PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH

TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit).
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan kesehatan
yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit.
Rumah Sakit AR Bunda merupakan rumah sakit tumbuh kembang yang mempunyai tugas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan visi menjadi Rumah Sakit yang mandiri
dengan pelayanan yang berkualitas, profesional, efektif, efisien. Dan misi nya meningkatkan kualitas
sumber daya manusia melalui pembinaan, pelatihan dan pendidikan, meningkatkan sarana dan prasaran
pelayanan kesehatan yang modern dan bermutu, menjadikan pusat rujukan kesehatan bagi masyarakat
Prabumulih dan sekitarnya, dan meningkatkan kerjasama pelayanan kesehatan dengan semua pihak.
Sejalan dengan Visi dan Misi Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih tersebut diatas dan dengan
meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas (mutu) pelayanan rumah sakit yang didalamnya
terdapat berbagai macam pelayanan dari berbagai disiplin Ilmu dan profesi, maka Komite Mutu sebagai
daya ungkit rumah sakit harus berupaya untuk meningkatkan mutu pelayanannya yang diberikan kepada
pelanggan, dengan pendekatan sistem, artinya memperhatikan proses manajemen mutu sejak
input/struktur, proses, dan outcome. Baik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan
pasien, yang biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan
keperawatan. Untuk meningkatkan dan pemantauan mutu pelayanan tersebut tidak terlepas dari
indikator sebagai tolak ukur atau petunjuk, kriteria dan standar yang relevan dengan kegiatan yang
mengacu kepada struktur (input), proses, dan outcome. Indikator mutu rumah sakit ini akan
mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut
antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung
pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih adalah salah satu institusi dibawah naunagan PT. AR
Muhamad yang memberikan pelayanan langsung, khususnya pelayanan kesehatan dengan unggulan di
instalasi kebidanan. Dalam upaya memberikan pelayanannya rumah sakit dituntut memberikan
pelayanan yang sebaik - baiknya sebagai pelayanan publik. Semakin meningkatnya tingkat pendidikan
dan social ekonomi masyarakat, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayaanan kesehatan secara
bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien,
dan masyarakat.
Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di Indonesia dari berbagai
jenis dan kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari sebab rendahnya mutu pelayanan di rumah
sakit pada saat itu. Hasil survei menemukan adanya 9 kelemahan dalam pelayanan rumah sakit,
menariknya adalah salah satu kelemahan itu adalah bahwa staf rumah sakit belum mengenal apa itu
konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survei tersebut dijadikan dasar dan
momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien.

1
 Dengan kemajuan ilmu dan teknologi, pendekatan peningkatan mutu dan keamanan pasien pada
saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan
kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS AR Bunda Prabumulih merupakan suatu
proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan/asuhan pasien yaitu ; perencanaan,
pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi – fungsi ini dilaksanakan dengan
baik maka kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat.
Berdasar hal tersebut, Komite PMKP RS AR Bunda Prabumulih menyusun Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien. Program ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi komite dan
anggotanya dalam mengelola program PMKP.

III. TUJUAN
3.1 Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
3.2 Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Meningkatkan mutu pencegahan dan pengendalian infeksi
5. Meningkatkan mutu kesehatan dan keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK

1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
3. Audit Klinis Pelayanan Medis
4. Pelaksanaan Panduan praktik klinis dan Clinical Pathway
5. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Monitoring program mutu unit
8. Monitoring pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) di rumah sakit AR Bunda
Prabumulih

V. RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Rincian kegiatan
1 Indikator Mutu ( indikator klinis, 1. Pemilihan indikator mutu klinis
Manajemen, Sasaran keselamatan 2. Pemilihan indikator manajemen
pasien ) 3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan
data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data

2 Pelaksanaan program Keselamatan 1. Penerapan 7 lanagkah keselamatan pasien

2
 Pasien (IKP, Manajemen Resiko 2. Pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
Klinik, FMEA ) 3. Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari
masing – masing unit.
4. Bentuk tim
5. Mengadakan pertemuan tim untuk membahas
insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial
menimbulkan sentinel event.
6. Menyusun laporan dan rekomendasi
7. Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan
diberikan kepada pimpinan RS sebagai wujud
keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan
mutu dan kepada unit terkait.
8. Tindak lanjut
9. Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan
dimonitoring keefektifannya melalui Form
tindakan Korektif dan Pencegahan.
10. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3 Audit Klinis Pelayanan Medis 1. Penetatapan topic
2. Melakukan rapat
3. Menyusun intrumen audit
4. Penentuan besarnya sampel
5. Proses pelaksanaan audit
6. Melakukan verifikasi, validasi, analisa dan
rencana tindak lanjut
7. Penyusunan laporan
4 Pelaksanaan Panduan praktik klinis 1. Menyusun Panduan Clinical Pathway
dan Clinical Pathway 2. Pemilihan 5 area prioritas
3. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical
Pathway atau protokol klinik
4. Audit clinical pathway
5 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para 1. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dengan
Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) rincian kegiatan sebagai berikut :
2. Sosialisasi indicator penilaian kinerja staf
klinis
3. Pelaksanaan penilaian kinerja.
4. Melakukan analisis
5. Melakukan tindaklanjut
6 Pendidikan dan pelatihan PMKP 1. Pelatihan untuk karyawan baru tentang
program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
2. Pelatihan untuk karyawan lama program
peningkatan mutu, workshop Keselamatan
Pasien
3. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit

3
 untuk mendukung terlaksananya program
peningkatan mutu rumah sakit

7 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1. Monitoring keterampilan anggota komite PPI

8 Monitoring program mutu unit
2. Monitoring dan evaluasi angka kepatuhan cuci
tangan
3. Monitoring dan evaluasi ketersediaan alat
pelindung diri dan angka kepatuhan
penggunaan APD
4. Memonitor angka infeksi nosokomial di
rumah sakit :
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum
infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi saluran kemih (ISK)
1. Program mutu unit ( indikator mutu ) yang
sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan
periode yang sudah disepakati dan dilakukan
analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan
target yang sudah ditetapkan dengan
menerbitkan Form Tindakan Korektif dan
Pencegahan.
2. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan
dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai
masukan dari unit untuk melakukan tindakan
perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit
bila target yang sudah ditetapkan tercapai
secara konsisten.

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Cara melaksanakan kegiatan
1 Indikator Mutu (indikator klinis, 1. Rapat komite mutu.
Manajemen, Sasaran keselamatan 2. Memilih indicator area klinis, area manajemen
pasien ) dan area sasaran keselamatan pasien.
3. Menetapkan indicator terpilih
4. Menyusun profil indicator
5. Menyusun SPO cara pengumpulan data indikator
6. Melakukan sosialisasi indicator ke pengumpul
data kepala ruangan dan seluruh staf.
7. Melakukan pencatatan, pelaporan indicator
8. Melakukan validasi dan analisa data
2 Pelaksanaan program Keselamatan 1. Menyusun panduan keselamatan pasien
Pasien (IKP, Manajemen Resiko 2. Melaksanakan enam sasaran keselamatan
Klinik, FMEA ) 3. Menyusun panduan pelaporan insiden
4. Menyusun SPO pelaporan insiden
5. Melaksanakan manajemen Resiko Klinik,

4

3. Pelaksanaan program Audit Klinis 1. Penetatapan topik
Pelayanan Medis
4 Pelaksanaan PPK dan Clinical
Pathway
5 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para 1. Pertemuan manajemen internal rumah sakit untuk
Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
6 Pendidikan dan pelatihan PMKP
7 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1. Penggumpulan data indikator mutu pencegahan
8 Monitoring program mutu unit
6. membuat Root Cause Analysis / Failure Mode
Effect Analysis
2. Melakukan rapat
3. Menyusun intrumen audit
4. Penentuan besarnya sampel
5. Proses pelaksanaan audit
6. Melakukan verifikasi, validasi, analisa dan
rencana tindak lanjut
7. Penyusunan laporan
Monitoring pelaksanaan PPK dan CP yang dilihat
dari rekam medis pasien
sosialisasi penilaian kinerja, pembahasan
indikator, sasaran dan instrument.
2. Pelaksanaan penilaian kinerja staf klinis
3. Menganalisa hasil penilaian
4. Melaporkan hasil penilaian
5. Sosialisasi hasil penilaian kepada staf klinis
1. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program
KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3
2. Pelatihan untuk karyawan lama program
peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien
3. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit
untuk mendukung terlaksananya program
peningkatan mutu rumah sakit
dan pengendalian infeksi (PPI)Membuat formulir
pengukuran indikator mutu pelayanan PPI
2. Analisa data indicator mutu
3. Pencatatan, pelaporan, validasi, dan analisa data
1. Rapat koodinasi sub komite dalam rangka :
a. Menyusun indikator mutu unit.
b. Melakukan PDSA sebelum menetapkan
pemilihan indicator unit
c. Menyusun profil indikator
d. Melakukan sosialisasi indikator dan profil
2. Pelatihan cara pengumpulan indicator dan
validasi
3. Membuat laporan ke direktur

VII. SASARAN
No Rincian Kegiatan Sasaran Target
1 Indikator Mutu ( indikator Seluruh unit pelayanan yang Terlaksananya pelaporan
klinis, Manajemen, Sasaran terkait indikator mutu ( indikator
5
 keselamatan pasien ) klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan pasien )
2 Pelaksanaan program Seluruh unit pelayanan yang Terlaksananya program
Keselamatan Pasien ( IKP, terkait Keselamatan Pasien ( IKP,
Manajemen Resiko Klinik, Manajemen Resiko Klinik,
FMEA ) FMEA
3 Pelaksanaan Audit Klinis Tenaga medis dan staf klinis Terlaksana pelaksanan audit
Pelayanan Medis medis minimal 2 kali dalam 1
tahun atau jika ada kasus-
kasus tertentu.
3 Pelaksanaan PPK dan Clinical Seluruh unit pelayanan yang Angka kepatuhan PPK dan
Pathway terkait CP = 100%

4 Penilaian kinerja (RS, Unit Tenaga medis dan staf klinis Terlaksananya penilaian
kerja, Para Pimpinan RS, kinerja staf klinis sesuai
Tenaga profesi, Staf) jadwal

5 Pendidikan dan pelatihan Seluruh unit pelayananyang Terlaksananya Diklat PMKP

PMKP terkait sesuai rencana

6 Monitoring sasaran mutu unit Seluruh unit pelayanan yang Terlaksananya monitoring
terkait program mutu unit

7 Monitoring pelaksanaan Seluruh unit pelayanan yang Terlaksananya program

Pencegahan dan Pengendalian terkait pencegahan dan
Infeksi di Rumah Sakit AR pengendalian infeksi
Bunda Prabumulih

6
VII. SCHEDULE ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN
TAHUN 2017
PENANGGUNG
NO KEGIATAN BULAN
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen,
1 X Arief Tri Wahyudi
Sasaran keselamatan pasien )
Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP,
2 X X X X X X X X X X X X Lies Pramana
Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
Pelaksanaan program Audit Klinis Pelayanan
3 X X Dr Dwi Prawitasari,
Medis
4 Pelaksanaan PPK dan Clinical Pathway X X X X X X X X X X X X Dr. Dwi Prawitasari
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan
5 X X Arief Tri Wahyudi
RS, Tenaga profesi, Staf)
6 Pendidikan dan pelatihan PMKP X Ariet Tri Wahyudi
7 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi X X X X X X X X X X X X Rini Sagita
8 Monitoring program mutu unit X Rini Sagita

7
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan. Data dikumpulkan
melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab pengumpul data diruangan kemudian
dikumpulkan ke sektretariat PMKP dan dilakukan analisa dan Rencanan Tindak Lanjut yang selanjutnya
dilaporkan ke direktur.
Monitoring evaluasi dilakukan berkala :
1) Harian petugas yang telah ditunjuk di unit (PIC) dalam bentuk sensus harian.
2) Bulanan (laporan kepala ruangan komite mutu dan keselamatan pasien)
3) Triwulan (laporan komite mutu ke direktur dan pemilik)
Sarana yang dipakai dalam melakukan monitoring evaluasi adalah:
1) Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun insidentil
2) Rapat bulanan Komite Mutu dan Staf
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat koordinasi setiap 3 (tiga)
bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, komite PMKP RS, dan sub komite - komite lainnya juga semua
pimpinan unit kerja.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN EVALUASI KEGIATAN

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan keselamatan pasien, analisis dan solusi serta tindak
lanjut yang dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari penangung jawab
ruangan kepada sub komite mutu untuk di analisa dan pembuatan rencana tindak lanjut oleh ketua komite
mutu dan dilanjutkan kepada direktur.
Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan apabila ditemukan insiden
keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis untuk dilaporkan ke sub komite mutu dan
dilanjutkan ke ketua komite
Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Komite mutu dan keselamatan pasien untuk selanjutnya dilakukan
pembuatan Rencana Tindak Lanjut.

X. PENUTUP
Demikian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit AR Bunda sebagai
pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di lingkup Rumah Sakit AR Bunda.

Prabumulih, Januari 2017

Ketua Komite PMKP

dr. Dwi Prawitasari, Sp.THT