Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

2.3.6 Sintesis
1. a. Apa penyebab keluhan yang diderita oleh Ny. Tuse?

Jawab:

• Faktor organobiologis karena ketidakseimbangan neurotransmiter di otak

terutama serotonin
• Faktor psikoedukasi karena tekanan beban psikis, dampak pembelajaran perilaku
terhadap suatu situasi sosial
• Faktor sosio-lingkungan misalnya karena kehilangan pasangan hidup, kehilangan
pekerjaan, paska bencana, dampak situasi kehidupan sehari-hari lainnya
Pada Ny. Tuse penyebab utama depresinya adalah kematian suaminya akibat ditabrak
mobil dan juga diperberat oleh faktor ekonominya.

b. Adakah hubungan gejala Ny. Tuse dengan kematian suaminya 5 bulan yang
lalu?

Jawab:

Ada. Kematian suaminya akibat ditabrak mobil 5 bulan yang lalu merupakan
stressor yang menyebabkan perasaan sedih dan gelisah sehingga membuat Ny.
Tuse depresi dan mengakibatkan timbulnya gejala-gejala pada Ny. Tuse sekarang.

Skenario A “Ny. Tuse” Page 1

 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Anak ada 3, kerja

Suami buruh, gaji pas-
meninggal pasan

stress

Response
terhadap
stress

Respon emosi
Respon psikologis

Taku cema
t s Respon psikologis

Berlebihan Berfungsi untuk

menjadi mengurangi dampak
anxietas
anxietas pengulangan traumatic
(stressor)
(stressor) (represi)
terutama apabila
Gejala somatic ada recall
berupa keterjagaan memory
autonomik Terjadi kegagalan :
Depresi

Korteks serebri
Gejala berupa
Terjadi sedih,:
kegagalan
gelisah,Depresi
dan pusing
hipotalamus

Aktivasi Saraf- Gejala berupa sedih,

saraf autonom gelisah, dan pusing
vegetative

parasimpat
Simpatis
is

Pusing Hiperaktivi
Palpitasi tasn.vagus
Berkeringat

Hipersekresi hcl
Motilitas & tinus
otot meningkat

iritasi pada
lambung
Sudah ke beberapa Tapi ia sangat
Nyeri ulu dokter dan hasil meyakini ia
hati pemeriksaan normal memiliki penyakit
tapi keluhan ny.tuse [hipokondriasis
Skenario A “Ny. Tuse” tidak hilang Page (-)]
2
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

a. Bagaimana dampak merasa sedih dengan gelisah selama 5 bulan terakhir?

Jawab :
 Masalah tidur. Kebanyakan orang dengan depresi merasa kesulitan untuk tidur.
Mereka akan bangun sangat pagi atau sulit tidur di malam hari. Lainnya, tidur
lebih banyak dari yang biasanya.

 Perubahan nafsu makan atau berat tubuh. Beberapa orang yang

mengalami depresi kehilangan nafsu makan dan kehilangan berat tubuhnya.
Sebagian lainnya, mereka memiliki rasa ingin makan satu jenis makanan yang
amat sangat, seperti karbohidrat, dan mengalami kenaikan berat badan.

 bila turun sampai ke tahap SUISIDAL, ingin bunuh diri.

c. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan Ny. Tuse?

Jawab:

Tidak ada hubungan.

Hanya berdasarkan epidemiologi yang diketahui bahwa wanita yang lebih rentan
mengalami faktor stress, karena perasaan wanita lebih halus dan sensitive.

d. Bagaimana hubungan keluhan Ny. Tuse dengan faktor psikologisnya?

Jawab:
Suami Ny. Tuse meninggal Faktor
ditabrak mobil ekonomi

Stress
Psikis

Skenario A “Ny. Tuse” Page 3

 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Pertahanan Terhadap
Stress

Gag
al

Depres
i

Gelisa Katekolamin ↑ ,
h Kortisol ↓

Diteruskan melalui korteks Recall

serebri Memory

Ke system limbik terintegrasi (limbik Takut naik

adalah pusat emosi, sedih dan Mobil

Rangsang
Hipothalamus

Aktifkan
Autonom

Parasimpa Simpat
tis is

Keluar Pusin
Neurotransmiter g

Pengaruh ke
Gastroentistinal

Sekresi Asam Lambung Iritasi

(HCL) lambung

Skenario A “Ny. Tuse” Page 4

 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Peristaltik
Lambung

Perasaan Rasa Tidak Nyaman di region

Mual epigastrium

Perasaan perih di ulu

hati

e. Mengapa keluhan yang dirasakan itu adalah perih ulu hati, mual, pusing,
sedih, gelisah, dan takut naik mobil?

Jawab:

Respons fisiologis yang berhubungan dengan stres menyebabkan atau

mengeksaserbasi gejala-gejala kondisi medis umum.

• Gangguan mental mempengaruhi kondisi medis (seperti gangguan depresif

berat memperiambat pemulihan dan infark miokardium)
• Gejala psikologis mempengaruhi kondisi medis (misalnya gejala depresif
memperlambat pemulihan dan pembedahan; kecemasan mengeksaserbasi
asthma)
• Sifat kepribadlan atau gaya menghadapi masalah mempengaruhi kondisi
medis (misalnya penyangkaian psikologis terhadap pembedahan pada seorang
pasien kanker, perilaku bermusuhan dan tertekan menyebabkan penyakit
kandiovaskular)
• Perilaku kesehatan maladaptif mempengaruhi kondisi medis (misalnya
tidak olahraga, seks yang tidak aman, makan benlebihan).
• Respon fisiologis yang berhubungan dengan stres mempengaruhi kondisi
medis umum (misalnya eksaserbasi ulkus, mual muntah, hipertensi,
aritmia,sakit kepala, atau tension headache yang berhubungan dengan stres).

Faktor psikologis lain yang tidak ditentukan mempengaruhi kondisi medis (misalnya

Skenario A “Ny. Tuse” Page 5

 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

faktor interpersonal, kultural, atau religius)

I. GANGGUAN GASTROINTESTINAL
a. Ulkus Peptikum
o Merupakan ulserasi pada membran mukosa lambung atau duodenum, berbatas
jelas, menemus ke mukosa muskularis dan terjadi di daerah yang terkena asam
lambung dan pepsin.
o Etiologi
Teori spesifik
o Alexander menghipotesiskan bahwa frustasi kronis dari kebutuhan
ketergantungan yang kuat menyebabkan konflik bawah sadar yang spesifik.
o Konflik bawah sadar tersebut menyinggung ketergantungan kuat akan
keinginan reseptif-oral untuk disayangi dan dicintai, menyebabkan rasa lapar
dan kemarahan bawah sadar yang regresif dan kronis.
o Reaksi dimanifestasikan secara psikologis oleh hiperaktivitas vagal
persisten yang menyebabkan hipersekresi asam lambung, yang terutama
jelas pada orang yang memiliki predisposisi genetik. Pembentukan ulkus dapat
terjadi.
o Faktor genetik dan kerusakan atau penyakit organ yang telah ada sebelumnya
(contohnya gastritis)adalah penyebab yang penting.
o Terapi
o Psikoterapi diarahkan pada konflik ketergantungan pasien.
o Biofeedback dan terapi relaksasi berguna.
o Terapi medis dengan cimetidine (Tagamet), ranitidine (Zantac), sucralfate
(Carafate), atau famotidine (Pepcid), serta pengendalian diet diindikasikan
dalam penatalaksanaan ulkus. Obat antimikrobial pada ulkus akibat H. Pylon.

b. Kolitis Ulseratif
o Penyakit ulseratif inflamatoris kronis pada kolon, biasanya disertai diare
berdarah. Insidensi familial dan faktor genetik penting.
o Tipe kepribadian: sifat kepribadian kompulsif yang menonjol. Pasien adalah
seorang yang pembersih, tertib, rapi, tepat waktu, hiperintelektual, malumalu,

Skenario A “Ny. Tuse” Page 6

 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

dan terinhibisi dalam mengungkapkan kemarahan.

o Etiologi
Teori spesifik:
o Alexander menggambarkan kumpulan konflik spesifik pada kolitis ulseratif
yaitu ketidakmampuan untuk memenuhi suatu kewajiban (biasanya tidak patuh)
sampai kepada inti ketergantungan. Ketergantungan yang mengalami frustasi
menstimulasi perasaan agresif-oral, menyebabkan rasa bersalah dan kecemasan.
Menghasilkan pemulihan melalui diare.
o Terapi
o Psikoterapi yang tidak konfrontatif dan suportif diindikasikan pada kolitis
ulseratif.
o Terapi medis seperti obat antikolinergik dan antidiare.

c. Obesitas
o Akumulasi lemak berlebihan; berat badan melebihi 20 % berat badan
seharusnya.
o Pertimbangan psikosomatik
o Terdapat predisposisi genetik dan faktor perkembangan awal ditemukan pada
obesitas masa anak-anak.
o Faktor psikologis penting pada obesitas hiperfagik (makan berlebihan),
khususnya pada makan pesta pora.
o Faktor psikodinamika yang diajukan antara lain fiksasi oral, regresi oral, dan
penilaian berlebihan terhadap makanan.
o Pasien memiliki riwayat penghindaran terhadap citra tubuh dan kebiasaan awal
yang buruk dalam asupan makanan.
o Terapi
o Dikendalikan melalui pembatasan diet dan penurunan asupan kalori.
o Dukungan emosional dan modifikasi perilaku membantu mengatasi kecemasan
dan depresi yang berhubungan dengan makan berlebihan dan diet.

d. Anoreksia Nervosa
Perilaku yang diarahkan untuk:
o Menghilangkan berat badan.

Skenario A “Ny. Tuse” Page 7

 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

o Pola aneh dalam menangani makanan.

o Penurunan berat badan.
o Rasa takut yang kuat terhadap kenaikan berat badan.
o Gangguan citra tubuh.
o Amenore pada wanita.

II. GANGGUAN KARDIOVASKULAR

2. a. Mengapa Ny. Tuse masih merasakan gejala yang dideritanya padahal semua
dokter mendiagnosis dirinya normal?

Jawab:

Karena dokter yang memeriksa Ny. Tuse hanya memberikan obat-obatan simptomatik
tanpa mengobati causanya (depresi).

Hal ini menunjukkan bahwa ny.Tuse mengalami suatu gangguan somatoform, yaitu
suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual,
dan pusing), dimana gangguan somatoform ini mencerminkan penilaian klinisi bahwa
faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi
gejala. yang mengakibatkan ny.tuse merasakan gejala-gejala tersebut padahal
sebetulnya secara fisik ia tidak mengalami gangguan.

b. Sebagai dokter umum, saat mendapatkan pasien seperti kasus Ny. Tuse,
tindakan lanjutan apa yang sebaiknya kita lakukan?

Jawab:

Dokter utama harus melihat pasien selama kunjungan yang terjadwal teratur,
biasanya dengan interval 1 bulan. Kunjungan ini harus relatif singkat walaupun
pemeriksaan fisik parsial harus dilakukan untuk memberikan respon terhadap
keluhan somatic baru. Prosedur laboratorium dan diagnostic tambahan umumnya
harus dihindari. Ketika diagnosis gangguan somatisasi telah ditegakkan, dokter
yang merawat harus mendengarkan keluhan somatic sebagai ekspresi emosi,
bukan sebagai keluhan medis. Meskipun demikian, pasien dengan gangguan

Skenario A “Ny. Tuse” Page 8

 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

somatisasi juga dapat memiliki penyakit fisik yang sesungguhnya; oleh sebab itu,
dokter harus selalu menilai gejala mana yang harus diperiksa dan sampai seberapa
jauh. Strategi jangka panjang yang beralasan untuk dokter ditempat pelayanan
primer yang merawat pasien dengan gangguan somatisasi adalah meningkatkan
kesadaran pasien akan kemungkinan bahwa factor psikologis terlibat dalam gejala
sampai pasien mampu menemui klinisi kesehatan jiwa.

3. a. Gangguan apa saja yang memiliki gejala mendengar suara-suara dan

gangguan apa saja yang tidak memiliki gejala tersebut?

Jawab:

• Mendengar suara-suara

• Schizophrenia

• Gangguan kepribadian paranoid

• Gangguan kepribadian schizoid

• Tidak mendengar suara-suara

• Gangguan somatoform

• Gangguan waham

b. Jenis gangguan apa yang memiliki kriteria seperti Ny. Tuse?

Jawab:

• Klasifikasi menurut PPDGJ III:

• F45.0 Gangguan Somatisasi
• F45.1 Gangguan Somatoform Tak Terinci
• F45.2 Gangguan Hipokondriasis
• F45.3 Disfungsi Otonomik Somatoform

Skenario A “Ny. Tuse” Page 9

 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

• F45.4 Gangguan Nyeri Somatoform Menetap

• F45.8 Gangguan Somatoform Lainnya
• F45.9 Gangguan Somatoform YTT
• Menurut DSM-IV dibagi menjadi tujuh kelompok, yaitu:
• Gangguan Somatisasi
• Gangguan Somatoform Tak Terinci
• Gangguan Hipokondriasis
• Disfungsi Otonomik Somatoform
• Gangguan Nyeri Somatoform Menetap
• Gangguan Konversi
• Gangguan Dismorfik Tubuh
4. Adakah hubungan faktor ekonomi Ny. Tuse dengan keluhan yang dialaminya?

Jawab:

Ada. Faktor ekonomi semakin memperberat beban psikis pada Ny. Tuse, sehingga
menyebabkan gangguan depresinya semakin berat, yang menimbulkan sugesti pada
Ny.Tuse kalau seandainya ia naik mobil, lalu kecelakanan seperti suaminya dan
meninggal bagaimana keadaan anak-anaknya.

5. Diagnosis banding

Jawab:

• Gangguan anxietas
Anxietas atau kecemasan sering dikenal dengan istilah perasaan cemas, perasaan
bingung, was-was, bimbang dan sebagainya

Anxietas sendiri dapat sebagai gejala saja yang terdapat pada gangguan psikiatrik,
dapat sebagai sindroma pada neurosis cemas dan dapat juga sebagai kondisi normal.
Anxietas normal sebenarnya sesuatu hal yang sehat, karena merupakan tanda bahaya
tentang keadaan jiwa dan tubuh manusia supaya dapat mempertahankan diri dan
anxietas juga dapat bersifat konstruktif, misalnya seorang pelajar yang akan
menghadapi ujian, merasa cemas, maka ia akan belajar secara giat supaya
kecemasannya dapat berkurang.

Skenario A “Ny. Tuse” Page

10
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Anxietas dapat bersifat akut atau kronik. Pada anxietas akut serangan datang
mendadak dan cepat menghilang.

Gejala Umum Anxietas

Gejala psikologik:
Ketegangan, kekuatiran, panik, perasaan tak nyata, takut mati , takut ”gila”, takut
kehilangan kontrol dan sebagainya.

Gejala fisik:
Gemetar, berkeringat, jantung berdebar, kepala terasa ringan, pusing, ketegangan otot,
mual, sulit bernafas, baal, diare, gelisah, rasa gatal, gangguan di lambung dan lain-
lain.

Keluhan yang dikemukakan pasien dengan anxietas kronik seperti: rasa sesak nafas;
rasa sakit dada; kadang-kadang merasa harus menarik nafas dalam; ada sesuatu yang
menekan dada; jantung berdebar; mual; vertigo; tremor; kaki dan tangan merasa
kesemutan; kaki dan tangan tidak dapat diam ada perasaan harus bergerak terus
menerus; kaki merasa lemah, sehingga berjalan dirasakan beret; kadang- kadang ada
gagap dan banyak lagi keluhan yang tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Keluhan
yang dikemukakan disini tidak semua terdapat pada pasien dengan gangguan anxietas
kronik, melainkan seseorang dapat saja mengalami hanya beberapa gejala 1 keluhan
saja. Tetapi pengalaman penderitaan dan gejata ini oleh pasien yang bersangkutan
biasanya dirasakan cukup gawa

• Gangguan depresi

Penyebab suatu kondisi depresi meliputi:

• Faktor organobiologis karena ketidakseimbangan neurotransmiter di otak

terutama serotonin
• Faktor psikoedukasi karena tekanan beban psikis, dampak pembelajaran
perilaku terhadap suatu situasi sosial

Skenario A “Ny. Tuse” Page

11
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

• Faktor sosio-lingkungan misalnya karena kehilangan pasangan hidup,

kehilangan pekerjaan, paska bencana, dampak situasi kehidupan sehari-hari
lainnya

Depresi adalah suatu kondisi medis-psikiatris dan bukan sekedar suatu keadaan
sedih, bila kondisi depresi seseorang sampai menyebabkan terganggunya aktivitas
sosial sehari-harinya maka hal itu disebut sebagai suatu Gangguan Depresi.

• Gangguan somatoform

Skenario A “Ny. Tuse” Page

12
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Skenario A “Ny. Tuse” Page

13
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Skenario A “Ny. Tuse” Page

14
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

6. Penegakkan diagnosis

Jawab:

Evaluasi multiaksial:

Multiaksial diagnosis

 Aksis I : Gangguan klinis

 Aksis II : Gangguan kepribadian

 Aksis III : Kondisi medik umum

 Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

 Aksis V : Penilaian fungsi secara global

Pada kasus Ny. Tuse:

• Aksis I : F 40 – F 48 Gangguan somatoform; F 45

• Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis

• Aksis III : Tidak ada diagnosis

• Aksis IV : Masalah psikososial dengan lingkungan lain

• Aksis V : 70 – 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik

7. Diagnosis kerja

Jawab:

Gangguan somatoform, depresi, dan anxietas.

Skenario A “Ny. Tuse” Page

15
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

8. Epidemiologi

Jawab:

1,5 – 3,5% dari pasien pelayanan primer.

9. Etiologi

Jawab:

Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang

mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam
transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan
metabolisme (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non
dominan (Kapita Selekta, 2001).
Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut
(Nevid, dkk, 2005):
• Faktor-faktor Biologis
Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada
gangguan somatisasi).
• Faktor Lingkungan Sosial
Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peran
sakit” yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform.
• Faktor Perilaku
Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah:
- Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari
situasi yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan
sekunder).
- Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit”
- Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau
gangguan dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan
yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan
atau kerusakan fisik yang dipersepsikan.
• Faktor Emosi dan Kognitif

Skenario A “Ny. Tuse” Page

16
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab
ganda yang terlibat adalah sebagai berikut:
- Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tanda
dari adanya penyakit serius (hipokondriasis).
- Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-
impuls yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simtom fisik
(gangguan konversi).
- Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin
merupakan suatu strategis elf-handicaping (hipokondriasis)

10. Patogenesis

Jawab:

11. Tatalaksana

Jawab:

Terapi psikososial

Skenario A “Ny. Tuse” Page

17
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

• Dokter harus dapat menjawab pertanyaan pasien dan mengurangi ketakutan

pasien terhadap penyakit-penyakit tertentu. Psikoterapi diharapkan dapat
mendukung secara sosial dan mengurangi kecemasan. Terapi tidak hanya
ditujukan kepada pasien, tapi juga keluarganya
• Menganjurkan kebiasaan hidup sehat seperti makan, tidur, olahraga, dan
menjalankan hobi secara teratur.
• Psikoterapi dimulai dengan menciptakan hubungan yang baik natara dokter-
pasien, memberi kesempatan mengutarakan konfliknya, mengutarakan isi hatinya.
• Melakukan reedukasi yaitu meluruskan pendapat-pendapat pasien yang salah atau
kurang tepat dan memberi keyakinan, pengertian tentang sebab-sebab
penyakitnya. Serta re-edukasi pada suami untuk mensupport penyembuhan.
• Menekankan kembali komitmen agama dan pengamalannya.
• Memperbaiki kondisi sosial ekonomi, kesulitan rumah tangga, dan pekerjaan.
• Bila perlu, berikan psikoterapi kepada lngkungan pasien.

Medikamentosa
• Anti depresan : Amitriptyline 75 – 150 mg/h
• Antiemetic : Metocopramide, Ondascentron, Domperidone
• Pusing : Asam mefenamat
• Nyeri ulu hati : Antacid

12. Komplikasi

Jawab:

• Gangguan depresi berat

• Nyeri ulu hati bisa menjadi ulkus peptikum

• Schizophrenia

13. Prognosis

Skenario A “Ny. Tuse” Page

18
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Jawab:

Dubia ad bonam.

14. Preventif dan promotif

Jawab:

• Berpikir positif

• Senantiasa mendekatkan diri kepada Allah SWT

15. Kompetensi dokter umum

Jawab:

3A
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

16. Pandangan Islam

Jawab:

Penderita somatoform diwarnai oleh perasaan waswas ada yang tidak beres dalam
dirinya, tidak percaya dirinya diberi nikmat kesehatan dari Allah SWT.

Pemulihan dengan merujuk pada Q.S An Nas:1 – 6 secara tegas mengisyaratkan

bahwa manusia hendaknya berhati-hati dengan waswas karena itu adalah bisikan jin
atau pengaruh orang lain terhadapnya.

Skenario A “Ny. Tuse” Page

19
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Sikap terbaik yang harus ditunjukkan muslim adalah dengan berbaik sangka kepada
Allah “Aku senantiasa berada di samping hambaKu yang berbaik sangka dan aku
tetap bersamanya selama ia ingat kepadaKu” (HR. Bukhari dan Muslim)

Kerangka konsep
Ny.tuse 40 thn

Frustasi/depresi akibat
kebutuhan dan
ketergantungan yang kuat

Menyebabkan konflik
dibawah sadar yang
spesifik

Faktor induksi

Aktivasi system saraf

otonom yang regresif
dan kronis

Saraf simpatis Saraf Parasimpatis

Pusing Hiperaktivitas vagal

Faktor genetik

Hipersekresi HCl
lambung

Iritasi lambung

Nyeri ulu hati,

mual

Skenario A “Ny. Tuse” Page

20
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

Skenario A “Ny. Tuse” Page

21
 Tutorial 4 Blok 16 FK UMP

DAFTAR PUSTAKA

Maslim Rusdi dr,Sp.KJ. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ III.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta. 2001. Hal. 70.

Maslim Rusdi dr, Sp.KJ. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta. 2007. Hal. 23.

Saddock Virgina A & Saddock Benjamin J. Kaplan & Saddock Buku Ajar Psikiatri
Klinis, Ed.2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2004. Hal. 268 – 273.

Skenario A “Ny. Tuse” Page

22