KOP PERUSAHAAN Palu,

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Palu
Lampiran : Di –
Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis Tempat
Pembuangan Air Limbah ke Badan Air
Permukaan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Teknis Pembuangan Air Limbah ke Badan Air
Permukaan usaha dan/atau kegiatan :
Nama Usaha dan/atau :
kegiatan
Jenis Usaha dan/atau :
Kegiatan
Alamat Usaha dan/atau :
Kegiatan
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
1. Kajian Teknis Pembuangan Air Limbah ke Badan Air Permukaan
2. Sistem Manajemen Lingkungan
Demikian permohonan kami dan atas perhatian bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Penanggung Jawab Usaha

dan/atau kegiatan
Jabatan

-1-