1

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SENEN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
 KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SENEN

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SENEN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

NOMOR................TAHUN 2015

TENTANG

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SENEN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

Menimbang : a. Bahwa mutu pelayanan yang aman, berfokus kepada keselamatan pasien
serta kepuasan pelanggan (patient centeredness) di Puskesmas
Kecamatan Senen merupakan ranah utama pelayanan kesehatan.
b. Bahwa dalam rangka melaksanakan program mutu di Puskesmas
Kecamatan Senen maka perlu kebijakan pelaksanaannya.
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Pelayanan Hak dan Kewajiban Pasien dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Kecamatan Senen.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Puskemas Kecamatan Senen sebagaimana terlampir dalam surat keputusan
ini;

Kedua : Program mutu ini merupakan acuan seluruh staf dan karyawan dalam
melaksanakan tugas di lingkungan Puskesmas Kecamatan Senen;
Ketiga : Untuk pelaksanaan lebih lanjut Program Mutu di Puskesmas Kecamatan
Senen , akan di keluarkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional
pelaksanaannya ;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan dan perbaikan kembali sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam surat keputusan ini.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal..................2015
Kepala Puskesmas Kecamatan Senen

John Erdal
NIP : 196102081990011001
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Senen
Tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Nomor : .....................................

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS KECAMATAN SENEN

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat , seluruh unit pelayanan yang

ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan peduli terhadap keselamatan pasien , pengunjung , masyarakat dan karyawan
yang bekerja di Puskesmas Kecamatan Senen.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan , dilaksanakan , dimonitor , dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Kecamatan Senen mulai dari pimpinan , para
koordinator , penanggung jawab unit dan staf.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang menjadi acuan dalam penyusunan program – program mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja dan program untuk dilaksanakan pada tahun 2015.

II. LATAR BELAKANG

1. Sejalan dengan visi Puskesmas Kecamatan Senen yang ingin mewujudkan
pelayanan kesehatan yang terjangkau seluruh lapisan masyarakat guna
mendukung Kecamatan Senen Sehat 2017 serta misi Puskesmas untuk
meningkatkan mutu pelayanan sesuai standar yang ditetapkan , mengembangkan
sumber daya manusia yang profesional , meningkatkan efektifitas sistem
manajemen , mengembangkan kemandirian masyarakat di bidang kesehatan dan
meningkatkan kemitraan lintas sektoral, maka tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Puskesmas Kecamatan Senen perlu menyusun rencana kerja
tahun 2016 yang mengacu pada visi dan misi tersebut serta standar akreditasi
Puskesmas.
2. Puskesmas Kecamatan Senen merupakan salah satu fasilitas kesehatan tingkat
pertama di wilayah Kecamatan Senen yang difungsikan sebagai Gate Keeper dari
sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan yang dikelola oleh
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ) bidang kesehatan. Seiring dengan
tuntutan masyarakat dan tuntutan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama, maka puskesmas bertanggung jawab dalam menyediakan
pelayanan kesehatan bagi masyarakat .

3. Tersedianya pelayanan kesehatan yang profesional dan terjangkau serta siap

24 jam menjadi kebutuhan yang perlu diwujudkan. Maka sasaran
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah tersedianya Pelayanan
Rawat Jalan , Layanan 24 Jam , Rumah Bersalin , Layanan penunjang
Laboratorium, Farmasi dan Radiologi serta pelaksanaan Upaya Kesehatan
 Masyarakat yang mampu menjawab kebutuhan masyarakat akan
layanankesehatan.
4.

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. Pengorganisasian

Ka Puskesmas

MR

TIM MUTU TIM MUTU TIM MUTU

ADMINISTRASI UKP UKM
MANAJEMEN
TIM PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN
PASIEN

RAJAL RANAP PENUNJANG FARMASI

B. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan.
1. Tata Hubungan Kerja .
Tiap ketua tim melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien pada kelompok kerja yang menjadi tanggung jawabnya di Puskesmas
Kecamatan Senen dan bertanggungjawab terhadap kepada MR dalam
pelaksanaan kegiatan peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. Pimpinan
Puskesmas, MR dan para ketua tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap 3
( tiga ) bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Setiap unit pelayanan dan program melaporkan kegiatan kepada ketua tim
dalam bentuk laporan capaian indikator mutu bulanan. Ketua tim melakukan
rekapitulasi dan analisa capaian tiap 3 ( tiga ) bulan dan melaporkan kegiatan
Peningkatan Mutu kepada kepala Puskesmas dengan tembusan kepada MR.
IV. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Kecamatan Senen.
b. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat
3. Meningkatkan mutu administrasi manajemen
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
Upaya Kesehatan UKP , UKM , Administrasi Manajemen , Sasaran
Perorangan ( Klinis ) Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator
 Upaya Kesehatan Menyusun pedoman penilaian kinerja seluruh
Masyarakat ( UKM ) pelayanan di Puskesmas Kec Senen
Mencatat data melalui sensus harian / bulanan
dan Administrasi Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan tiap bulan
Manajemen Melakukan pelayanan di semua unit dan program
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan
B Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan
Pasien insiden keselamatan pasien
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD, dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen Risiko Melaksanakan identifikasi risiko area prioritas
pelayanan Farmasi dan Laboratorium
Melakukan analisis risiko pelayanan Farmasi dan
Laboratorium
Melakukan penilaian resiko
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut sesuai tingkat dan band
resiko
 D Diklat PMKP ekternal Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
dan internal
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
pelayanan Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
Laboratorium Pemantauan penggunaan APD
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
G Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
pelayanan obat Pemantauan pemakaian APD
H Peningkatan mutu Survey kebutuhan pelayanan kesehatan di
pelayanan UKM dan masyarakat
Menyelenggarakan survey kepuasan pelanggan
UKP Analisa kebutuhan program kesehatan.
Meningkatkan kemandirian masyarakat di bidang
kesehatan

I Perbaikan Mutu Menyelenggarakan audit internal

Kinerja pelayanan
Menyelenggaraakan Tinjauan Manajemen

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara melaksanakan kegiatan :
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan;
2. Kinerja upaya kesehatan masyarakat diukur pada 5 program essensial dan
upaya pengembangan;
3. Tercapainya sasaran keselamatan pasien;
4. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti;
5. Manajemen risiko diterapkan di area prioritas yaitu di unit pelayanan
Laboratorium dan Farmasi .
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
7. Tidak ada obat kadaluarsa di kamar obat

8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium .

9. Tidak terjadi kesalahan lokasi dan prosedur pembedahan.
10. Pengurangan resiko infeksi pada unit pelayanan.
11. Pengurangan resiko pasien jatuh di puskesmas.

VII.VII.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan laporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. PENCATATAN , PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan. Dilakukan
pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja.

Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit
terkait untuk ditindak lanjut.

Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas .
I. PENDAHULUAN

Tujuan dari Undang Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit adalah ; mempermudah
akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan; memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumberdaya manusia di rumah
sakit; meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit dan memberikan
kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumberdaya manusia rumah sakit, dan rumah
sakit.

Kemudian Rumah Sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminatif, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien serta sesuai standar
pelayanan rumah sakit; membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien

Dalam pelaksanaannya dibutuhkan program peningkatan mutu pelayanan agar pelayanan dapat
optimal. Untuk itu dibutuhkan system dan mekanisme yang efektif agar terciptanya koordinasi
dan integrasi antar bagian sehingga pelayanan yang bermutu dapat tercapai dengan
mengedepankan keselamatan pasien.

Rumah sakit merupakan organisasi pelayanan kesehatan yang kompleks.

Dalam pelaksanaannya dibutuhkan program peningkatan mutu pelayanan
agar pelayanan dapat optimal. Untuk itu dibutuhkan system dan
mekanisme yang efektif agar terciptanya koordinasi dan integrasi antar
bagian sehingga pelayanan yang bermutu dapat tercapai dengan
mengedepankan keselamatan pasien

II. LATAR BELAKANG

Sejalan dengan visi rumah sakit … (nama RS) menjadi rumah sakit terbaik di Indonesia pada
tahun 2015 dalam hal keselamatan pasien dan mutu pelayanan yang mampu menyenangkan
pelanggan serta misi rumah sakit yang antara lain adalah memberikan pelayanan paripurna sesuai
standar pelayanan terkini dengan dukungan IPTEK dan SDM yang profesional, maka Komite
Mutu rumah sakit … (nama RS) perlu menyusun rencana kerja tahun 2013 yang mengacu pada
visi dan misi tersebut serta standar akreditasi rumah sakit baik Nasional maupun Internasional.
Program kerja dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan yang lebih rinci, sehingga jelas apa yang harus
dikerjakan dan diketahui tingkat pencapaiannya.

III. TUJUAN

Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara efektif dan efisien.

Tujuan Khusus :
 1. Peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara paripurna dan berkesinambungan
2. Terancang dan terjadwalnya program mutu secara spesifik serta proses pengukuran untuk
penilaian secara periodic
3. Menerapkan dan melanjutkan perubahan guna perbaikan yang berkesinambungan

IV. SASARAN

Terjadwalnya kerangka program tahunan agar proses peningkatan mutu berjalan

berkesinambungan.

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok :
Memenuhi standar Akreditasi Nasional Versi 2012 dan Akreditasi Internasional (JCI)

Rincian Kegiatan :(tambahkan lagi sesuai dengan kebutuhan di RS)

Sesuai dengan standar akreditasi, program pokok Komite Mutu, yaitu:
1. Keterlibatan Direksi terhadap perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
2. Pengontrolan rancangan baru maupun modifikasi rancangan / system agar sesuai proses
peningkatan mutu.
3. Penetapan indikator mutu RS yang mencakup proses, hasil dan outcome.
4. Melakukan proses analisa data
5. Melakukan proses validasi data secara internal

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Merencanakan program mutu sesuai dengan standar akreditasi
2. Melakukan rapat koordinasi untuk pelaksanaan program
3. Evaluasi kegiatan secara periodik untuk perbaikan yang berkesinambungan

VII. JADWAL PROGRAM

No PROGRAM Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr

1 Melengkapi regulasi internal

Komite Mutu
 Revisi SK dan Kebijakan Mutu
 Pedoman Pelayanan Mutu
 Pedoman Pengorganisasian
Mutu
 Kebijakan Penetapan Sasaran
Mutu
 SPO Alur Penetapan Sasaran
Mutu
 SPO Sosialisasi Sasaran Mutu
 SPO Monitoring Sasaran Mutu.
 SPO Evaluasi Sasaran Mutu
 Kebijakan dan SPO design dan
redesign system
 Kebijakan Penetapan Clinical
Pathway
 SPO Pembuatan
ClinicalPathway
2 Rapat Kerja Komite Mutu dengan
Direksi dan Yayasan
3 Pelatihan dan Training internal staf Sesuai penawaran
Komite Mutu tentang Mutu
Pelayanan RS
4 Pengajuan Sasaran Mutu oleh Unit
terkait
5 Rapat Manajemen Review –
Evaluasi Program tahunan
6 Rapat Manajemen Review –
Evaluasi dan perkembangan
program per semester
7 Rapat Manajemen Review –
evaluasi pencapaian target sasaran
mutu
8 Rapat Manajemen Review – Sesuai perubahan
Redesign sasaran mutu
9 Monitoring pelaksanaan sasaran
mutu pada bagian yang terkait
10 Pengumpulan, pengelolaan
dokumentasi data dan pelaporan
11 Edukasi dan Persiapan Akreditasi Sesuai jadwal dan target akreditasi

12. Bimbingan akreditasi Sesuai jadwal bimbingan akreditasi

13 Pelatihan dan Training internal Sesuai penawaran

staf Komite Mutu tentang Mutu
Pelayanan RS
 Konsep Mutu
 RCA, KNC, KTD, KPRS
 Handling complain
 Statistik
 Risk Management
 Audit Internal
 ISO
 Service Excellence
 Handling complain
 Statistik
 Risk Management
14 Pelatihan dan Training Berkoordinasi dengan bagian diklat
terhadap pelaksana:
 Konsep mutu
 Service Excellence
15 Pelatihan dan training kepala Berkoordinasi dengan bagian diklat
bagian
 Konsep mutu
 RCA, KNC, KTD, KPRS
 Handling complain
 Statistik
 Risk Management
 Audit Internal
 ISO
16 Manajemen Puncak Pelatihan dan Sesuai penawaran, dan jadwal serta target akreditasi
training manajemen puncak
 Clinical pathway
 Balanced Score Card
 Akreditasi

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi dilakukan secara berkala dengan tujuan untuk perbaikan berkesinambungan. Evaluasi
dilakukan sebulan setelah tahun program kerja berakhir. Evaluasi dilakukan melalui penilaian
terhadap :

1. Apakah program dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal ?

2. Apakah ditemui kendala ?
3. Penyebab tidak terlaksananya rencana kegiatan

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar hadir di sampaikan kepada
Direktur Utama RS… (nama RS) dan Yayasan/ Korporat Rumah sakit … (nama RS)Pelaporan
dan umpan balik didistribusi kepada pihak terkait

… (lokasi), (tanggal)

(nama direktur)
Ketua Komite Mutu RS … (nama RS)