A.

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS: - kompensasi Pola Nafas tidak efektif

DO: ku/ lemah, bunyi nafas tambahan asidosis metabolik
adanya snoring dan gurgling, RR 30x/menit,
nafas tidak bau aseton, TD 130/80 mmHg,
Nadi 90 x/menit, suhu 35◦C, kesadaran
letargi GCS 222, pemeriksaan penunjang
GDA 700 mg/Dl

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

C. PERENCANAAN

NOC NIC

 Respiratori status : ventilation Airway Management

 Respiratori status : airway patency  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Vital sign status
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas nafas buatan
yang bersih , tidak ada sianosis dan dispneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Pasang mayo bila perlu
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Keluarkan secret dengan batuk atau suction
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
abnormal).
 Lakukan suction pada mayo
 Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan).  Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara kassa basah NaCL lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

 keseimbangan

 Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy

 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

 Pertahankan jalan nafas yang paten

 Atur peralatan oksigenasi

 Monitor aliran oksigen

 Pertahankan posisi pasien

 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign monitoring

 Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Pola nafas tidak  Membantu mengeluarkan secret dengan S : -
efektif berhubungan suction
dengan kompensasi  Mengauskultasi suara nafas, catat adanya O :
asidosis metabolik suara tambahan - ku/ lemah
 Memerikan pelembab udara kassa basah - bunyi nafas tambahan adanya
NaCL lembab snoring dan gurgling,
 Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan - RR 30x/menit,
keseimbangan - nafas tidak bau aseton,
 Memonitor respirasi dan status O2 Oxygen - TD 130/80 mmHg,
Therapy - Nadi 90 x/menit,
 Membersihkan mulut, hidung dan secret - suhu 35oC,
trakea - kesadaran letargi
 Mempertahankan jalan nafas yang paten - GCS 222,
 Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap - pemeriksaan penunjang GDA 700
oksigenasi mg/Dl
Vital sign monitoring
 Memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
E. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA EVALUASI
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan S : -
dengan kompensasi asidosis metabolik
O:
- ku/ lemah
- bunyi nafas tambahan adanya snoring dan gurgling,
- RR 30x/menit,
- nafas tidak bau aseton,
- TD 140/80 mmHg,
- Nadi 97 x/menit,
- suhu 36,1oC,
- kesadaran letargi
- GCS 342,

A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi