan
sensorik dan
motoric (pada
Geriatri)
7. Gangguan
penglihatan

SDKI, Inkontinesia Pengeluaran urin 1. Kerusakan 1. Tidak 1. Volume residu (tidak tersedia) (tidak tersedia) 1. Cedera/tumor/infeks
Hal 106 Urin Refleks yang tidak konduksi implus mengalami sensasi urin meningkat i medula spinalis
D.0045 terkendali pada diatas arkus berkemih 2. Cyistitis
saat volume refleks 2. Dribbling 3. Pembedahan
kandung kemih 2. Kerusakan 3. sering BAK pelvis
tertentu tercapai Jaringan (mis, 4. Hesitancy 4. Sklerosis
terapi radiasi) 5. Nokturia multipel
6. Enuresis 5. Kanker kandung
kemih atau pelvis
6. Penyakit
Parkinson
7. Demensia

SDKI, Inkontinesia Kebocoran urin 1. Kelemahan 1. Mengeluh keluar Tidak tersedia  1. pengeluaran urin 1. Overdistensi 1. Obesitas
Hal 108 Urin Stres mendadak dan intrinsic spinkter urin < 50 ml saat tidak tuntas abdomen 2. Kehamilan/melahirk
D.0046 tidak dapat uretra tekanan abdominal 2. Urgensi miksi an
dikendalikan 2. Perubahan meningkat ( mis, 3. Frekuensi 3. Menopose
karena aktifitas degenerasi/non saat berdiri, bersin, berkemih 4. Infeksi saluran
yang meningkat degenerasi otot tertawa, berlari meningkat kemih
tekanan intra pelvis atau mengangkat 5. Operasi abdomen
abdominal. 3. Kekurangan benda berat) 6. Operasi prostat
estrogen 7. Penyakit Alzheimer
4. Peningkatan 8. Cedera medula
tekanan
 itrabdomen spinalis
5. Kelemahan otot
pelvis

SDKI, Inkoninensia Keluar urin tidak 1. Iritasi reseptor 1. Keinginan Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia 1. Riwayat
Hal 110 Urin Urgensi terkendali sesaat kontraksi kandung berkemih yang penyakit peradangan
D.0047 setelah keinginan kemih kuat disertai pelvis dan/atau
yang kuat untuk 2. Penurunan dengan vagina
berkemih(kebelet) kapasitas kandung inkontinensia 2. Riwayat
kemih penurunan kateter
3. Hiperaktvitas urin
detrusor dengan 3. Infeksi
kerusakan kandungan kemih
kontraktilitas dan/atau uretra
kandung kemih 4. Gangguan
4. Efek agen neurogenik/tumor/in
farmakologi(mis, feksi
dieuretik) 5. Penyakit
Parkinson
6. Neuropati
diabetikum
7. Operasi
abdomen

SDKI, Kesiapan Pola fungsi sistem - 1. mengungkapkan 1. Jumlah urin Tidak tersedia  1. Asupan 1. Cedera medula
Hal 112 peningkatan perkemihan yang keinginan untuk normal cairan cukup spinalis
D.0048 eliminasi urin cukup untuk meingkatkan 2. Karakteristik 2. Sklerosis multiple
memenuhi eliminasi urin urin normal 3. Kehamilan
kebutuhan 4. Trauma pelvis
eliminasi yang 5. Pembedahan
dapat ditingkatkan abdomen
 6. Penyakit prostat

SDKI, Konstipasi Penurunan Fisiologis 1. Defekasi kurang 1. Feses keras 1. Mengejan 1. Distensi 1. Lesi/cedera pada
Hal 113 defekasi normal 1. Penurunan daro 2x seminggu 2. Peristaltik saat defekasi abdomen medula spinalis
D.0049 yang motilitas 2. pengeluaran usus menurun 2. Kelemahan 2. Spina bifida
disertaipengeluara gastrointestinal feses lama dan sulit   umum 3. Stroke
n feses sulit dan 2. Ketidakcukupa 3. Teraba massa 4. Sklerosis multipel
tidak tuntas serta n diet pada rektal 5. Penyakit parkinson
feses kering dan 3. Ketidakcukupa 6. Demensia
banyak n asupan serat 7. Hiperparatiroidism
4. Ketidakcukupa e
n asupan cairan 8. Hipoparatiroidisme
5. Ketidakcukupa 9. Ketidakseimbanga
n pertumbuhan n elektrolit
gigi 10. Hemoroid
6. Aganglionik(m 11. Obesitas
is, penyakit 12. Pasca operasi
hisprung) obstruksi bowel
7. Kelemahan 13. Kehamilan
otot abdomen 14. Pembesaran prostat
15. Abses rektal
Psikologis 16. Fisura anorektal
1. Konfusi 17. Striktura anorektal
2. Depresi 18. Prolaps rektal
3. Gangguan 19. Ulkus rektal
emosional 20. Rektokel
21. Tumor
Situsional 22. Penyakit
1. Perubahan Hircsprung
kebiasaan 23. Impaksi feses
makanan( mis, jenis
makanan, jadwal
 makan)
2. Ketidakadekuatan
toileting
3. Aktifitas fisik
harian kurang dari
yang dianjurkan
4. penyalahgunaan
laksatif
5. Efek agen
farmakologis
6. ketidakteraturan
kebiasaan defekasi
7. kebiasaan menahan
dorongan defekasi
8. perubahan
lingkungan

SDKI, Retensi Urine Pengosongan 1. Peningkatan sensai penuh pada 1. Disturia/anuria Dribbling 1. Inkontinesia 1. Benigna prostat
Hal 115 kandung kemih tekanan uretra kandung kemih 2. Distensi kandung berlebih hiperplasia
D.0050 yang tidak 2. Kerusakan kemih 2. Residu urin 2. Pembengkakan
lengkap. arkus refleks 150 ml atau perineal
3. Blok spingter   lebih 3. Cedera medula
4. Disfungsi spinalis
neurologis( mis, 4. Rektokel
trauma, penyakit 5. Tumor di saluran
saraf) kemih
5. Efek agen
farmakologis( mis,
atropine,
belladonna,
psikotropik,
antihistamin,
 opiate)

SDKI, Risiko Beresiko 1. Efek samping obat , Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia 1. Infeksi/tumor/ba
Hal 117 Inkontinensia mengalami kopi, alkohol tu saluran kemih
D.0051 Urin Urgensi pengeluaran urin 2. Hiperrefleks dan/atau ginjal
yang tidak destrussor 2. Gangguan
terkendali 3. Gangguan system sistem saraf pusat
saraf pusat
4. Kerusakan
kontraksi kandung
kemih : relaksasi
spingter tidak
terkendali
5. Ketidakefektipan
kebiasaan berkemih
6. Kapasitas kandung
kemih kecil

SDKI, Risiko Beresiko Fisiologis Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia 1. Lesi/cedera pada
Hal 118 Konstipasi mengalami 1. Penuruna medula spinalis
D.0052 penurunan mortilitas 2. Spina bifida
frekuensi normal gastrointenstinal 3. Stroke
defekasi disertai 2. Pertumbuhan 4. Sklerosis multipel
kesulitan dan gigi tidak adekuat 5. Penyakit Parkinson
pengeluaran feses 3. Ketidakcukupa 6.  Demensia
tidak lengkap n diet 7. Hiperparatiroidisme
4. Ketidakcukupa 8. Hipoparatiroidisme
n asupan serat
5. Ketidakcukupa
n asupan cairan
6. Angalionik(mi
s, penyakit
hisprung)
7. Kelemahan
otot abdomen

Psikologis
1. konfusi
2. depresi
3. gangguan
emosional

Situsional
1. Perubahan
kebiasaan
makanan( mis, jenis
makanan, jadwal
makan)
2. Ketidakadekuatan
toileting
3. Aktifitas fisik
harian kurang dari
yang dianjurkan
4. penyalahgunaan
laksatif
5. Efek agen
farmakologis
6. ketidakteraturan
kebiasaan defekasi
7. kebiasaan menahan
dorongan defekasi
8. perubahan
lingkungan
 DIAGNOSA AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

Tanda Mayor Tanda Minor Kondisi Klinis Terkait

Diagnosa
No Definisi Etiologi
Keperawatan
Subjektif Objektif Subjektif Objektif

SDKI Gangguan Keterbatasan 1. Kerusakan integritas struktur 1. Mengeluh sulit 1. Kekuatan otot 1. Nyeri sendi 1. Sendi kaku 1. Stroke
hal Mobilitas dalam gerakan tulang menggerakkan menurun bergerak 2. Gerakan tidak 2. Cidera medulla
124 Fisik fisik dari satu 2. Perubahan metabolism ekstermitas 2. Rentang gerak 2. Enggan terkoordinasi spinalis
atau lebih 3. Ketidakbugaran fisik (ROM) melakukan 3. Gerakan terbatas 3. Trauna
D.005 ekstermitas 4. Penurunan kendali otot menurun pergerakan 4. Fisik lemah 4. Fraktur osteoarthritis
4 secara mandiri 5. Penurunan massa otot 3. Merasa cemas 5. Ostemalasia
6. Penurunan kekuatan otot saat bergerak 6. Keganasan
7. Keterlambatan
perkembangan
8. Kekuatan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan muskuloskeletal
12. Gangguan neuromuscular
13. Indeks masa tubuh diatas
persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi
tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan
pergerakan
21. Gangguan sensoripersepsi
SDKI Gangguan Gangguan 1. Hambatan lingkungan (mis. 1. Mengeluh sulit Tidak tersedia 1. Mengeluh Tidak tersedia 1. Nyeri/kolik
Hal Pola Tidur kualitas dan Kelembaban sekitar, suhu tidur kemampuan 2. Hipertiroidisme
126 kuantitas waktu lingkungan, pencahayaan, 2. Mengeluh sering beraktivitas 3. Kecemasan
D.005 tidur akibat kebisingan, bau tidak sedap, terjaga menurun 4. Penyakit paru
5 faktor eksternal jadwal pemantauan/ 3. Mengeluh tidak obstruksi kronis
pemeriksaan/tindakan) puas tidur 5. Kehamilan
2. Kurang control tidur 4. Mengeluh pola 6. Periode pasca partum
3. Kurang privasi tidur berubah 7. Periode pasca operasi
4. Restraint fisik 5. Mengeluh
5. Ketiadaan teman tidur istirahat tidak
6. Tidak familiar dengan cukup
peralatan tidur

SDKI Intoleransi Ketidakcukupan 1. Ketidakseimbangan antara 1. Mengeluh lelah 1. Frekuensi 1. Dipsnea 1. Tekanan darah 1. Anemia
Hal Aktivitas energy untuk suplai dan kebutuhan oksigen jantung saat/setelah berubah > 20% 2. Gagal jantung
128 melakukan 2. Tirah baring meningkat > istirahat dari kondisi kongestif
aktivitas sehari- 3. Kelemahan 20% dari 2. Merasa tidak istirahat 3. Penyakit jantung
D.005 hari 4. Imobilitas kondisi istirahat nyaman setelah 2. Gambaran EKG koroner
6 5. Gaya hidup monoton beraktivitas menunjukkan 4. Penyakit katup
3. Merasa lemah aritmia jantung
saat/setelah 5. Aritmia
aktivitas 6. Penyakit paru
3. Gambaran EKG obstruksi kronik
menunjukkan (PPOK)
iskemia 7. Gangguan metabolik
4. Sianosis 8. Gangguan
muskuloskeletal

SDKI Keletihan Penurunan 1. Gangguan tidur 1. Merasa energy 1. Tidak mampu 1. Merasa bersalah 1. Kebutuhan 1. Anemia
Hal kapasitas kerja 2. Gaya hidup monoton tidak pulih mempertahanka akibat tidak istirahat 2. Kanker
130 fisik dan mental 3. Kondisi fisiologis (mis. walaupun n aktivitas rutin mampu meningkat 3. Hipotiroidisme/hipert
yang tidak pulih Penyakit kronis, penyakit sudah tidur 2. Tampak lesu menjalankan iroidisme
D.005 dengan istirahat termal, amenia, malnutrisi, 2. Merasa kurang tanggung jawab 4. AIDS
7 kehamilan) tenaga 2. Libido menurun 5. Depresi
4. Program 3. Mengeluh lelah 6. Menopause
perawatan/pengobatan
jangka panjang
5. Peristiwa hidup negative
6. Stress berlebihan
7. Depresi

SDKI Kesiapan Pola penurunan - 1. Mengerkspresi 1. Jumlah waktu 1. Tidak 1. Menerapkan

Hal peningkatan kesadaran kan keinginan tidur sesuai menggunakan rutinitas tidur
132 tidur alamiah dan untuk dengan obat tidur yang
periodik yang meningkatkan pertumbuhan meningkatkan
D.005 menungkinkan tidur perkembangan kebiasaan tidur
8 istirahat 2. Mengekspresik
adekuat, an perasaan
mempertahanka cukup istirahat
n gaya hidup setalah tidur
yang diinginkan
dan dapat
ditingkatkan

No Diagnosa Definisi Faktor Risiko Kondisi Klinis Terkait

SDKI Risiko Berisiko 1. Gangguan sirkulasi 1. Anemia

Hal intoleransi mengalami 2. Ketidakbugaran status fisik 2. Gagal jantung kongestif
135 aktivitas ketidakcukupan 3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya 3. Penyakit katup jantung
D.006 energi untuk 4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas 4. Aritmia
0 melakukan
aktivitas sehari- 5. Gangguan pernapasan 5. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
hari 6. Gangguan metabolik
7. Gangguan muskuloskeletal
DIAGNOSA NEUROSENSORI
Kondisi Klinis Terkait
No Diagnosa Tanda Mayor Tanda Minor
keperawatan Definisi Etiologi
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
SDKI, Disrefleksia Respon system 1. Cidera pada  Sakit kepala  Nyeri dada 1. Cedera medula
HAL otonom syaraf simpatis medula spinalis  Tekanan darah  Pandangan  Menggigil spinalis
138 yang terjadi 2. Pembedaha medula sistolik meningkt kabur  Sindrom horner 2. Fraktur
D.0061 secara spinalis pada T7 ke >20 persen  Kongesti  Refleks 3. Trombosis vena
sepontan dan atas  Bercak merah konjungtiva pilomotorik dalam
mengancam 3. Proses keganasan pada kulit di atas  Kongesti nasal  Dilatasi pupil
jiwa terhadap pada medula lokasi cedera  Parestesia  Penile erektion
stimulasi spinalis  Diaforesis di atas  Sensasi logam  Semen emission
berbahaya lokasi cedera di mulut
akibat cidera  Pucat di bawah
medulla lokasi cedera
spinalis pada  Bradikardia/ atau
T7 atau di takikardia
atasnya

SDKI Gangguan Ketidak 1. Ketidakadekuatan  Melaporkan  Tidak mampu  Tidak mampu Tidak tersedia 1. Stroke
HAL memori mampuan stimulasi pernah melakukan melakukan 2. Cedera kepala
140 mengingat intelektual mengalami kemampuan yang kemampuan 3. Kejang
D.0062 beberapa 2. Gangguan pengalaman dipelajari yang dipelajari 4. Penyakit Alzheimer
informasi atau sirkulasi ke otak lupa sebelumnya sebelumnya 5. Depresi
perilaku 3. Gangguan volume  Tidak mampu 6. Intoksikasi alkohol
cairan dan / atau mempelajari 7. Penyalahgunaan zat
elektrolit keterampilan
4. Proses penuaan baru
5. Hipoksia  Tidak mampu
6. Gangguan mengingat
neurologis (Mis. informasi
 EEG positif, factual
cidera kepala,  Tidak mampu
gangguan kejang) mengingat
7. Feel agen perilaku tertentu
farmakoligis yang pernah
8. Penyalahgunaan dilakukan
zat  Tidak mampu
9. Faktor fisikologis mengingat
(Mis. Kecemasan, peristiwa
defresi,stress
erlebihan,
berduka,
gangguan tidur)
10. Distraksi
lingkungan

SDKI, Gangguan Fungsi 1. Gangguan  Mengeluh sulit  Batuk sebelum Tidak tersedia Oral 1. Stroke
HAL menelan menelan serebrofaskuker menelan menelan  Bolus masuk 2. Distrofi
142 upnormal 2. Gangguan saraf  Batuk setelah terlalu cepat muskuler
akibat deficit kranialis makan atau minum  Refluks nasal 3. Poliomielitis
D.0063 struktur atau 3. Paralisis cerebral  Tersedak  Tidak mampu 4. Cerebral palsy
fungsi oral, 4. Akalasia  Makanan tertinggal membersihkan 5. Penyakit
faring atau 5. Abnormalitas di rongga mulut rongga mulut Prkinson
esofagus laring  Makanan jatuh 6. Guillain Barre
6. Abnormalitas dari mulut Syndrome
orofaring  Makanan 7. Myastenia
7. Anomali jalan terdorong keluar gravis
nafas atas dari mulut 8. Amyotropic
8. Defek anatomik  Sulit mengunyah lateral sclerosis
kongenital 9. Neoplasma otak
 Muntah sebelum
9. Defek laring 10. Paralisis pita
menelan
10. Defek nasal suara
 Bolus terbentuk
11. Defek rongga 11. Kerusakan saraf
lama
 nasofaring  Waktu makan kranialis V, VII,
12. Defek trakea lama IX, XI
13. Refluk  Porsi makanan 12. Esofagitis
gastroesopagus tidak habis
14. Obstruksi  Fase oral
mekanis abnormal
15. Prematurutas  Mengiler

Faring :
 Muntah
 Posisi kepala
kurang elevasi
 Menelan
berulang-ulang

Esofagus :
 Hemetemesis
 Gelisah
 Regurgitasi
 Odinofagia
 Bruksisme

SDKI, Konfusi akut Gangguan 1.Deleruim  Kurang motivasi  Fluktuasi fungsi  Salah persepsi  Halusinasi 1. Cedera kepala
HAL kesadaran. 2. demensia untuk koknitif  gelisah 2. Stroke
145 Perhatian, 3. fluktuasi siklus memulai/menyel  Fluktuasi tingkat 3. Penyakit Alzheimer
D.0064 kognitif dan tidur bangun esaikan perilaku kesadaran 4. Penyalahgunaan zat
versepsi 4. usia lebih dari 60 berorientasi  Fluktuasi aktivitas 5. Demensia
reversible tahun tujuan psikomotor 6. Delerium
berlangsung 5. enyalahgunaan zat  Kurang motivasi
tiba tiba dan untk
singkat meulai/menyeles
aikan perilaku
 terarah.

SDKI, Konfusi kronis gangguan 1. Cidra otak  Kurang  Fungsi kognitif  Salah persepsi  Gangguan otak 1. Cedera kepala
HAL kesadaran, (misalnya motivasi untuk berubah progresif organik 2. Tumor otak
147 perhatian , kerusakan memulai/menyel  Memori jangka 3. Stroke
D.0065 kognitif dan cerebrovaskuler, esaikan perilaku pendek dan atau 4. Penyakit Alzheimer
versepsi yang penyakit berorientasi panjang berubah 5. Penyalahgunaan zat
ireversibel neurologis , tujuan  Interpretasi 6. Demensia multi
berlangsung trauma dan tumor  Kurang motivasi berubah infark
lama dan atau 2. Psikosis korsakoff untk  Fungsi social
progresif 3. Demensia multi meulai/menyeles terganggu
infark aikan perilaku  Respon terhadap
terarah. stimulus berubah

SDKI, Penurunan Gangguan 1. Lesi menempati  Tekanan darah Tidak tersedia  Gelisah 1. Cedera kepala
HAL kapasitas mekanisme ruang (mis . space-  Sakit kepala meningkat dengan  Agitasi 2. Iskemik serebral
149 adaptif dinamika occupaying lesion- tekanan nadi (pulse  Muntah (tanpa 3. Tumor serebral
intracranial intracranial akibat tumor, abses) pressure) disertai mual) 4. Hidrosefalus
D.0066 dalam 2. Gagguan meningkat  Tampak 5. Hematoma
melakukan metabolisme (mis.  Bradikardia lesu/lemah kranial
konpensasi Akibat  Pola nafas ireguler  Fungsi kognitif 6. Pembentukan
terhadap hiponatremia,  Tingkat kesadaran terganggu arteriovenous
stimulus yang ensefalopati menurun  Tekanan 7. Edema
dapat uremikum,  Respon pupil Intrakranial (TIK) vasegenik atau
menurunkan ensofalopati melambat atau > 20 mmHg sitotoksik serebral
kapasitas hepatikum, tidak sama 8. Hiperemia
 Papiledema
intrakranial ketoasidosis  Refleks neurologis 9. Obstruksi aliran
 Postur
diabetic, septikemia) terganggu vena
3. Edema serebral  deserebrasi
(mis. Akibat cidera (ektensi)
kepala [hematoma Kondisi Klinis
epidural, hematoma Terkait
subdural, hematoma  Cedera kepala
 sub arachnoid,  Iskemik serebral
hematoma  Tumor serebral
instraserebral], strok  Hidrosefalus
iskemik, strok  Hematoma
hemoragik, kranial
hipoksia,  Pembentukan
ensopalopati arteriovenous
iskemik, pasca  Edema vasogenik
operasi) atau sitotoksik
4. Peningkatan tekanan serebral
fena (mis. Akibat
 Hipereremia
thrombosis sinus
 Obstruksi aliran
vena serebral, gagal
vena
jantug, thrombosis/
obstruksi vena
jugularis atau vena
kava suoerior)
5. Obstroksi cairan
serebro spinalis
(mis. hidrosepalus)
6. Hipertensi
intracranial
idiopatik.

SDKI, Resiko Beresiko 1. Hiperglikemia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia 1. Diabetes melitus
HAL disfungsi mengalami 2. Obstruksi vaskuler 2. Obstruksi vaskuler
151 neurovaskuler gangguan 3. Fraktur 3. Fraktur
perifer sirkulasi, 4. Imobilisasi 4. Pembedahan
D.0067 sensasi dan 5. Penekanan ortopedi
pergerakan mekanis (Mis. 5. Trauma
 pada Torniket, gips, 6. Luka bakar
ekstermitas. balutan, restraint)
6. Pembedahan
ortopedi
7. Trauma
8. Luka bakar

Kondisi Klinis
Terkait
 Diabetes mellitus
 Obstruksi
vaskuler
 Fraktur
 Pembedahan
ortopedi
 Trauma
 Luka bakar

SDKI, Resiko konfusi Beresiko 1. Usia di tas 60 tahun Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia 1. Cedera kepala
HAL akut menggalami 2. Perubahan fungsi 2. Stroke
152 gangguan komitif 3. Penyakit Alzheimer
D.0068 kesadaran, 3. Perubahan siklus 4. Penyalahgunaan zat
perhatian, tidur –bangun 5. Demensi
kognisi dan 4. Dehidrasi
persepsi yang 5. Dimensia
repersibel dan 6. Riwayat strok
terjadi dalam 7. Gangguan fungsi
periode waktu metabolic (mis.
singkat Azotemia,
penurunan
hemoglobin,
ketidakseimbangan
elektrolit,
 peningkatan
nitrogen urea dalam
[BUN]/ kreatini)
8. Gangguan mobilitas
9. Penggunaan
restraint yang tidak
tepat
10. Inspeksi
11. Malnutrisi
12. Nyeri
13. Efek agen
farmakologis
14. Deprivasi sensori
15. Penyalahgunaan
zat

Kondisi klinis terkait :

1. Cidera kepala
2. Strok
3. Penyakit aljaimer
4. Penyalahgunaan zat
5. Dimensia
 DIAGNOSA NYERI DAN KENYAMANAN

Kondisi Klinis
No Diagnosa Tanda Mayor Tanda Minor
Terkait
Keperawatan Definisi Etiologi
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
1. Nausea Perasaan tidak a. Gangguan biomimia a. Mengeluh mual. - a. Merasa asam di a. Saliva 1. Meningitis
(D.0076) nyaman pada (misal : uremia, b. Merasa ingin mulut. meningkat. 2. Labirinitis
bagian belakang ketoasidosis diabetik). muntah. b. Sensasi b. Pucat. 3. Uremia
tenggorok atau b. Gangguan pada c. Tidak berminat panas/dingin. c. Diaphoresis. 4. Ketoasidosis
lambung yang esofagus. makan. c. Sering menelan. d. Takikardia. diabetic
dapat c. Distensi lambung. Pupil dilatasi. 5. Ulkus peptikum
mengakibatkan d. Iritasi lambung. 6. Penyakit
muntah. e. Gangguan pankreas. esofagus
f. Peregangan kapsul 7. Tumor
limpa. intraabdomen
g. Tumor terlokalisasi 8. Penyakit meniere
(misal : neuroma 9. Neuroma akustik
akustik, tumor otak 10. Tumor otak
primer atau sekunder, 11. Kanker
metastasis tulang di 12. Glaucoma
dasar tengkorak).
h. Peningkatan tekanan
intraabdominal (misal
: keganasan
intraabdomen).
i. Peningkatan tekanan
intrakranial.
j. Peningkatan tekanan
intraorbital (misal :
glaukoma).
k. Mabuk perjalanan.
l. Kehamilan.
m. Aroma tidak
 sedap.
n. Rasa
makanan/minuman
yang tidak enak.
o. Stimulus penglihatan
tidak menyenangkan.
p. Faktor psikologis
(misal : kecemasan,
ketakutan, stress).
q. Efek agen
farmakologis.
r. Efek toksin.

2. Nyeri akut Pengalaman a. Agen pencedera a. Mengeluh a. Tampak - a. Tekanan darah a. Kondisi
(D.0077) sensorik atau fisiologis (misal : nyeri meningkat pembedahan
meringis.
emosional yang inflamasi, iskemia, b. Polanafas b. Cidera traumatis
berkaitan dengan neoplasma). b. Bersikap berubah c. Infeksi
kerusakan b. Agen pencedera c. Nafsumakan d. Sindrom coroner
protektif (misal
jaringan aktual kimiawi (misal : berubah akut
atau fungsional, terbakar, bahan kimia : waspada, d. Proses e. Glaukoma
dengan onset iritan). berpikiran
posisi
mendadak atau c. Agen pencedera fisik keganggu
lambat dan (misal : abses, menghindar e. Menarik diri
berintensitas amputasi, terbakar, f. Berfokus pada
nyeri).
ringan hingga terpotong mengangkat diri sendiri
berat yang berat, prosedur c. Gelisah. g. Diaphoresis
berlangsung operasi, trauma,
d. Frekuensi nadi
kurang dari 3 latihan fisik
bulan. berlebihan). meningkat.
e. Sulit tidur.

3. Nyeri kronis Pengalaman a. Kondisi a. Mengeluh a. Tampak a. Bersikap a. Kondisi kronis

 (D.0078) sensorik atau muskuloskeletal nyeri. meringis. protektif (misal : (mis. Arthritis
emosional yang kronis. rheumatoid)
b. Merasa depresi b. Gelisah. posisi
berkaitan dengan b. Kerusakan sistem b. Infeksi
kerusakan saraf. (tertekan). c. Tidak mampu menghindari c. Cidera medulla
jaringan aktual c. Penekanan saraf. spinalis
menuntaskan nyeri).
atau fungsional, d. Infiltrasi tumor. d. Kondisi pasca
dengan onset e. Ketidakseimbangan aktivitas. b. Waspada. trauma
mendadak atau neurotransmiter, e. Tumor
c. Pola tidur
lambat dan neuromodulator, dan
berintensitas reseptor. menyempit.
ringan hingga f. Gangguan imunitas
d. Anoreksia.
berat yang (misal : neuropati
berlangsung lebih terkait HIV, virus e. Fokus
dari 3 bulan. varicella-zoster).
menyempit.
g. Gangguan fungsi
metabolik. f. Berfokus pada
h. Riwayat posisi kerja
diri sendiri.
statis.
i. Peningkatan indeks
masa tubuh.
j. Kondisi pasca trauma.
k. Tekanan emosional.
l. Riwayat
penganiayaan (misal :
fisik, psikologis,
seksual).
m. Riwayat
penyalahgunaan
obat/zat.

4. Gangguan rasa perasaan kurang a. Gejala penyakit. a. Mengeluh a. Gelisah. a. Mengeluh sulit a. Menunjukkan a. Penyakit kronis
nyaman senang, lega dan b. Kurang pengendalian tidak nyaman. b. Keganasan
tidur. gejala distress.
(D.0074) sempurna dalam situasional/lingkunga b. Tidak mampu b. Tampak c. Distress
dimensi fisik, n. psikologis
rileks. merintih/menan
psikospiritual, c. Ketidakadekuatan d. kehamilan
lingkungan dan sumber daya (misal : c. Mengeluh gis.
sosial. dukungan finansial,
kedinginan/kepa c. Pola eliminasi
sosial, dan
pengetahuan). nasan. berubah.
d. Kurangnya privasi.
d. Merasa gatal. d. Iritabilitas.
e. Gangguan stimulus
lingkungan. e. Mengeluh mual. Postur tubuh
f. Efek samping terapi berubah.
Mengeluh lelah
(misal : medikasi,
radiasi, kemoterapi).
g. Gangguan adaptasi
kehamilan.
DIAGNOSA INTEGRITAS EGO

Kondisi Klinis
No Diagnosa Tanda Mayor Tanda Minor
Terkait
Keperawatan Definisi Etiologi
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
D.0080 Kondisi emosi a. Krisis situasional. a. Merasa a. Tampak a. Mengeluh a. Frekuensi napas a. PenyakitKronis.
Ansietas dan pengalaman b. Kebutuhan tidak bingung. gelisah. pusing. meningkat. b. Penyakit akut
subyektif terhadap terpenuhi. b. Merasa b. Tampak b. Anoreksia. b. Frekuensi nadi c. Hospitalisasi
objek yang tidak c. Krisis maturasional. khawatir tegang. c. Palpitasi. meningkat. d. Rencana opersai
jelas dan spesifik d. Ancaman terhadap dengan akibat. c. Sulit tidur d. Merasa tidak c. Tekanan darah e. Kondisi diagnosis
akibat antisipasi konsep diri. c. Sulit berdaya. meningkat. penyakit belum
bahaya yang e. Ancaman terhadap berkonsenstrasi d. Diaforesis. jelas
memungkinkan kematian. .  e. Tremos. f. Penyakit
individu f. Kekhawatiran f. Muka tampak neurologis
melakukan mengalami pucat. g. Tahap tumbuh
tindakan untuk kegagalan. g. Suara bergetar. kembang
menghadapi g. Disfungsi sistem h. Kontak mata
ancaman. keluarga. buruk.
h. Hubungan orang tua- i. Sering
anak tidak berkemih.
memuaskan. j. Berorientasi
i. Faktor keturunan pada masa lalu.
(temperamen mudah
teragitasi sejak lahir)
j. Penyalahgunaan zat.
k. Terpapar bahaya
lingkungan (mis.
toksin, polutan, dan
lain-lain).
l. Kurang terpapar
informasi.
D.0081 Respon a. Kematian keluarga a. Merasa a. Menangis. a. Mimpi buruk a. Marah. a. Kematian anggota
Berduka psikososial yang atau orang yang bersedih. b. Pola tidur atau pola mimpi b. Tamapk panik. keluarga atau
ditunjukan oleh berarti. b. Merasa berubah. berubah. c. Fungsi imunitas orang terdekat.
klien akibat b. Antisipasi kematian bersalah atau c. Tidak mampu b. Merasa tidak terganggu. b. Amputasi.
kehilangan keluarga atau orang menyalahkan berkonsentrasi. berguna. c. Cedera medula
(orang, objek, yang berarti. orang lain. c. Fobia. spinalis.
fungsi, status, c. Kehilangan (objek, c. Tidak d. Kondisi
bagian tubuh atau pekerjaan, fungsi, menerima kehilangan
hubungan). status, bagian tubuh, kehilangan. perinatal.
hubungan sosial). d. Merasa tidak e. Penyakit terminal
d. Antisisipasi ada harapan. (mis. kanker).
kehilanagan (objek, f. Putus hubungan
pekerjaan, fungsi kerja
status, bagian tubuh,
hubungan sosial).  
 
D.0082 Distres Gangguan pada a. Menjelang ajal. a. Mempertanyak a. Tidak mampu a. Menyatakan a. Menolak a. Penyakit kronis
Spiritual keyakinan atau b. Kondisi penyakit an beribadah hidupnya berinteraksi (mis. rheumatoid,
sistem nilai kronis. makna/tujuan b. Marah pada tidak/kurang dengan orang sklerosis
berupa kesulitan c. Kematian orang hidupnya tuhan tenang terdekat/pemimp multipel).
merasakan makna terdekat. b. Menyatakan b. Mengeluh tidak in spiritual. b. Penyakit terminal
dan tujuan hidup d. Perubahan pola hidupnya dapat menerima b. Tidak mampu (mis. kanker).
melalui hubungan hidup. terasa (kurang pasrah). berkreativitas c. Retardasi mental.
dengan diri, orang e. Kesepian. tidak/kurang c. Merasa bersalah. (mis. menyanyi, d. Kehiangan bagian
lain, lingkungan f. Pengasingan diri. bermakna d. Merasa terasing. mendengarkan tubuh.
atau tuhan.   g. Pengasian sosial. c. Merasa e. Menytakan telah musik, menulis). e. Sudden infant
h. Gangguan sosio- menderita/tida diabaikan c. Koping tidak death syndrome
kultural. k berdaya efektif. (SIDS).
i. Peningkatan d. Tidak berminat f. Kelahiran mati,
ketergantungan pada pada kematian janin,
orang lain. alam/teratur keguguran.
j. Kejadian hidup yang spititual. g. Kemandulan.
tidak diharapkan.   h. Gangguan
 psikiatrik.  
D.0083 Perubahan a. Perubahan a. Mengungkapkan a. Kehilangan a. Tidak mau a. Menyembunyika a. Mastektomi
Gagguan Citra presepsi tentang struktur/bentuk tubuh kekacauan/kehil bagian tubuh mengungkapkan n/menunjukan b. Amputasi
Tubuh penampilan, (mis. amputasi, angan bagian b. Fungsi/struktur kecacatan/kehila bagian tubuh c. Jerawat
struktur dan trauma, luka bakar, tubuh   tubuh ngan bagian secara d. Parut atau luka
fungsi fisik obesitas, jerawat) berubah/hilang tubuh berlebihan bakar yang
individu b. Perubahan fungsi b. Mengungkapkan b. Menghindari terlihat
tubuh (mis. proses perasaan negatif melihat dan/atau e. Obesitas
penyaakit, kehamilan, tentang menyentuh f. Hiperpigmentasi
kelumpuhan) perubahan tubuh bagian tubuh pada kehamilan
c. Perubahan fungsi c. Mengungkapkan c. Fokus g. Gangguan
kognitif kekhawatiran berlebihan psikiatrik
d. Ketidaksesuain pada perubahan tubuh h. Program terapi
budaya, keyakinan penolakan/reaksi d. Respon neoplasma
atau sistem nilai orang lain nonverbal pada i. Alopecia
e. Transisi d. Mengungkapkan perubahan dan chemically
perkembangan perubahan gaya presepsi tubuh induced
f. Gangguan psikososial hidup e. Fokus pada
g. Efek penampilan dan
tindakan/pengobatan kekuatan masa
(mis. pembedahan, lalu
kemoterapi, terapi f. Hubungan sosial
radiasi) berubah
D.0085 Perubahan 1. Gangguan 1. Mendengar 1. Distorsi sensori 1. Menyatakan 1. Menyendiri 1. Glaukoma
Gangguan presepsi stimulasi penglihatan suara bisikan 2. Respons tidak kesal 2. Melamun 2. Katarak
Persepsi baik internal 2. Gangguan atau melihat sesuai 3. Konsentrasi buruk 3. Gangguan refraksi
Sensori maupun eksternal pendengaran bayangan 3. Bersikap 4. Disorientasi (miopia, hiperopia,
yang disertai 3. Gangguan 2. Merasakan seolah melihat, waktu, tempat, astigmastisma,
dengan respon penghiduan sesuatu melalui mendengar, orang atau situasi presbipio)
yang berkurang, 4. Gangguan perabaan indera mengecap, 5. Curiga 4. Trauma okuler
berlebihan atau 5. Hipoksia serebral perabaan, meraba, atau 6. melihat ke satu 5. Trauma pada saraf
terdistrosi 6. Penyalahgunaan zat penciuman, mencium arah kranalis II, III, IV
7. Usia lanjut perabaan, atau 7. Mondar-mandir akibat stroke,
 8. Pemajanan toksin pengecapan sesuatu 8. Bicara sendir aneurisma
lingkungan intrakranial,
trauma/tumor otak)
6. Infeksi okuler
7. Presnikusis
8. Malfungsi alat
bantu dengar
9. Delerium
10. Demensia
11. Gangguan
amnestik
12. penyakit
terminal
13. Gangguan
psikotik

D.0086 Harga Evaluasi atau 1. Terpapar situasi 1. Menilai 1. Enggan 1. Merasa sulit 1. Kontak mata 1. Cedera traumatis
Diri Rendah perasaan negatif traumatis diri negatif mencoba hal konsentrasi kurang 2. Pembedahan
Kronis terhadap diri 2. Kegagalan berulang (mis.tidak baru 2. Sulit tidur 2. Lesu dan tidak 3. Kehamilan
sendiri atau 3. Kurangnya berrguna, tidak 2. Berjalan 3. Mengungkapkan bergairah 4. Stroke
kemampuan klien pengakuan dari tertolong) menunduk keputusaan 3. Bebicara pelan 5. Penyalahgunaan
seperti tidak tidak orang lain 2. Merasa 3. Postur tubuh dan lirih zat
berarti, tidak 4. Ketidakefektifan malu/bersalah menunduk 4. Pasif 6. Demensia
berharga, tidak mengatasi masalah 3. Merasa tidak 5. Perilaku tidak 7. Penyakit kronis
berdaya yang kehilangan mampu asersif 8. Pengalaman tidak
berlangsung 5. Gangguan psikatri melakukan 6. Mencari meyenangkan
dalam waktu lama 6. Penguatan negatif apapun penguatan
dan terus menerus berulang 4. Meremehkan secara
7. Ketidaksesuaian kemampuan berlebihan
budaya mengatassi 7. Bergantung
masalah pada pendapat
5. Merasa tidak orang lain
 memiliki 8. Sulit membuat
kelebihan atau keputusan
kemampuan
posistif
6. Melebih-
lebihkan
penilaian
negatif tentang
diri sendiri
7. Menolak
penilaian
positif tentang
diri sendiri

D.0087 Harga Evaluasi atau 1. Perubahan pada citra 1. Menilai diri 1. Berbicara 1. Sulit 1. Kontak 1. Cedera traumatis
Diri Rendah perasaan negatif tubuh negatif (mis. pelan dan lirih berkonsentrasi mata kurang 2. Pembedahan
Situasional terhadap diri 2. Perubahan peran tidak berguna, 2. Menolak 2. Lesu dan tidak 3. Kehamilan
sendiri atau sosial tidak tertolong) berinteraksi bergairah 4. Kondisi baru
kemampuan klien 3. Ketidakadekuatan 2. Merasa dengan orang 3. Pasif terdiagnosis
sebagai respon pemahaman malu/bersalah lain 4. Tidak mampu (mis.diabetes
terhadap situasi 4. Perilaku tidak 3. Melebih- 3. Berjalan membuat melitus)
saat ini. konsisten dengan lebihkan menunduk keputusan 5. Stroke
nilai penilaian 4. Postur tubuh 6. Penyalahgunaan
5. Kegagalan hidup negatif tentang menunduk zat
berulang diri sendiri 7. Demensia
6. Riwayat kehilangan 4. Melebih- 8. Pengalaman tidak
7. Riwayat penolakan lebihkan menyenangkan
8. Transisi penilaian
perkembangan positif tentang
diri sendiri
D.0088 Kondisi individu 1. Stres jangka panjang 1. Mengungkapk 1. Berprilaku 1. Sulit tidur 1. Afek datar 1. Penyakit kronis
Keputusasaan yang memandang 2. Penurunan kondisi an pasif 2. Selera makan kurang inisiatif 2. Penyakit terminal
adanya fisiologis keputusasaan menurun 2. Meninggalkan 3. Penyakit yang
keterbatasan atau 3. Kehilangan lawan bicara tidak dapat 
tidak tersedianya kepercayaan pada 3. Meninggalkan disembuhkan
alternatif kekuatan spiritual lawan bicara
pmecahan pada 4. Kehilangan 4. Kurang terlibat
masalah yang kepercayaan pada dalam aktivitas
dihadapi. nilai-nilai penting perawatan
5. Pembatasan aktivitas 5. Mengangkat
jangka panjang bahu sebagai
6. Pengasingan respon pada
lawan bicara